3.1. Правовое обеспечение доступности медицинской помощи
В числе главных принципов охраны здоровья населения в Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан 1993 г. названы соблюдение прав человека и гражданина; обеспечение связанных с ними государственных гарантий; доступность медико-социальной помощи, а также ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, предприятий, учреждений и организаций независимо от форм собственности, должностных лиц за обеспечение прав граждан в области охраны здоровья (ст. 2). Таким образом, доступность медицинской помощи законодательно признана одним из основных принципов охраны здоровья населения Российской Федерации.
Право граждан на получение медицинской помощи занимает важное место в системе прав человека и гражданина. В соответствии с Конституцией РФ (ст. 19, 20, 38, 39, 41 и др.) государство обязуется гарантировать гражданам реализацию этого права независимо от расы, пола, национальности, языка, социального происхождения, места жительства и т. д.
Однако достаточно часто доступность медицинской помощи сводится либо к "благопожеланию", совокупности не отчетливо определяемых законом обязательств субъектов законодательной и исполнительной власти, а иногда - к упрощенному пониманию "доступности" как "бесплатности" медицинской помощи, что не одно и то же. К примеру, бесплатность не подразумевает обязательного оказания медицинской помощи в момент обращения за ней, в то время как доступность вполне можно интерпретировать и так.
Понятие доступности
Говоря о доступности, мы имеем в виду качественную медицинскую помощь, соответствующую как уровню и объемам, определяемым профессиональными стандартами (медицинскими, медико-экономическими), так и законодательно закрепленным этико-правовым нормам организации и оказания медицинской помощи.
Доступность медицинской помощи имеет объективные параметры и характеристики:
материально-техническая оснащенность;
информационная доступность;
финансовая доступность;
временная доступность;
законодательное обеспечение;
этические аспекты;
организационные технологии реализации доступности.
Особое внимание должно быть уделено субъективным характеристикам доступности медицинской помощи, "человеческому фактору" и в первую очередь анализу удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью, обращений пациентов в досудебные и судебные инстанции с жалобами на недоступность квалифицированной медицинской помощи.
Основными гарантиями доступности медицинской помощи для граждан РФ являются законодательно закрепленные положения о бесплатном оказании медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения (ст. 41 Конституции РФ), о гарантированном объеме бесплатной медицинской помощи гражданам в соответствии с программами обязательного медицинского страхования, включающем первичную медико-санитарную, скорую медицинскую и специализированную медицинскую помощь, медико-социальную помощь гражданам, страдающим социально-значимыми заболеваниями (психическими, онкологическими, венерическими, туберкулезом, СПИДом), а также медико-социальную помощь гражданам, страдающим заболеваниями, представляющими опасность для окружающих (ст. 38-42 Основ и др.).
Доступность медицинской помощи также подразумевает возможность получения гражданами дополнительных медицинских услуг по программам добровольного страхования (эта возможность законодательно закреплена и как одно из общих прав пациента, п. 10 ст. 30 Основ), а также за счет средств предприятий, учреждений и организаций, своих личных средств (чему, заметим, благоприятствуют разумные расценки платных медицинских услуг) и иных источников, не запрещенных законами РФ, к примеру, средств благотворительных фондов (ст. 41 Конституции РФ). Таково в общих чертах обеспечение финансовой составляющей доступности медицинской помощи.
Тем не менее свободному выбору пациента нередко препятствует "участковый принцип" оказания медпомощи. Это является прямым нарушением ст. 17 Основ, там же предусмотрена гражданская, административная и уголовная ответственность за дискриминацию относительно оказания медицинской помощи, обусловленную наличием у граждан каких-либо заболеваний (ч. 3).
Данное правовое положение получило развитие в целом ряде других законодательных актов. К примеру, в ст. 14 Федерального закона от 30.03.1995 № 38-ФЗ "О предупреждении распространения в РФ заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)" указано, что ВИЧ-инфицированным оказываются на общих основаниях по клиническим показаниям все виды медицинской помощи, при этом они могут пользоваться всеми правами, предусмотренными законодательством РФ об охране здоровья граждан. В данном законе нет ограничений прав ВИЧ-инфицированных на медицинскую помощь, в т. ч. на лечение бесплодия, беременность и роды.
Гарантией доступности медицинской помощи в особо сложных, терапевтически и гуманистически, ситуациях является запрет на эвтаназию. В соответствии со ст. 45 Основ запрещено удовлетворять просьбы больного об ускорении его смерти. Лицо, побуждающее пациента к эвтаназии или осуществляющее ее, несет гражданскую (ст. 1064-1083, 1099-1101 ГК РФ) и уголовную ответственность (ст. 105 УК РФ).
Статья 323 Трудового кодекса РФ также представляет гарантии медицинского обслуживания.
Таким образом, право на охрану здоровья и доступность медицинской помощи гарантируется в Российской Федерации совокупностью норм различных отраслей права - конституционного, гражданского законодательства об охране здоровья граждан и др.
Принцип доступности во взаимоотношениях "врач - пациент"
Во взаимоотношениях врача и пациента определяющими становятся два основных права пациента - право на выбор врача и лечебно-профилактического учреждения и право на проведение по его просьбе консилиумов и консультаций других специалистов (п. 2 и 4 ст. 30 Основ).
Право на выбор врача и лечебно-профилактического учреждения является одним из базисных прав пациента. Это не означает исключительно центрированность на пациенте идеологии современной медицины. Вернее было бы говорить о рациональном терапевтическом сотрудничестве врача и пациента, когда пациент, приобретая новые права, получает и дополнительную ответственность за принимаемые вместе с врачом решения и за собственные предпочтения и окончательный выбор.
ЦИТАТА
Трудовой кодекс РФ
Статья 323. Гарантии медицинского обслуживания
Для лиц, работающих в организациях, финансируемых из федерального бюджета, расположенных в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, коллективным договором может предусматриваться оплата за счет средств организации стоимости проезда в пределах территории Российской Федерации для медицинских консультаций или лечения при наличии соответствующего медицинского заключения, выданного в порядке, установленном федеральными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, если соответствующие консультации или лечение не могут быть предоставлены по месту проживания. Гарантии медицинского обслуживания для лиц, работающих в организациях, финансируемых из бюджетов субъектов Российской Федерации и бюджетов муниципальных образований, устанавливаются органами государственной власти субъектов Российской Федерации и органами местного самоуправления.
Гарантии медицинского обслуживания для работников других организаций устанавливаются коллективными договорами.
В российском законодательстве в качестве исключительных закреплены три ситуации, когда медицинская помощь оказывается без согласия на нее пациента либо законного представителя пациента на основании и в порядке, установленных законодательством РФ. Такая помощь допускается в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, а также в отношении граждан, совершивших общественно опасные деяния (ст. 34 Основ). Во всех остальных случаях медицинская помощь оказывается пациенту на основании предварительно полученного от него информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство. В зависимости от сложности и инвазивности оказываемой пациенту медицинской помощи данное согласие может быть выражено в устной либо письменной форме (запись в медицинской карте либо заполнение типовой формы согласия). Тем самым пациент и лечащий врач подтверждают сам факт обращения за медицинскими услугами и проявление свободной воли, независимого выбора пациентом либо его законным представителем данного вида медицинского вмешательства.
Право пациента на выбор врача и ЛПУ
Право на выбор врача и лечебно-профилактического учреждения - это законодательно закрепленное право пациента, опираясь только на свои предпочтения, выбирать врача, в том числе лечащего, семейного и врача общей практики с учетом его согласия, а также право пациента на выбор лечебно-профилактического учреждения среди тех медицинских организаций (частнопрактикующих врачей), с которыми заключены соглашения страховой медицинской организацией, выдавшей пациенту полис обязательного или добровольного медицинского страхования.
Данное право пациента реализуется в соответствии с определенными нормами Основ - п. 2 ст. 30 "Права пациента" и ст. 58 "Лечащий врач", в которой, в частности, говорится о том, что лечащий врач назначается по выбору пациента или руководителя ЛПУ (подразделения ЛПУ), в случае же требования пациента о замене лечащего врача последний содействует выбору другого врача. В Кодексе врачебной этики 1997 г. эта норма сформулирована следующим образом: "Врач должен уважать право пациента на выбор врача и участие в принятии решений о проведении лечебно-профилактических мер".
ЦИТАТА
Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22.07.1993 № 5487-1 Статья 58. Лечащий врач
Лечащий врач - это врач, оказывающий медицинскую помощь пациенту в период его наблюдения и лечения в амбулаторно-поликлиническом или больничном учреждении. Лечащим врачом не может быть врач, обучающийся в высшем медицинском учебном заведении или образовательном учреждении послевузовского профессионального образования.
Лечащий врач назначается по выбору пациента или руководителя лечебно-профилактического учреждения (его подразделения). В случае требования пациента о замене лечащего врача последний должен содействовать выбору другого врача.
Лечащий врач организует своевременное и квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья, по требованию больного или его законного представителя приглашает консультантов и организует консилиум. Рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением экстренных случаев, угрожающих жизни больного.
Лечащий врач единолично выдает листок нетрудоспособности сроком до 30 дней. Лечащий врач может отказаться по согласованию с соответствующим должностным лицом от наблюдения и лечения пациента, если это не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих, в случаях несоблюдения пациентом предписаний или правил внутреннего распорядка лечебно-профилактического учреждения.
Лечащий врач несет ответственность за недобросовестное выполнение своих профессиональных обязанностей в соответствии с законодательством Российской Федерации, республик в составе Российской Федерации.
Реализация данного права пациента с точки зрения доступности медицинской помощи для населения предполагает решение в учреждении целого ряда административно-организационных вопросов: штатная загруженность и возможность взаимозаменяемости специалистов, наличие должного лекарственного обеспечения, медицинской техники и оборудования. Что, в свою очередь, означает возможность без труда записаться на прием, сокращение очередей в поликлинике, отсутствие проблем с плановой госпитализацией. А это весьма значимые для пациента временные характеристики доступности медицинской помощи. В каждом регионе РФ в целом должны быть решены вопросы обеспеченности населения медицинскими учреждениями и кадрами, вопросы, требующие межотраслевых усилий (транспорт, дороги и т. д.), а также вопросы формирования единой доступной информационной базы об учреждениях здравоохранения региона.
Первой "инстанцией", где пациент получает информацию, которая позволяет выбрать врача или клинику, должна стать, при посредничестве учреждения здравоохранения, страховая медицинская организация. Оптимально предоставлять такую информацию пациенту при выдаче страхового полиса (к примеру, одновременно с полисом вручить "Памятку пациента" с телефонами справочно-информационной службы страховой компании и перечнем медицинских учреждений, куда может обращаться пациент, и т. д.).
Доступности медицинской помощи для пациентов способствует применение эффективных информационных технологий, включение в региональные информационные справочники данных об ЛПУ и медицинских специалистах, реклама в СМИ. С этой целью используется наружная и внутренняя реклама, содержащая информацию о профиле, технических и кадровых возможностях медицинского учреждения. Эта же информация может быть представлена на информационном стенде учреждения, в информационных листках или брошюрах, получаемых пациентами, на выносных щитах и т. д.
Право пациента на инициирование консилиумов и консультаций
Причины обращения пациента за консультативной и диагностической медицинской помощью могут быть объективного и субъективного характера.
КСТАТИ
При причинении гражданину увечья или ином повреждении его здоровья возмещению подлежит утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в т. ч. расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение.
К первым относится недостаточность материально-технического оснащения ЛПУ. Специализированные учреждения, в частности консультативно-диагностические центры, располагают широким штатом специалистов, современным диагностическим оборудованием и т. д.
К субъективным, человеческим, факторам следует отнести уровень профессиональной подготовки специалистов одного профиля. В дополнение к этому назовем такое свойство человеческого внимания, как привыкание к объекту, когда со временем человек перестает различать как внешние изменения, так и вербализуемую информацию, что при сборе анамнеза чрезвычайно существенно. Здесь как раз необходим так называемый "свежий взгляд" другого профессионала.
Доступность квалифицированной медицинской помощи в данном контексте предполагает и ее соответствие стандартам оказания медицинской помощи больным с конкретными заболеваниями, предусматривающим консультации специалистов, а также программам государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи.
Отраслевым министерством разработан целый ряд руководств, а также клинических рекомендаций, в т. ч. основанных на принципах доказательной медицины, для врачей общей практики, для врачей, оказывающих дополнительную бесплатную медицинскую помощь отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи, и др.
Безусловно, лечащий врач не имеет права отказать пациенту в консультации специалиста потому лишь, что имеет на этот счет иное мнение. Врач должен аргументировано обосновать свою точку зрения. Однако окончательное решение (как, впрочем, и "разделенная" с врачом ответственность за него) остается за пациентом. В урегулировании ряда вопросов может участвовать страховая медицинская организация, заключившая договор с пациентом или страхователем.
Однако подлинное "второе мнение" (а следует сказать, что практика дополнительного медицинского заключения (second opinion) широко распространена за рубежом) возможно там, где есть культура независимой экспертизы и приоритетны объективность оценки и позитивный терапевтический результат. Поэтому столь важна для медицинских работников доброжелательность и коллегиальность.
При этом медицинская общественность должна отчетливо понимать, что внешнее консультирование не ставит под сомнение профессионализм лечащего врача, а направлено на достижение оптимального терапевтического результата.
В п. 8 ч. 2 Кодекса врачебной этики говорится о том, что "по желанию пациента врач не должен препятствовать реализации его права на консультацию другим врачом". Одновременно с этим в пп. 3 и 5 ч. 3 Кодекса указывается следующее: "Врач не в праве публично ставить под сомнение профессиональную квалификацию другого врача, в трудных клинических случаях опытные врачи должны давать советы и оказывать помощь в корректной форме менее опытным коллегам".
Поэтому чрезвычайно важно продолжать разработку этических норм и контроль за их соблюдением при проведении медицинских консультаций, что требует от врачей признания чужого опыта, уважение мнения лечащего врача, доброжелательности во взаимоотношениях, объединенности одной целью - оказать пациенту качественную медицинскую помощь.
Важно также решение вопросов этического регулирования отношений врача и пациента, законных представителей пациента, а также вопросов профессиональной этики, регулирующей коллегиальные отношения. Немаловажная роль здесь отводится знанию персоналом современных норм медицинской этики и медицинского права. По словам академика РАМН О.П. Щепина, в настоящее время "способность медицинского работника учиться становится все более важным качеством, даже более важным, нежели практический опыт, который быстро устаревает".
Пациент же должен отчетливо понимать, что лечащий врач вправе не принять во внимание мнение врачей-консультантов, и осознавать терапевтическую значимость непрерывности лечебно-диагностического процесса.
КОММЕНТАРИЙ
При определении утраченного заработка (дохода) пенсия по инвалидности, назначенная потерпевшему в связи с увечьем или иным повреждением здоровья, а равно другие пенсии, пособия и иные подобные выплаты, назначенные как до, так и после причинения вреда здоровью, не принимаются во внимание и не влекут уменьшения размера возмещения вреда (не засчитываются в счет возмещения вреда). В счет возмещения вреда не засчитывается также заработок (доход),получаемый пострадавшим после повреждения здоровья.
Как правило, с просьбой о получении консультации у другого специалиста пациент в устной форме обращается к своему лечащему врачу, который в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи и при наличии согласия врача-консультанта (устного или письменного), решает вопрос положительно. Врач сам может предложить пациенту обратиться к другому специалисту, если проблемы пациента не вполне соответствуют его специализации.
Реализации данного законодательно закрепленного права пациента способствует совершенствование работы врачей-консультантов, формирование выездных бригад врачей-консультантов, и не только для отдаленных районов, расширение сети консультативно-диагностических центров, проведение телеконсилиумов и телеконсультаций и т. д.