Тема: Общая симптоматология нервных болезней.
Вопросы:
Понятие о симптоме и синдроме
Общемозговые и очаговые симптомы поражения нервной системы
Виды чувствительных расстройств
Двигательные нарушения
Экстрапирамидные расстройства
1.Знание симптомов и синдромов, возникающих при поражении нервной системы, позволяет определить клинически, какие анатомо-функциональные структуры головного и спинного мозга или периферического отдела нервной системы нарушены (топическая диагностика).
Симптом является свидетельством изменений конкретной функции или структуры (снижение слуха, болевой и температурной чувствительности)
Синдром - это уникальное специфическое сочетание симптомов, указывающих на поражение определенного органа, функционально-анатомической системы или отражающие картину того или иного заболевания.
Условно можно выделить несколько вариантов неврологических расстройств.
Симптомы выпадения являющиеся следствием органического поражения нервной системы, характеризуются, как правило, постоянством расстройства функции, которое подтверждается и данными объективного исследования; эти симптомы возникают при разрушении того или иного нервного центра или проводящих путей, связывающих этот центр с периферией.
Симптомы раздражения возникают при возбуждении нервных центров, раздражении проводящих путей различными патологическими процессами (опухоли мозга, энцефалиты, менингиты, общие инфекции, интоксикации и др.) и непостоянны.
В развитии этих симптомов важная роль принадлежит нарушениям гемо- ликвородинамики, расстройствам обмена веществ в ткани мозга.
Анализ неврологических симптомов позволяет выявить очаговое или диффузное поражение нервной системы. Топический диагноз очагового нарушения строится на основе объективных, постоянно сочетающихся патологических признаков, которые могут быть объяснены нарушением анатомо-функциональных взаимоотношений в определенной области нервной системы.
Очаговые поражения мозга типичны для опухолевых и псевдоопухолевых процессов, нарушений
кровообращения в определенных сосудистых бассейнах и других процессов. Выраженность очаговых симптомов зависит от быстроты развития, распространенности и характера патологического процесса, а также от возраста больного. Развитие очаговых симптомов связано не только с непосредственным повреждением той или иной области мозга, но и со смещением мозговых структур, с ликвородинамическими расстройствами (симптомы на расстоянии) и др.
Диффузное поражение нервной системы, как правило, характеризуется симптомами, обусловленными поражением не одной какой-либо или нескольких определенных областей мозга, а распространенным поражением нервной системы,
Общемозговые симптомы
Причины возникновения общемозговых нарушений:
-Повышение внутричерепного давления
-Увеличение объема мозга
-Нарушение ликвородинамики
-Раздражение сосудов и оболочек мозга
К общемозговым симптомам относят:
1. Нарушение сознания
2. Головную боль
3. Головокружение
4. Тошноту и рвоту
5. Судорожные приступы
Нарушение сознания
Оглушенность
Утрата связности мыслей и действий. В основе лежит нарушение внимания. Может наблюдаться как при поражениях коры, так и при поражениях стволовых структур ретикулярной формации. Наблюдается при токсических, метаболических поражениях головного мозга, а также при очаговых поражениях коры (особенно правой теменной доли).
Больной находится в состоянии бодрствования, но не может выполнить задание, требующее устойчивого внимания, может сопровождаться грубым расстройством письма
Б) Делирий:
Повышенная активность симпатической нервной системы. Галлюцинации и бред.
В) Патологическая сонливость
Постоянное пребывание в состоянии дремоты, сна, из которого больного легко вывести. Без нарушения выполнения инструкций и ответов на вопросы.
Г) Сопор
Больного невозможно полностью разбудить даже с помощью болевых раздражителей.
Сохранены целенаправленные защитные движения. Речевой контакт крайне затруднен
или невозможен.
Д) Кома
Поверхностная кома - простейшие, беспорядочные движения в ответ на болевой
раздражитель. Разбудить больного не удается.
Глубокая кома - отсутствует реакция на болевой раздражитель.
Головные боли
Причины головных болей:
-Циркуляторные (при нарушениях крово- и ликвородинамики)
-Механические ( при возникновении объемного процесса в полости черепа)
-Токсические (при общеинфекционных заболеваниях)
-Рефлекторные (при патологии органов чувств)
-Психогенные (при неврозах, в том числе и головные боли мышечного напряжения)
Головные боли подразделяются на тупые и острые, сжимающие и распирающие, пульсирующие, давящие. Выделяют постоянные и приступообразные головные боли
Головокружение
Могут развиваться не только при неврологической патологии, но и при соматических нарушениях. Головокружение, как общемозговой симптом, отличает отсутствие четкого направления вращения предметов, тогда как при поражении вестибулярного аппарата головокружение имеет четкое направление.
Рвота
Обычно имеет четкую связь с головной болью или головокружением. Хотя считается, что рвота при внутричерепных процессах не приносит облегчения, однако в достаточном количестве случаев это утверждение весьма спорно, и больные иногда ощущают облегчение своего самочувствия после приступа рвоты.
Судорожные приступы
Обычно являются следствием повышения внутричерепного давления или отека мозга.
Чаще бывают генерализованными, локальные судороги (особенно у детей) часто носят "мерцающий" характер с последующими судорогами различных частей тела.
НАРУШЕНИЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ
В клинике принято различать виды и типы чувствительных расстройств.
Существуют следующие виды нарушения чувствительности, которые выделяют в зависимости
от качественного или количественного изменения ощущений.
Количественные нарушения:
1. Анестезия — полная утрата какого-либо вида чувствительности — объясняется тем, что вследствие каких-то препятствий импульсы не достигают по своим проводникам соответствующих корковых зон. В зависимости от поражения анализатора различают
болевую анестезию (аналгезию),
температурную (терманестезию),
локализационную (топанестезию),
суставно-мышечную (батианестезию) и др.
2. Гипестезия — частичная утрата чувствительности, когда в связи с повышением порога возбудимости достаточно сильные раздражители вызывают лишь слабое ощущение.
3.Гиперестезия — повышение чувствительности в результате снижения порога возбудимости в коре большого мозга вследствие суммирования раздражении, вызванных патологическим процессом, и раздражении, наносимых во время исследования.
Качественные нарушения
1. Дизестезия—извращенное восприятие раздражении, например, касание к поверхности кожи вызывает болевые ощущения, тепловые раздражения — чувство жара или холода.
2. Полиэстезия — заключается в восприятии одного раздражения как нескольких.
3. Синестезия — восприятие и ощущение раздражения не только на месте его нанесения, но и в какой-либо другой области.
4. Гиперпатия — ощущение расплывчатых, плохо локализованных, неприятных раздражении, которое возникает через некоторое время после нанесения раздражения и длится после его прекращения. Гиперпатия наблюдается при изменениях в проводящих путях на любом уровне от концевых нервных аппаратов до коры большого мозга. В результате поражения филогенетически молодых, более ранимых систем, обладающих низким порогом восприятия, воспринимаются только сильные раздражители.
5. Парестезии — ощущения онемения, одеревенелости, жжения, жара, холода, покалывания, электрических разрядов и др.— вызываются патологическими процессами, локализующимися на любом уровне анализатора, и часто бывают ранними признаками заболевания нервной системы.
6. Боль, сигнализирующая о неблагополучии в организме, возникает при раздражении патологическим процессом чувствительных анализаторов на любом уровне, включая рецепторные аппараты, проводники и центры. Поражение не всех отделов анализатора вызывают болезненные явления в одинаковой степени. Особенно интенсивна боль при поражении спинномозговых и черепных нервов (их корешков и узлов), а также таламуса. Боль является одним из видов защитной биологической реакции, выработавшейся в ходе эволюции животного мира.
Принято различать местную, проекционную, иррадиирующую и рефлекторную боль.
Местной болью считают боль, совпадающую с местом поражения нервного ствола или
корешка. Больной испытывает боль при пальпации по ходу нервного ствола.
Проекционная боль отмечается далеко от локализации патологического процесса, обычно она распространяется в зону иннервации, например стреляющая боль в ногах при спинной сухотке, фантомная боль.
Иррадиирующая боль возникает, когда раздражение с одной ветви нерва передается на другую, в результате чего в зоне иннервации последней ощущается боль.
Рефлекторная боль связана с передачей раздражения с одного нерва на другой, например зоны
Захарьина—Г еда, что объясняется висцеро-сенсорными рефлексами.
Типы нарушения чувствительности выделяются в зависимости от расположения на теле больного зон с измененной чувствительностью. Различают периферический, сегментарный и проводниковый типы нарушения чувствительности.
1.Периферический тип нарушения чувствительности бывает моно-и полиневритическим.
Мононевритический — при повреждении одного нервного ствола—заключается в нарушении всех видов чувствительности в зоне иннервации данного нерва;
Полиневритический —при множественном поражении нервных стволов—заключается в нарушении чувствительности в виде "перчаток" или "носков".
2.Сегментарный тип нарушения чувствительности может быть корешковым и заднероговым.
Корешковый тип отмечается при поражении задних корешков, когда в зонах их иннервации выпадают все виды чувствительности. На поверхности кожи такие зоны соответствуют дерматом - ам, и зоны расстройств чувствительности носят сегментарный характер: циркулярные полосы на туловище и продольные— на руках и ногах .Такой тип наблюдается при поражении нескольких корешков. Поражение одного корешка, как правило, не дает расстройств в связи с наличием зон перекрытия, находящихся выше и ниже пораженных корешков.
Заднероговой, или расщепленный, диссоциированный тип связан с поражением задних рогов серого вещества спинного мозга. Диссоциация наступает в результате поражения вторых нейронов болевой и температурной чувствительности при сохранении функций проводников глубоких видов чувствительности, так как они не заходят в задний рог. Диссоциация может проявляться в виде полной или частичной утраты болевой и температурной чувствительности при сохранении других видов (тактильная, вибрационная, мышечно-суставная).
3.Проводниковый тип нарушения чувствительности возникает в результате поражения чувствительных проводников в пределах спинного или головного мозга. Для этого типа нарушения чувствительности характерно во-первых, расстройство болевой и температурной чувствительности на стороне, противоположной расположению патологического очага; во-вторых, при локализации очага в пределах спинного мозга происходит снижение верхнего уровня расстройств этих видов чувствительности 1—2 сегмента, что объясняется, как уже отмечалось, перекрестом вторых нейронов латерального спинно-таламического пути не строго в горизонтальной плоскости, а под углом (косо вверх).
ДВИГАТЕЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ
В моторном блоке выделяют 2 части:
надсегментарную,к которой относятся двигательные корковые центры, ядра экстрапирамидной системы и проводящие пути к передним рогам спинного мозга;
к сегментарному отделу мотоблока относятся: передние рога спинного мозга и отходящие от них двигательные аксоны.
Симптомы и синдромы поражения надсегментарного отдела:
А).Сипмтомы поражения пирамидной системы:
развивается центральный или спастический паралич(парез):нарушается качество и объем произвольных движений повышается тонус мышц, повышаются сухожильные рефлексы и появляются патологические.
Парез - это ограничение произвольных движений
Паралич - полное их отсутствие
Парезы и параличи могут проявляться в одной (монопарез), в двух (парапарез) или во всех (тетрапарез) конечностях, правосторонний гемипарез обусловлен поражением левой предцентральной извилины или церебрального отдела пирамидного отдела.
Б) Симптомы поражения экстрапирамидной системы:
Поражение сопровождается нарушением мышечного тонуса и двигательной активности.
Гипертонически-гипокинетический синдром (акинетикоригидный, симптом паркинсонизма) – развивается на фоне нехватки дофамина (поражение бледного шара, черного вещества)
Этиология: наследственность, эпидемический энцефалит, атеросклероз, инфекция, интоксикация.
Симптомы:
-снижение двигательной активности, повышение мышечного тонуса
-брадикинезия – замедленность движений
-олигокинезия - бедность движений
-гипо- амимия – бедность мимики
-микрография – письмо мелкими буквами
-речь тихая, монотонная
-мышечный тонус повышен по пластическому типу (равномерно повышен в любую фазу движения)
-тремор (кисти рук – ”счет монет”, реже стопы, голова, нижняя челюсть) Тремор в покое, мелкий.
-поза просителя – больные малоподвижны, скованы, спина согнута, голова наклонена
к груди, руки и ноги согнуты в суставах (локтевой, лучезапястный, коленный)
2. Гипотонически-гиперкинетический синдром – при избытке дофамина (поражение хвостатого ядра и скорлупы)
Этиология: энцефалиты, нарушение мозгового кровообращения, опухоли, наследственные заболевания.
Симптомы:
-гиперкинезы (патологическая повышенная двигательная активность) и снижение мышечного тонуса. Симптомы усиливаются при движении и обычно исчезают во сне
-атетоз – медленные, вычурные, червеобразные движения, преимущественно в дистальных отделах конечностей, реже лице.
-хореический гиперкинез – быстрые, беспорядочные движения в конечностях, туловище, лице.
-торсионная дистония – медленные, тонические, преимущественно вращательные движения туловища, в шейном и поясничном отделах.
-тик – кратковременные, однообразные подергивания отдельных мышечных групп (чаще лицо)
-гемибаллизм – крупные, размашистые движения в конечностях, главным образом в руках, напоминают бросок мяча.
-тремор – дрожание вытянутых рук, туловища, головы, реже нижней челюсти, языка
-миоклония – быстрые, молниеносные сокращения отдельных мышечных групп или отдельных мышц.
-лицевой гемиспазм – периодические сокращения мышц половины лица.
-лицевой параспазм - периодические сокращения мышц лица
-писчий спазм – судорожные сокращения пальцев кисти во время письма.
-блефароспазм – спазм круговой мышцы глаза
-спастическая кривошея – судорожные сокращения мышц шеи, голова поворачивается в сторону и наклоняется к плечу.
Симптомы поражения мозжечка:
-Мозжечковая атаксия - проявляется расстройством координации движений, походки.
-Нистагм - ритмическое подергивание глазных яблок, более выраженное при взгляде в сторону.
-Скандированная речь- замедленность, монотонность и взрывчатость речи.
-Интенционное дрожание - тремор, проявляющийся при выполнении координаторных проб. -Мимопопадание - промах при выполнении координаторных проб.
- «Пьяная» походка - шаткая походка с широко поставленными ногами.
-Адиадохокинез- нет согласованности движения обеих рук при их вращении в вытянутом вперед положении. На стороне поражения движения более замедленны.
-Статическая атаксия - неустойчивость в позе с вытянутыми вперед руками (поза Ромберга) - падение на сторону поражения.
-Гипотония мышц – вялость, дряблость, избыточная подвижность в суставах
-Мегалография – изменение почерка, крупные буквы.
Симптомы поражения сегментарного отдела моторного блока:
Развивается вялый периферический парлич, так как происходит разрыв рефлекторной дуги, т.е. денервация мышщ.
Проявления паралича:
- Акинезия (гипокинезия)- отсутствие или ограничение произвольных движений;
- Атония (гипотония) - снижение мышечного тонуса;
- Атрофия (гипотрофия) - похудение мышц в пораженной зоне;
- Арефлексия (гипорефлексия)- отсутствие или снижение рефлексов.
Симптомы поражения черепно-мозговых нервов
Поражение глазодвигательного нерва(3 пара) и его стволовых ядер: опущение
века (птоз), расширение зрачка (мидриаз), расходящиеся косоглазие, двоение в глазах(диплопия).
Поражение блокового нерва(4 пара): двоение при взгляде кнаружи вниз (в сторону поражения).
Поражение отводящего нерва(6 пара): сходящееся косоглазие, двоение в глазах.
Поражение лицевого нерва (7 пара): невозможно наморщить лоб, закрыть глаз (веко не опускается), отвислая щека, опущенный угол рта, невозможности свистеть.
Поражение двигательных ядер и волокон языкоглоточного и блуждающего(9-10 пара): нарушение глотания, гнусавым голосом (дисфония), отсутствием глоточного и небного рефлексов. Данный симтомокомплекс носит название бульбарный синдром.
Поражение подъязычного нерва (12 пара): атрофия соответствующей половины языка и его отклонение в I сторону поражения.
Добавочный нерв (11пара): страдает редко. При двухстороннем поражении формируется «свисающая» голова_ не может поднять плечи.