Глава 11.

Кровотечения в третьем периоде родов и в раннем послеродовом периоде.

Кровотечения в третьем периоде родов.

Различные акушерские осложнения в третьем периоде родов встречается гораздо чаще, чем в первом и во втором.

Наиболее частыми и опасными осложнениями третьего периода родов являются кровотечения.

Кровопотеря является нормальным явлением для третьего периода родов, предельно допустимая кровопотеря в родах, называемая физиологической, не превышает 0,5% от массы тела матери. После отделения плаценты матка сокращается. Вследствие этого происходит: а).отделение плаценты и рождение последа, б).пережатие кровоточащих сосудов матки и прекращение кровотечения. При недостаточной силе сокращений матки процесс отделения плаценты от стенки матки нарушается. Плацента отделяется не полностью, но до тех пор, пока плацента не отделится и не выделится целиком, матка не сократится, кровотечение из сосудов в месте отделения плаценты продолжается. В случае, когда плацента отделилась от стенки матки, но задержалась в полости матки, тоже развивается кровотечение. Матка не в состоянии достаточно хорошо сократиться до тех пор, пока в ней остается плацента или ее части, и кровотечение продолжается из-за отсутствия сокращения сосудов.

Кровотечения в последовом периоде могут быть вызваны также разрывами мягких тканей родовых путей: шейки матки, влагалища, промежности. Однако чаще всего кровотечения в последовом периоде происходят из-за нарушения процессов отделения плаценты и выделения последа. Причины, приводящие к нарушению процессов отделения и выделения последа:

• Понижение тонуса и сократительной активности матки, т.е. гипотония матки.

Некоторые авторы называют это состояние атонией матки, но атония – это полное отсутствие тонуса матки которое встречается значительно реже. Переполнение мочевого пузыря, недоразвитие матки (инфантилизм), которое часто сопровождается недостаточностью сократительной активности миометрия, перерастяжение матки (многоплодие, крупный плод, многоводие), изменения сосудистой стенки (миома матки, воспалительные процессы), чрезмерная родовая деятельность, вызывающая усталость роженицы и истощение резервов сокращения матки могут явиться причиной развития гипотонии матки в последовом и раннем послеродовом периоде.

• Нерациональное ведение третьего периода родов. Ведение последового периода родов должно быть консервативно-выжидательным; любые попытки ускорить процесс отделения последа (потягивания за пуповину, наружный массаж матки с целью усиления ее сокращений и др.) ведут к нарушению естественного ритма сокращений матки, и задерживать процесс отделения плаценты и выделения последа. Результатом этих действий может явиться парциальное (неполное) отделение последа, а также ущемление последа в спастически сократившемся маточном зеве.

• Особенности имплантации плаценты. Имплантация плаценты в нижнем сегменте матки (например, при предлежании плаценты) или в области трубных углов матки часто сопровождается кровотечениями в последовом периоде родов. Недостаточно сильные сокращения матки в этой области обычно приводят к нарушению процессов отделения последа и кровотечениям.

• Плотное (интимное) прикрепление плаценты. Различают полное и частичное интимное прикрепление плаценты к стенке матки. Интимное прикрепление плаценты к стенке матки характеризуется значительным недоразвитием спонгиозного слоя децидуальной оболочки, который отделяет ворсины от мышцы матки. Неодновременное отделение различных участков плаценты от стенки матки ведет к неравномерным сокращениям матки и появлению кровотечения. Частичное интимное прикрепление плаценты неизбежно сопровождается кровотечениями в последовом периоде родов. Для полного плотного (интимного) прикрепления плаценты характерно не кровотечение, а отсутствие признаков отделения последа в течение более чем 30 минут. Это, как правило, является показанием для ручного отделения и выделения плаценты, при отделении плаценты от стенки матки возникает кровотечение, которое останавливается после опорожнения и сокращения матки. Возможно также истинное приращение плаценты к стенке матки. Приращение плаценты к стенке матки характеризуется полным отсутствием спонгиозного слоя между ворсинами хориона и мышечным слоем стенки матки. Ворсины хориона проникают в толщу мышечного слоя стенки матки. При этом различают три степени приращения плаценты: 1).ворсины хориона проникают через весь базальный слой децидуальной оболочки до мышечного слоя матки (placenta accreta); 2).ворсины хориона проникают в глубину мышечного слоя (placenta increta); 3). Ворсины хориона прорастают за пределы мышечного слоя матки до серозного (placenta percreta). Приращение плаценты также может быть частичным и полным. Отсутствие спонгиозного слоя делает невозможным отделение плаценты от стенки матки. При частичном приращении плаценты к стенке матки третий период родов характеризуется появлением обильного кровотечения из влагалища: часть плацентарной ткани отделяется от стенки матки, часть – нет. Появляется кровотечение из разорванных сосудов плацентарной площадки, которое продолжается до тех пор, пока плацента не отделится от стенки матки.

• Дефект последа. Сразу после рождения последа производится тщательный осмотр ее поверхности и оболочек. Иногда дольки плаценты могут задерживаться в полости матки, в таких случаях на поверхности материнской части плаценты обнаруживается дефект ткани. Задержка части плаценты (или оболочек) ведет к возникновению кровотечения, как в третьем периоде родов, так и послеродовом периоде. Кроме того, задержка плацентарной ткани в полости матки является одной из наиболее частых причин развития послеродового эндометрита. Для профилактики этих осложнений сразу после обнаружения дефекта последа производится ручное обследование полости матки и удаление плацентарной ткани, оболочек и сгустков крови.

Кровотечение обычно начинается вскоре после рождения плода или через некоторое время (через 30-60 минут). В течение короткого промежутка времени роженица может потерять от 500 до 1000 мл крови, иногда объем кровопотери достигает 1500 мл. Кровотечение, как правило, наружное, кровь свободное вытекает из родовых путей. Однако маточный зев может быть спазмирован или блокирован крупным сгустком крови или долькой плаценты, что приводит к скапливанию крови в полости матки. В таком случае наружное кровотечение может отсутствовать или быть незначительным, в то время как у роженицы прогрессирует острая анемия, степень выраженности которой зависит от объема кровопотери и исходного состояния женщины. Если состояние женщины отягощено астеническим синдромом, гипотонией, другими заболеваниями, реакция на кровопотерю будет более негативной.

Анемия характеризуется бледностью кожных покровов и видимых слизистых, понижением артериального давления, учащением пульса, головокружением, появляется шум в ушах. При выраженной кровопотере пульс становится малым, мягким, резко падает артериальное давление, появляется одышка. При отсутствии своевременной медицинской помощи наступает смерть больной.

профилактика кровотечния в третьем периоде родов состоит из тщательного соблюдения правил ведения родов. Необходимо вести строгий учет общего состояния больной, количества кровопотери, диуреза. Не следует стимулировать сокращения матки с помощью наружной пальпации и массажа, потягиванием за пуповину пытаться ускорить отделение последа. Запрещается введение препаратов, вызывающих спазм матки (эргометрин и его аналоги) в процессе отделения и рождения последа. Пациенткам с высоким риском кровотечения (многоводие, многоплодие и. д.) для его предотвращения вводится 1 мл метилэргометрина внутривенно во время рождения головки плода.

лечение.

Главным условием сокращения матки и остановки кровотечения является опорожнение полости матки. Следовательно, остановка кровотечения возможна после удаления последа из полости матки. Если послед отделился от стенки матки самостоятельно, он может быть выделен из полости матки с помощью наружных приемов. Если послед не отделился от стенки матки самостоятельно, наружные приемы выделения его не эффективны, в таких случаях рекомендуется ручное отделение плаценты и выделение последа.

Следовательно, при возникновении кровотечения необходимо убедиться, отделился ли послед от стенки матки. Если признаки отделения последа положительны (признак Альфельда, Кюстнера-Чукалова и др.). Плацента удаляется из полости матки с помощью наружных приемов (Абуладзе, Гентера, Креде-Лазаревич). Иногда это может быть затруднительно в связи со спазмом шейки матки. В таком случае способ Креде должен быть применен на фоне анестезии, для снятия спазма. При отсутствии эффекта проводится ручное вхождение в полость матки и выведение последа.

Если признаки отделения плаценты отрицательны, показано ручное отделение плаценты и выделение последа.

ручное отделение плаценты.

Введение руки акушера в полость матки с целью отделения и выделения плаценты (или части плаценты, задержавшейся в полости матки) всегда сопряжено с высоким риском развития инфекции. Микрофлора вульвы и влагалища попадает в разорванные кровеносные и лимфатические сосуды матки. Поэтому операция ручного отделения и выделения плаценты должна проводится по строгим показаниям и в асептических условиях.

Показания для ручного отделения и выделения плаценты:

-кровотечение в связи с задержкой отделившейся плаценты в полости матки (при отсутствии эффекта от применения способов наружного выделения последа),

-отсутствие признаков отделения плаценты от стенки матки в течение более чем 30 минут после рождения плода,

-кровотечение, связанное с гипотонией или атонией матки.

Показания к ручному обследованию полости матки после рождения последа:

-задержка частей последа в полости матки,

-подозрение на задержку частей последа в полости матки.

Техника операции.

Больная укладывается на поперечный стол, производится опорожнение мочевого пузыря. Производится обработка операционного поля (наружные половые органы обрабатываются антисептическими растворами). Руки акушера обрабатываются так же, как перед полостными операциями.

Половые губы разводятся левой рукой, правая рука, сложенная конусом («рука акушера») вводится во влагалище и далее в полость матки. Внутренняя (правая) рука акушера должна быть повернута ладонью к лонному сочленению, левая (наружная), рука акушера располагается на области дна матки.

Правая рука вводится в полость матки по пуповине. Как только рука достигает края плаценты, необходимо ввести пальцы внутренней руки в пространство между стенкой матки и краем плаценты. Правой рукой осторожными «пилящими» движениями производится отделение плаценты от стенки матки, в то время как левая рука, надавливая на дно матки, помогает правой. Как только плацента таким образом отделится от стенки матки, левой рукой, за пуповину, послед подтягивается по направлению к нижнему сегменту матки, а затем выводится наружу. Внутренняя (правая) рука акушера остается в полости матки для обследования полости матки. После отделения и выведения последа стенки матки становятся гладкими, за исключением плацентарной площадки, поверхность которой шероховатая. На плацентарной площадке могут оставаться незначительное количество оболочек.

После тщательного обследования полости матки рука выводится из полости матки, внутривенно вводится 1 мл метилэргометрина, на низ живота укладывается пузырь со льдом, при наличии показаний (анемия) проводится трансфузия крови, плазмы с заместительной целью. Если кровотечение продолжается, производится удаление матки оперативным путем.

При наличии у больной осложнений, способствующих развитию инфекционно-воспалительного процесса (длительные роды, длительный безводный промежуток, признаки эндометрита и др.) в течение 3-4 дней проводится антибактериальная терапия: цефтриаксон 250 мг внутримышечно в комбинации с доксициклином 100 мг per os дважды в день.

Отделение плаценты или ее частей обычно происходит достаточно легко. При истинном приращении плаценты отделение ее от стенки матки обычно представляет трудности: кровотечение усиливается, попытка насильственного отделения плаценты может привести к перфорации матки и смерти больной.

В таких случаях экстренно производится экстирпация матки.

Кровотечения в раннем послеродовом периоде.

Кровотечения, возникающие после рождения последа – довольно частая акушерская патология.

Причины кровотечений из родовых путей в раннем послеродовом периоде:

-Задержка частей плаценты в полости матки. Задержка даже очень маленького участка плацентарной ткани в полости матки нарушает процесс сокращения матки. Не сократившиеся сосуды плацентарной площадки продолжают кровить. Задержка частей плаценты происходит вследствие нерационального ведения последового периода родов, а также в результате плотного прикрепления и приращения плаценты.

Помимо этого, задержка плацентарной ткани в полости матки приводит к септическим осложнениям в позднем послеродовом периоде. Для профилактики этих осложнений производится ручное удаление плацентарной ткани из полости матки. Задержка оболочек не представляет столь серьезной опасности, так как оболочки, как правило, рождаются сами. Тем не менее, при задержке в полости матки более 2/3 оболочек необходимо произвести ручное удаление их, с целью профилактики описанных осложнений.

Гипотония и атония матки. Полная атония матки встречается крайне редко. Гораздо чаще в первые часы после родов развивается гипотония матки.

Причины, приводящие к развитию гипотонического состояния матки в послеродовом периоде, те же, что и в третьем периоде родов: инфантилизм, многоплодная беременность, синдром истощения после затяжных родов, изменения стенки матки после перенесенного в прошлом воспалительного процесса.

Матка при гипотонии вялая, большая, плохо отвечает на внешнюю стимуляцию (массаж, холод), контуры ее нечеткие, кровотечение обильное, быстро становится профузным и приводит к развитию коллапса.

-Разрывы мягких тканей родовых путей. Разрывы шейки матки и глубокие травмы стенки влагалища, промежности и наружных половых органов могут явиться причиной кровотечения, как в третьем периоде родов, так и в послеродовом периоде. Кровотечение начинается внезапно после рождения плода или через некоторое время спустя. Иногда кровотечение начинается в третьем периоде родов и продолжается в послеродовом периоде. Кровопотеря может достигать 1000 мл и выше. Быстро развивается острая анемия (бедность кожи и слизистых, учащение пульса, снижение АД, головокружение т.д.).

-Дефекты гемокоагуляции относительно редко встречаются в родах и в послеродовом периоде. В случае развития гипофибриногенемии (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови) способность крови к тромбообразованию снижается или отсутствует полностью, в результате возникает упорное кровотечение, применение стимуляторов сокращения матки в этих случаях остается без эффекта. Дефекты коагуляции развиваются при длительной задержке мертвого плода в матке, при эмболии околоплодными водами, при профузном (гипо- или атоническом) кровотечении.

Профилактика гипокоагуляционного кровотечения заключается в рациональном ведении родов, тщательном осмотре последа, предупреждении разрывов мягких тканей родовых путей. Ведение родов у пациенток с высоким риском развития гипотонического кровотечения должно проводиться в условиях полной готовности к возникновению кровотечения и остановке его.

Лечение.

Успех лечения кровотечения полностью зависит причины, вызвавшей кровотечение. Следовательно, на первом этапе необходимо установить причину кровотечения и принять меры к устранению ее.

Если причиной кровотечений явились разрывы шейки матки, влагалища, промежности, необходимо срочно ушить разорванные ткани. Если причиной кровотечения явилась задержка плацентарной ткани в полости матки, необходимо произвести операцию ручного обследования матки и удаления ткани последа. При гипотоническом кровотечении проводится лечение, направленное на повышение тонуса и сократительной активности матки.

Ручное обследование полости матки проводится, если диагноз задержки плацентарной ткани подтвержден, а также при подозрении на дефект последа.

Исследующей рукой тщательно пальпируются стенки маки, дно матки, область тубных углов (для исключения разрыва матки). После удаления плацентарной ткани матка сокращается и кровотечение останавливается. Опытный акушер-гинеколог может провести эту операцию с помощью тупой кюретки.

Для профилактики инфекционно-воспалительных осложнений назначается антибактериальная терапия.

Борьба с гипотоническим и атоническим кровотечением включает в себя 3 этапа.

I Первый этап.

1. Эвакуация мочевого пузыря. Наружный массаж матки: рукой акушера, расположенной на области дна матки производятся легкие круговые поглаживания (сильные массирующие движения недопустимы, так как дают обратный эффект). Матка под действием массажа сокращается и становится более плотной. На низ живота укладыватся пузырь со льдом.

2. Ручное обследование полости матки с целью удаления сгустков крови и ревизии полости и стенок матки. Одновременно внутривенно вводится 0,5 – 1 мл 0,02 % раствора метилэргометрина. Внутривенно капельно начинается введение окситоцина (5 единиц на 500 мл 5% раствора глюкозы).

3. Ревизия мягких тканей родовых путей с целью диагностики и ушивания возможных разрывов.

4. Инфузия свежезамороженной плазмы, альбумина, протеина, трансфузия крови, инфузии солевых растворов с целью восполнения кровопотери, борьбы с гиповолемией.

При отсутствии эффекта переходят ко второму этапу.

II. Второй этап.

Консервативные мероприятия второго этапа могут быть применены при условии продолжающегося кровотечения, если объем кровопотери составил менее 0,8 – 1,0 % от массы тела.

Возможно пережатие брюшной аорты, это ведет к анемизации матки и способствует временному уменьшению кровопотери. Стоя сбоку от родильницы, акушер прижимает аорту к позвоночнику тыльной поверхностью кулака. Прижатие аорты к позвоночнику может производиться кулаками обеих рук (метод Бирюкова).

Внутривенно капельно продолжается инфузия 10 единиц окситоцина с 400 мл изотонического раствора глюкозы или хлорида натрия. В шейку матки вводится 1 мл простагландина. Внутривенно вводится также 10 мл эссенциале-форте, 30 мг преднизолона, 2-4 мл 2,5% раствора дицинона (этамзилата натрия).

Главное правило при этом - не терять напрасно время на применение консервативных методов остановки, если они не эффективны. Тем лучше производится радикальное (оперативное) лечение, тем лучше прогноз.

III. Третий этап- лапаротомия и экстирпация матки.

Особенности этой операции при массивной кровопотере: после вскрытия брюшной полости производится временный гемостаз путем клеммирования маточной и яичниковой артерий с обеих сторон. В течение следующих 10-15 минут (операционная пауза) проводится реанимация больной (инфузия крови, плазмы, солевых растворов для стабилизации артериального давления, гемостаза и т.д.). После этого производится экстирпация матки.

Кровотечения позднего послеродового периода.

Поздними послеродовыми кровотечениями называют такие, которые появляются через 24 часа после родов.

Наиболее частыми причинами кровотечений в позднем послеродовом периоде является задержка частей последа в полости матки. Остатки плацентарной ткани постепенно трансформируются в плацентарный полип, который неизбежно осложняется кровотечением. Реже поздние послеродовые кровотечения возникают из-за задержки плодных оболочек или вследствие инфекции.

Если причиной позднего послеродового кровотечения явилась задержка плацентарной ткани или оболочек, лечение состоит из инструментального удаления их из полости матки (выскабливания матки). Если кровотечение развивается в результате инфекции, основным методом лечения является противовоспалительная и антибактериальная терапия.

Вопросы для самоподготовки.

1.Задержавшиеся (в полости матки) части плаценты должны быть:

• *удалены из полости матки сразу же после рождения плода,

• оставлены в полости матки без всякого лечения.

2.1 этап в лечении гипотонического кровотечения это:

• опорожнение мочевого пузыря, массаж матки, ручное обследование полости матки, ин фузионная терапия, окситотические вещества, ушивание разрывов,

• назначение сокращающих матку средств, седативных препаратов, холод на низ живота.

3.Что из изложенного является показанием для ручного обследования полости матки после рождения плаценты:

• разрыв промежности,

• боли внизу живота,

• гипотоничная, большая матка, начавшееся кровотечение.

4. Что из перечисленного не является характерным для гипотоничной матки:

• матка мягкая, большая, плохо сокращается в ответ на массаж,

• *отсутствие сгустков в крови, вытекающей из влагалища,

• после массажа матка вновь расслабляется и кровотечение возобновляется.

5. Через 30 мин после рождения плода отсутствуют признаки отделения плаценты, кровотечения нет. Каков наиболее предположительный диагноз?

• *плотное прикрепление плаценты,

• гипотония матки,

• задержка отделившейся плаценты в полости матки.

6. Каково ведение (предыдущего случая)?

• консервативное ожидание самостоятельного отделения последа,

• ручное отделение плаценты и выделение последа,

• стимуляция сократительной деятельности матки, наружный массаж матки.