1.2. Биомедицинская этика.

Биомедицинскую этику следует рассматривать в качестве еще одного звена, оказывающего определенное влияние на социальное, в общем, и правовое, в частности, регулирование медицинской деятельности. Существует достаточное количество определений, которые выражают различные точки зрения в отношении характеристик биомедицинской этики. В частности, в учебном пособии "Философия и биомедицинская этика" биомедицинская этика рассматривается, как "форма проявления общей этики, изучающей совокупность моральных норм, принципов, которыми руководствуются медики, работники всех сфер деятельности, направленной на удовлетворение потребностей общества и человека в сохранении и укреплении здоровья, а также регуляцию нравственных отношений человека к животным, растениям и экологической среде". В приведенном определении отражены основные философские признаки биоэтики.

Соглашаясь с тем, что биомедицинская этика - междисциплинарная отрасль знаний, включающая также и философские аспекты медицинской деятельности, приведем определение Оксфордского словаря (1989 г.), в соответствии с которым биоэтика - это "дисциплина, имеющая дело с этическими проблемами, возникающими в результате прогресса медицины и биологии".

Известный отечественный специалист в области организации здравоохранения Ю.П. Лисицын полагает, что биоэтика представляет собой "скорее новый раздел развития медицинской этики и деонтологии, привнесший необходимость решения, на основе реализации прав человека и гражданина, в духе гуманных требований этики и деонтологии, новейших достижений медицины и экспериментальной биологии человека". Главенство в данном определении признается за медицинской этикой и деонтологией, в то время, как биомедицинская этика рассматривается лишь в качестве раздела уже существующей отрасли знаний. Страсбургский симпозиум по биоэтике (1990 г.) вынес определение о том, что биоэтика является комплексной отраслью знаний, изучающей моральные, юридические и социальные проблемы, возникающие по мере развития медицины и биологии.

Все многообразие определений биомедицинской этики свидетельствует как о значимости предмета рассмотрения, так и об отсутствии единого подхода к терминологии. Не претендуя на исключительность, автор считает, что более точное определение этой отрасли научных знаний необходимо вырабатывать с учетом исследований уровней социальной регламентации и механизмов правового регулирования медицинской деятельности. В этой связи, автор предлагает следующий вариант определения биоэтики.

Биомедицинская этика - это междисциплинарная наука, занимающаяся изучением морально-этических, социальных проблем медицинской деятельности в условиях применения новейших достижений медицинской науки и экспериментальной биологии, в контексте реализации прав и защиты законных интересов человека и гражданина.

Относительно места биомедицинской этики в общей структуре социального регулирования медицинской деятельности и ее практической значимости, представляется необходимым остановиться на явлениях в сфере здравоохранения, в регулировании которых значительную роль играет биомедицинская этика. В качестве примера предлагается использовать взаимоотношения врача (в широком смысле медицинского работника) и пациента (в широком смысле человека и гражданина).

Наиболее широко известной классификацией моделей взаимоотношений медицинских работников и пациентов считается классификация, предложенная американским философом Р. Витчем, в соответствии с которой выделяются четыре основные модели взаимоотношений:

- инженерная;

- патерналистская;

- коллегиальная;

- контрактная (договорная).

По мнению Р. Витча, эти модели различаются по морально-этическим аспектам, и представляют собой иерархию от наименее морально и этически обоснованной - инженерной модели, к наиболее морально и этически обоснованной - контрактной модели взаимоотношений.

Инженерная модель представляет собой модель взаимоотношений, при которой медицинские работники, как инженеры, занимаются ремонтом (исправлением поломок) организма пациента (механизма человека), возникших под влиянием неблагоприятных или болезнетворных факторов. Медицинский работник относится к пациенту как к "обезличенному механизму", требующему выполнения определенных ремонтных работ. По мнению А. Зильбера, который называет подобную модель взаимоотношений технологической: "...и больной, и врач ориентируются только на показания комплекса приборов и сложную лечебную технологию". Инженерная модель практически не учитывает индивидуальные физиологические, психологические и иные особенности пациента, и, в этой связи, с позиций положений медицинской этики, деонтологии, биомедицинской этики, не может быть признана оптимальной моделью взаимоотношений медицинских работников и пациентов.

Инженерная модель в наибольшей степени соответствует поточному (конвейерному) методу оказания услуг, в частности, медицинских. Наблюдаемое в настоящее время внедрение медико-экономических стандартов (МЭС) оказания медицинской помощи в значительной степени смещает развитие отечественной медицины в направлении инженерной модели взаимоотношений в системе "врач - пациент".

Однако, в условиях инженерной модели не представляется возможным придерживаться основополагающего принципа отечественной медицины: лечить не болезнь, но больного. Стандарты (протоколы) лечения больных, внедряемые в настоящее время в практику отечественного здравоохранения, предполагают использование унифицированных схем лечения заболевания, лишь в некоторой степени учитывающих общее состояние больного, его индивидуальных особенностей, климатические зоны и природных условия региона проживания пациента, а так же финансово-экономические возможности региона, вообще, и медицинского учреждения, в частности. Кроме того, необходимо отметить, что в рамках инженерной модели не может быть в полной мере реализовано право гражданина на выбор, как отдельного медицинского вмешательства, так и комплекса лечебно-диагностических вмешательств в различных медицинских учреждениях.

Патерналистская модель взаимоотношений может быть охарактеризована как модель, при которой медицинский работник выступает в роли мудрого родителя (священника), а пациент - в качестве неразумного ребенка (послушного прихожанин). При этой модели взаимоотношений подразумевается абсолютная некомпетентность пациента в медицинских вопросах. Как отмечает И.Б. Назарова, "патерналистский характер отношений врача и пациента основан на неравенстве в лечебно-диагностическом процессе сторон, лечении, безоговорочном подчинении действий пациента предписаниям врача".

Патернализм берет свое начало еще от Гиппократа, который провозгласил: "Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости" (Курсив А.П.). Это мнение является весьма распространенным в медицинской среде и в настоящее время. Медицинские работники, ориентируясь исключительно на собственные знания, выгоду, определяют, что именно полезно и что вредно пациенту.

Подобная модель взаимоотношений недостаточно учитывает уязвимую позицию пациента, слабо защищает его законные интересы, в значительной степени полагаясь на профессиональную порядочность и ожидаемо высокие моральные качества медицинских работников, без определения меры ответственности последних в случае неблагоприятного исхода медицинского вмешательства.

Следует отметить, что в России всегда были достаточно сильные исторические традиции патерналистских отношений в сфере оказания медицинской помощи. Сам уклад жизни общества в советский исторический период подразумевал неравенство сторон при оказании медицинской помощи. Патернализм в медицине характеризуется И.Я. Бычковым при освещении юридических вопросов в хирургии следующим образом: "Взаимоотношения врачей и их больных в Советском Союзе базируются на правоотношении, в котором больной имеет право на бесплатную медицинскую помощь от государства (субъект правопритязания), а врач обязан оказать ему эту помощь (субъект правообязанный)". При этом работники здравоохранения пользовались монопольным правом в лечебно-диагностическом процессе, а сама система "участковости" в оказании медицинской помощи, в сочетании с принципом бесплатности, поддерживала патерналистские отношения.

Развитие демократии в России, принятие нового законодательства в сфере охраны здоровья привели к тому, что патерналистская модель взаимоотношений утратила свое абсолютное господство в медицине. Патернализм в той или иной степени получает право на существование только в случае, когда сам пациент не имеет возможности или желания вникать в детали процесса выполнения медицинского вмешательства и готов делегировать свои права и обязанности по защите своих законных интересов медицинским работникам.

Причины отступления от патернализма в конце XX века связаны, в основном, с революционными изменениями в медицинской науке, приведшими к новым возможностям воздействия на жизнь и здоровье людей. Рассматривая современные тенденции развития здравоохранения, следует отметить то обстоятельство, что происходящие изменения затронули саму суть взаимоотношений в системе "медицинские работники и пациенты".

В результате развития в отечественное здравоохранение рыночных механизмов экономического регулирования, отношения медицинских работников и пациентов стали формироваться на принципиально новой основе. Медицинская деятельность все чаще рассматривается как сфера оказания услуг (приравниваемых к бытовым услугам), медицинские работники выступают в качестве исполнителей этих медицинских услуг, а пациент - всего лишь как их потребитель.

Принципы гуманизма, профессионализма все в большей степени отходят на второй план. Приоритетным становится стремление к получению наибольшей материальной выгоды, иногда даже в ущерб интересам пациента. Новые экономические условия осуществления медицинской деятельности представляют собой своеобразную форму экономического патернализма, когда пациента принуждают к согласию на медицинское вмешательство, выгодное конкретному медицинскому работнику или медицинскому учреждению. При этом используются не прямые угрозы, но широкая реклама, обещание безусловной эффективности вмешательства и т.п. Все эти способы воздействия оказывают влияние на волю и способность пациента принимать самостоятельное независимое решение о возможности и необходимости выполнения того или иного медицинского вмешательства.

Коллегиальная модель взаимоотношений между медицинскими работниками и пациентами заключается в признании пациента равноправным партнером в выполнении медицинского вмешательства. Равноправие в данном случае основано на праве пациента на получение исчерпывающей информации о заболевании, его прогнозе, методах лечения, вероятных осложнениях, позволяющем принять совместное решение, основанное на достаточной информированности. Это служит основанием называть такую модель взаимоотношений еще и информационной. Результатом адекватной информированности является возможность активного участия пациента в решении вопросов выбора того или иного медицинского (диагностического, лечебного или реабилитационного) вмешательства. Как отмечает американский кардиолог Б. Лоун: "Если медицина должна основываться на принципах партнерства, то старшим партнером обязан быть пациент, и именно ему должно принадлежать решающее слово".

Однако коллегиальная модель не является оптимальным вариантом взаимоотношений медицинских работников и пациентов. Правы те, кто утверждает, что, не зная сути заболевания, особенностей выполнения медицинского вмешательства, невозможно контролировать само лечение, и, в этой связи, успех выполнения вмешательства или эффективность комплекса вмешательств в значительной степени зависит от добросовестности врачей.

Несмотря на предоставление даже всей необходимой информации, пациент, как правило, воспринимает только часть ее, нередко не самую важную, что не позволяет ему составить объективное представление о сути заболевания, соизмеримости риска и эффективности медицинского вмешательства. Больной, как правило, не в состоянии принять адекватное решение, основанное на объективной информации. К тому же, объективной называть информацию, субъективно трактуемую медицинскими работниками, можно весьма условно. Объективным можно считать лишь стремление медицинских работников наладить с пациентами доверительные партнерские отношения.

Контрактная модель взаимоотношений заключается во взаимодействии медицинских работников и пациентов, при которой каждый субъект, в процессе оказания - получения медицинской помощи, наделяется своими правами, выполняет определенные обязанности и несет, в связи с этим, ответственность за результаты выполненных медицинских вмешательств.

"Именно эта модель в наибольшей степени защищает моральные ценности автономной личности". Действительно, только в условиях контрактной модели, когда и пациент, и медицинский работник знают: какие обязанности каждый из них должен выполнять, какими они обладают правами; - становиться реальной возможность достижения оптимального результата, как отдельного вмешательства, так и комплексного лечения конкретного пациента. А это, в свою очередь, позволяет создать условия для прогрессивного развития всей системы здравоохранения. В качестве первого конкретного шага, который позволит перевести отношения медицинских работников и пациентов в плоскость взаимовыгодного сотрудничества, предлагается принятие Медико-социальной хартии Российской Федерации.

Важно отметить, что контрактная модель позволяет избежать негативных аспектов инженерной и коллегиальной моделей взаимоотношений, при которых излишняя свобода пациента в принятии решений о возможности и необходимости выполнения того или иного медицинского вмешательства, нередко приводит к запоздалому оказанию медицинской помощи, а, следовательно, к снижению эффективности такой помощи. Контрактная модель, как представляется, является наиболее соответствующей современному состоянию общественных отношений, поскольку и пациент, и медицинский работник добровольно устанавливают границы взаимоотношений на тех условиях, которые, прежде всего, выгодны им самим. Однако, следует отметить, что отношения между субъектами должны базироваться на стандартных положениях договора оказания медицинской помощи, утвержденных законодательством РФ.

Подводя итог анализу моделей взаимоотношений между медицинскими работниками и пациентами в контексте биомедицинской этики, следует отметить, что:

- патернализм, как традиционная для отечественного здравоохранения модель взаимоотношений, постепенно уступает место более демократичным моделям отношений между субъектами медико-правовых отношений;

- контрактная модель представляется наиболее приемлемой формой взаимоотношений между медицинскими работниками и пациентами в контексте наиболее полной реализации прав граждан и эффективного правового регулирования медицинской деятельности;

- в процессе правового обучения медицинских работников необходимо учитывать, что отношения с пациентами должны строиться на принципах контрактных взаимоотношений, строго регламентированных законодательством РФ;

- законодательная регламентация в сфере медицинской деятельности должна совершенствоваться с учетом контрактной модели взаимоотношений между медицинскими работниками, ответственными за качественное оказание медицинской помощи, и пациентами, принимающими участие в процессе выполнения медицинского вмешательства по мере сил и возможностей и выполняющими рекомендации медицинского персонала.