- •Глава 5 терапия психических нарушений: принцип интервенции
- •5.1. Психические расстройства как объект лечебного воздействия
- •5.2. Клиническое течение и лечение
- •5.3. Биологическая терапия психических расстройств
- •5.4. Психофармакологическая терапия
- •5.5. Психотерапевтическая интервенция в психиатрии
- •5.6. Терапия творческим самовыражением
- •5.7. Поведенческая психотерапия
- •5.8. Кризисная интервенция
- •5.9. Психосоциальная терапия
- •5.10. Групповая психосоциальная терапия психически больных
- •5.11. Психообразовательные модули для больных и их родственников
- •5.12. Социотерапия в психиатрических стационарах
- •5.13. Терапевтические сообщества как форма социотерапии
5.13. Терапевтические сообщества как форма социотерапии
Наиболее полное выражение социотерапия нашла в идее терапевтического сообщества, оформившись в прогрессивную, актинную стратегию укрепления психического здоровья пациентом, находящихся на стационарном лечении. Некоторые исследован ли отрицают принадлежность терапевтических сообществ к лечебным методам и говорят лишь о значении сообществ как базовой атмосферы для фармакологической и психологической терапии. В самом деле, данный концепт не относится к традиционным и устоявшимся методам психиатрической практики, однако широкие возможности терапевтического сообщества уже продемонстрированы в западной психиатрии за более чем 40-летнюю историю этого метода, предложенного впервые М.Джонсом. Первые шаги по его применению сделаны и в российской практике. При благоприятной политике здравоохранения этот опыт может быть значительно умножен. Как было показано, сам факт помещения в психиатрическую лечебницу не гарантирует того, что больничное окружение будет благоприятно воздействовать на пациента и на процесс лечения. Скорее наоборот, традиционная психиатрическая культура может оказывать антитерапевтическое влияние. По- этому терапевтические сообщества представляют собой попытку создать оптимальный для лечения климат.
В утрированном виде терапевтическая община в больничных условиях изображена в книге К. Кизи «Над кукушкиным гнездом».
«Теорию терапевтической общины я слышал столько раз, что могу рассказывать спереди назад и задом наперед — и что человек должен научиться жить в группе, прежде чем сможет функционировать в нормальном обществе, и что группа в состоянии помочь ему, показывая, где у него непорядок, и кто нормальный, а кто нет, общество само решает, а ты уж изволь соответствовать. И всякая там штука. Стоит только появиться новому больному, доктор сразу — на свою теорию, и поехали; только тут он, кажется, и бывает главным, сам ведет собрание. Рассказывает, что цель терапевтической общины — демократическое отделение, полностью управляемое пациентами, их голосами, и стремится оно выпустить нас обратно на улицу, во внешний мир, достойными гражданами. Всякое мелкое недовольство, всякую жалобу, все, что тебе хотелось бы изменить, надо высказывать перед группой и обсуждать, а не гноить в себе. И ты должен чувствовать себя свободно среди окружающих до такой степени, чтобы без утайки обсуждать эмоциональные проблемы с больными и медицинским персоналом. Беседуйте, говорит он, обсуждайте, признавайтесь. А если друг что-то сказал в обычном разговоре — запишите в вахтенный журнал, чтобы знали врачи и сестры. Это не "стук", как выражаются на жаргоне, это помощь товарищу. Извлеките старые грехи на свет божий, чтобы омыться в глазах людей. И участвуйте в групповом обсуждении. Помогите себе и друзьям проникнуть в тайны подсознательного. От друзей не должно быть секретов.
Кончает он обыкновенно тем, что их задача — сделать отделение похожим на те свободные демократические места, где вы жили: пусть внутренний мир станет масштабной моделью большого внешнего, куда в один прекрасный день вам предстоит вернуться».
Действительно, терапевтические сообщества являются теоретически обоснованными конструкциями и характеризуются особыми принципами, целями, организационными формами и процессами. В их основе лежат следующие принципы. Во-первых, в терапевтические сообщества включается весь персонал, лечащий и осуществляющий уход, взаимодействующий с пациентами: врачи, медсестры, психологи, социальные работники, трудотерапевты, физиотерапевты и другие специалисты. Во-вторых, в них входят также пациенты как активные участники терапевтического процесса. В-третьих, сообщества образуются на определенной физической базе с особыми институциональными и юридическими условиями, в которых живут пациенты, а именно в условиях с различной степенью закрытости, ответственности, понимания процесса лечения.
Сообщество — объединение людей, основанное на пространственной близости, частом взаимодействии с общими целями и интересами в совместной деятельности.
Говоря о сообществах, в целом следует признать менее формализованный характер подобных объединений, чем наблюдается в жестко организованных медицинских учреждениях. В сравнении с традиционной медицинской этикой, где отношения «врач-пациент» зависимы от статуса, власти и иерархии, терапевтикеские сообщества предполагают несколько иные отношения.
В качестве главных требований терапевтического процесса формулируются следующие задачи:
устранение необоснованного ограничения прав и свобод пациента (необходимые запреты должны быть понятны пациентам);
установление обмена информацией между врачами, медицинским и немедицинским персоналом и пациентами;
принятие ответственности за лечение не только врачами, но и немедицинскими работниками, а также пациентами;
создание терапевтической команды, представляющей пациентам модель общения и поведения, характеризующуюся взаимным уважением.
Этот комплекс задач способствует не просто эффективном излечению заболеваний, но и выздоровлению пациентов как индивидов, понимающих свои психические трудности и ограничения, участвующих в программе клинического лечения и в формировании плана психосоциальных воздействий, осознающих свои сохранные качества и старающихся соответствовать сложившемуся терапевтическому климату. Если пациенты имеют доступ к официальной документации относительно своего заболевания, могут обсуждать психические и психологические проблемы с врачами и больными в индивидуальных беседах или в группе, то повышается их включенность в лечебный процесс. Постепенно складывается осознание ответственности за свое поведение и психическое состояние, развиваются самоконтроль и социальные навыки.
Снятие чрезмерно жестких запретов приближает обстановку к внебольничной, дает возможность реализовать принципы нормализации, избежать госпитализма и негативных влияний изоляции. Так, в большинстве западных психиатрических больниц уже давно предпринимаются конкретные шаги к созданию комфорта и расширению интимного пространства для пациентов, начиная с эргономического дизайна — разрешения пользования личными вещами, оборудования индивидуального пространства и заканчивая использованием «живых» наименований в названии отделений — «графы» и «графини», «герцоги» и «герцогини», или «Форстер», «Арнольд», «Блейк», «Теннисон». Подобные приемы представляют собой реальное воплощение философии терапевтического сообщества.
Особые требования предъявляются и к персоналу терапевтического сообщества. От администрации больниц и местных органов здравоохранения в первую очередь зависят инициативы по его созданию, однако немалая роль принадлежит и тем, кто непосредственно поддерживает функционирование сообщества. Персонал должен следовать свойственным терапевтическому сообществу правам и обязанностям, поддерживать доброжелательную, доверительную атмосферу. Изменение четко регламентированного статуса специалистов может привести к размыванию сферы профессиональных обязанностей, субъективным переживаниям потери медицинской власти. Традиционная субординация отношений в психиатрических клиниках является не единственным препятствием на пути формирования благоприятствующей терапии социальной среды. Понятно, что терапевтическим сообществам соответствует иная, отличная от «классических» больниц, рассчитанных на 2 — 3 тысячи пациентов, финансовая, управленческая и лечебная культура.
Необходимыми организационными условиями терапевтических сообществ являются:
достаточные размеры больничного пространства, в том числе и свободного;
величина терапевтического сообщества (от 20 до 50 пациентов);
стабильность терапевтической команды и ее укомплектованность различными специалистами;
достаточно продолжительный период пребывания на лечении (от 6 недель);
- дифференциация терапевтических мероприятий (индивидуальные беседы, групповые собеседования, общие собрания отделения, ролевые игры, телесная терапия, арттерапия и другие виды психотерапии).
Скорее всего, в условиях, в которых находятся большинство российских психиатрических стационаров, практически невозможно реализовать терапевтическое сообщество, хотя бы вследствие чрезмерной перегруженности персонала. Врач-психиатр наблюдает 25 пациентов, а один социальный работник взаимодействует с целым отделением, т.е. с 50 больными. Однако переименовать отделение из гериатрического, шизофренического или отделения судебной экспертизы в более благозвучное представляется вполне возможным, так же как и проводить управленческую политику по привлечению в штат психиатрических социальных работников.
Терапевтические сообщества показаны при многих заболеваниях. Исключениями являются лишь стационарные отделения для больных с очевидными поражениями мозга при сильных нарушениях умственного развития, при потере основных психических функций, в острых психотических состояниях. Дж. Ричман предложил описание терапевтического сообщества в отделении для психопатических больных одной из британских больниц.
Проведя антропологические наблюдения, он выделил целый ряд отличий «Форстера» отделения, в котором находились больные с психопатическими расстройствами личности, от других отделений: «Многие больничные правила были существен но ослаблены, уровень безопасности соответствовал отделению средней степени надзора. Отдельные палаты обыскивались с минимальной частотой, изоляция использовалась лишь в самых крайних случаях, в комнаты пациентов представители мед персонала обычно входили, предварительно постучав. Пациенты накапливали большое количество личных вещей, которые и других отделениях аналогичного режима положено было бы хранить под надзором медперсонала... Часть медбратьев и мел сестер считали, что отделение подрывает больничную дисциплину. Другие интерпретировали идеалы "Форстера" как потакание пациентам и принуждение медперсонала к немедленному удовлетворению любых их прихотей... Некоторые резюмировали свои впечатления, говоря, что "Форстер" — это "дискотека" всей больницы, тогда как другие отделения — "тоскливые" или даже "кладбища"... Ведущей ориентацией пациентов было поддержание "передового" статуса отделения. Так, "Форстер" стал первым отделением, где одна из комнат бы 11 переоборудована в вольер для волнистых попугайчиков».
Наряду с позитивными результатами в терапевтической среде были обнаружены некоторые негативные проявления, которые ставили под сомнение оправданность такой формы лечения для пациентов с психопатиями. Одним из выводов стало утверждение о том, что пациенты склонны манипулировать особым положением отделения. Так, они изобретали определенные стратегии привлечения медицинского и общественного внимания для повышения своего статуса в отделении, больнице и обществе.
Забравшись на крышу или возмутившись составом фруктового салата, якобы нарушающим правила содержания пациентов, можно было добиться определенных моральных и официальных дивидендов. Подобные приемы использовались для получения нужного диагноза при выписке или определенной уголовной статьи, они составляли «подпольный» дискурс пациентов.
Пример, предложенный Дж. Ричманом, показывает, что организация терапевтического сообщества в качестве нетрадиционной формы взаимодействий внутри психиатрических стационаров должна быть серьезно продумана во избежание антитерапевтических последствий.
Воплощенное в удачном варианте, сообщество обладает неоспоримыми преимуществами, предлагая пациентам участие в лечебном процессе и ответственность за его результат. Таким образом, расширяется эмоциональный опыт безопасных и эффективных личных контактов, формируется чувство принадлежности к Группе и защищенности.
Скорее всего, перспективы терапевтических сообществ будут все более благоприятными в связи с постепенным развитием небольших и малочисленных больниц с достаточным количеством врачей, медицинских сестер, психологов и социальных работников, что позволит с большим успехом реализовать принципы социотепиии.
Вышеприведенный анализ укрепляет положение социотерапии как самостоятельного лечебного метода в закрытых психиатрических институциях. Тем не менее идеология социотерапевтнческой интервенции во многом пересекается с реабилитационными технологиями, которые также делают акцент на роль среды, на нормализацию психически больных, их интеграцию в общество, развитие их независимости и ответственного поведения.