8. Определение дыхательной экскурсии грудной клетки и симметричности дыхания.

Дыхательную экскурсию (степень подвижности) грудной клетки определяют, измеряя её окружность в положении вдоха и выдоха. Разница между показателями окружности грудной клетки на вдохе и выдохе отражает её экскурсию. При спокойном дыхании экскурсия грудной клетки не превышает 2-3 см, максимальная экскурсия грудной клетки составляет 7-8,5 см. Окружность грудной клетки измеряют сантиметровой лентой в положении больного стоя с опущенными руками. Лента должна проходить сзади на уровне углов лопаток, спереди – на уровне 4 ребра.

Для определения симметричности дыхания (симметричности участия половин грудной клетки в акте дыхания) исследующий становится вначале спереди от больного, прикладывает ладонные поверхности обеих рук на реберные дуги симметрично с обеих сторон с захватом боковых поверхностей. Оценивается симметричность участия обеих половин грудной клетки в дыхательном процессе. Далее врач становится сзади от больного, прикладывает ладонные поверхности обеих рук таким образом, чтобы первый палец располагался вдоль внутреннего края лопатки, ладонь – горизонтально в подлопаточной области.

9. Определение и физические основы перкуссии как метода объективного исследования больных.

Перкуссия (простукивание) является одним из основных методов объективного исследования больного. Перкуссия заключается в простукивании участков тела и определении по характеру возникающего при этом звука физических свойств органов и тканей. При постукивании по телу возникают колебательные движения органов и тканей, расположенных непосредственно под местом удара. В зависимости от воздушности, глубины залегания и ряда других факторов, каждый орган дает специфический звуковой эффект, что и обуславливает получение представления о положении, формах и границах органов и тканей.

Перкуторные звуки по физической характеристике делят на три основных вида: ясный легочной, тупой и тимпанический звуки.

Тихий, короткий и высокий тон, возникающий при перкуссии над плотными и напряженными тканями, называется тупым звуком. Такой звук выслушивается, например, у здорового человека при перкуссии печени, сердца, селезенки, бедренной области.

Ясный или громкий, продолжительный, низкий звук, который выслушивается при перкуссии над областью здоровой легочной ткани, называется ясным легочным звуком.

Сравнительно более громкий, более продолжительный и низкий звук с музыкальным оттенком называется тимпаническим или барабанным. Он выслушивается в норме над полыми органами, содержащими воздух – над желудком или кишечником.

10. Правила, техника и виды перкуссии.

В зависимости от методики простукивания различают непосредственную и посредственную (опосредованную) перкуссию.

Непосредственная перкуссия заключается в постукивании одним или несколькими пальцами непосредственно по телу больного.

Непосредственная перкуссия наиболее часто проводится следующими способами.

1. Способ Л. Ауенбруггера заключается в постукивании по поверхности тела концами выпрямленных и сведенных II – IV пальцев правой руки.

2. Способ Ф.Г. Яновского заключается в постукивании по поверхности тела мякотью концевой фаланги указательного или среднего пальца правой руки.

3. Способ В.П. Образцова заключается в постукивании по поверхности тела мякотью концевой фаланги указательного пальца правой руки, соскальзывающего с тыльной поверхности среднего пальца, к которой он прижимается с некоторой силой, как это делается при щелчках

4. Поглаживающая (скользящая) перкуссия производится путем скользящего без удара прикосновения к обнаженной поверхности тела. С ее помощью определяют границы органов и наличие жидкости в плевральной полости.

Посредственная перкуссия.

При проведении посредственной перкуссии постукивание производится не по телу больного, а по плессиметру, приложенному к выстукиваемому участку тела.

Выделяют 3 способа посредственной перкуссии:

1) молоточком по плессиметру;

2) пальцем по плессиметру;

3) пальцем по пальцу (способ Г.И. Сокольского).

Преимущества пальце-пальцевой перкусиии Г.И. Сокольского перед другими способами:

1. При постукивании молоточком по плессиметру или пальцем по плессиметру собственный звук плессиметра несколько искажает перкуторный тон, а удар пальцем по пальцу почти не дает никакого звука.

2. Врач воспринимает осязательные ощущения, получаемые пальцем – плессиметром, зависящие от плотности подлежащих тканей. Поэтому такой метод перкуссии называется «пальпаторной перкуссией».

3. Нет необходимости иметь при себе специальный инструментарий.

4. Палец легче приспособить и плотно приложить к неровностям тела исследуемого, чем жесткий плессиметр.

По силе удара различают громкую (глубокую, сильную), тихую (поверхностную, слабую) перкуссию. Громкой перкуссией определяют глубоко расположенные органы и ткани. Тихой перкуссией пользуются для нахождения границ сердца, печени, легких и селезенки. Тишайшая перкуссия – разновидность тихой перкуссии, производится очень слабыми ударами так, что возникающий при этом звук находится на пороге восприятия. Пороговая перкуссия применяется для определения абсолютной тупости сердца.

В зависимости от цели перкуссии различают два ее основных вида – сравнительную (качественную) и топографическую (отграничительную).

Сравнительная перкуссия применяется для сравнения перкуторного звука над симметрично располагающимися органами и выявления патологических изменений в каком-либо их участке.

Топографическая перкуссия применяется для определения границ, размеров и конфигурации органов.

При проведении перкуссии обязательны следующие общие правила.

1. Врач располагается справа от пациента, спиной к источнику света.

2. Руки врача должны быть теплыми, ногти коротко острижены.

3. Пациент должен находиться в удобном положении, лучше всего в положении стоя или сидя.

4. Палец-плессиметр должен плотно прилегать к перкутируемой поверхности.

5. Перкуторный удар должен наноситься строго перпендикулярно к поверхности пальца-плессиметра.

6. Перкуторный удар должен наноситься движением кисти в лучезапястном суставе и быть коротким, отрывистым, одинаковой силы.

7. При проведении топографической перкуссии палец-плессиметр надо ставить параллельно границе органа и отметку делать по краю плессиметра, обращенного к более громкому звуку, если перкутировать от более громкого звука к более тихому.