3. Способы предупреждения образования кариесогенных мягких наддесневых зубных отложений и борьбы с ними на различных этапах формирования

Одним из основных направлений профилактики кариеса

является борьба с этиологическим фактором этого заболевания – кариесогенными зубными отложениями на каждом этапе их формирования и существования.

Задачи первичной профилактики кариеса, по данным ВОЗ:

1. Препятствовать образованию кариесогенных зубных отложений, для чего:

• уменьшить содержание в полости рта и активность субстратов, из которых может быть построена зубная бляшка – кариесогенной микрофлоры и углеводов;

• блокировать механизмы формирования зубной бляшки;

2. Не допускать снижения рН в зоне сформированных зубных отложений, для чего:

• снизить активность гликолиза;

• восстановить рН щелочными воздействиями;

3. Препятствовать созреванию зубных отложений на всех поверхностях зубов, то есть решать вопросы гигиены

полости рта.

1. Профилактика колонизации полости рта кариесогенной микрофлорой

Предупреждение инфицирования полости рта малыша кариесогенной микрофлорой должно стать самой ранней заботой в связи с профилактикой кариеса зубов. Исследования показывают, что в 90 % случаев зубы ребенка заселяются стрептококками, генетически идентичными тем, которые выделяются из полости рта мамы, бабушки или няни – тех, кто осуществляет уход за ребенком. Как правило, микрофлора попадает в рот ребенка со слюной матери, пробующей, не горяча ли каша в ложке, с пустышкой, которую, уронив, с целью «дезинфекции» облизывает бабушка и т. д. Стрептококки способны организовать зубную бляшку сразу же, как только над десной покажется поверхность первого резца. Для того чтобы уменьшить вероятность колонизации зубов (или хотя бы отсрочить ее на полтора-два года, т. е. до того времени, когда эмаль зубов минерализуется) нужно:

• в течение беременности навести порядок в полости рта матери: вылечить и/или удалить кариозные зубы, обеспечить высокий уровень гигиены полости рта, используя наряду со стандартными средствами антисептические препараты (см. далее);

• строго следить за выполнением санитарных норм при уходе за ребенком.

Эту информацию родители должны получить

своевременно – еще до рождения ребенка или, по крайней мере, в течение первого полугодия его жизни.

2. Химиопрофилактика и химиотерапия зубных отложений

На формирование микробной бляшки и ее ферментативную активность можно влиять при помощи различных химических веществ. При разработке и выборе препаратов необходимо учитывать, что химиотерапия бляшки осуществляется в специфических условиях полости рта:

• оральные препараты неизбежно попадают на рецепторы языка, поэтому они не должны быть неприятными на вкус;

• лекарства, помещенные в полость рта, сорбируются тканями (слизистой оболочкой, пелликулой и т. д.) и могут придать им окраску, не приемлемую с эстетической точки зрения;

• препараты, оказавшись в полости рта, быстро разводятся

слюной, и проглатываются, поэтому их концентрация быстро снижается. Выбор эффективной концентрации оральных препаратов ограничен тем, что, будучи по назначению локальными, они заглатываются, попадают в ток крови и становятся системными. Для того чтобы дольше удержать эффективную, но токсикологически приемлемую концентрацию препарата на рабочем уровне, разрабатывают пролонгированные лекарственные формы, из которых активное вещество выделяется постепенно;

• в полости рта существует сложный биоценоз, нарушение равновесия в котором приводит к тяжелой патологии (дисбактериоз, кандидоз и т. д.). Поэтому оральные препараты с противомикробными свойствами должны равномерно влиять на широкий спектр условно-патогенной микрофлоры.

Антисептики. Препараты, отрицательно влияющие

на процессы жизнедеятельности бактериальных клеток, по определению отличаются высокой токсичностью. Анализ эффективности и безопасности каждого из них должен быть проведен в связи с тем, о какой именно концентрации препарата

идет речь, так как они имеют дозо- и времязависимый эффект. В 1962 году Stralford предложил следующее правило расчета эффективной дозы антисептика, применяемого во время чистки зубов: препарат должен подавить размножение микробов на ближайшие 6 часов; в следующие 6 часов препарат не будет действовать, поэтому рост бляшки возобновится, но он не успеет достичь патогенного значения ко времени следующей чистки с применением антисептика.

За истекшее столетие в химиотерапии бляшки были испробованы практически все классы антисептиков.

Иодиды не могут повседневно использоваться с профилактической целью, так как они необратимо связываются с белками микробных мембран, повреждают их, чем вызывают бактерицидный эффект и ведут к патологическим изменениям орального биоценоза.

Хлорсодержащие препараты (хлорамин, оксихлорозен) отличаются неприятным вкусом, к тому же ионы хлора в полости рта быстро инактивируются.

Кислородсодержащие антисептики (перекись водорода

1-1,5 %) эффективно работают в полости рта недолго, так как выделяемый ими молекулярный кислород быстро блокируется ферментами оральной микрофлоры.

Соединения цинка (лактат) оказывают бактериостатическое действие. Известно, что под влиянием лактата цинка замедляется развитие Str. mutans. Лактат цинка сдерживает развитие бактерий, продуцирующих летучие соединения серы, а также связывает эти соединения с образованием нерастворимых производных, устраняя тем самым неприятный запах изо рта. Вещество задерживается в полости рта на 3-4 часа.

Четвертичные аммониевые основания

(цетилпиридиниума хлорид 0,1-0,05 %, бензэтония хлорид, дефимена бромид, додецилтриаммония хлорид) имеют выраженную бактериостатическую активность, но имеет неприятный вкус и относительно высокую токсичность.

Производные бензола – фенольные соединения – ингибируют микробные ферменты и разрушают бактериальные стенки, поэтому имеют широкий спектр действия. Наиболее давнюю стоматологическую профилактическую историю имеет применение тимола, который, будучи в составе ополаскивателей, обеспечивает достаточное снижение прироста массы зубных отложений. Негативный эффект этого класса антисептиков – угнетение грамположительной сапрофитной микрофлоры полости рта.

Кариесстатический эффект доказан для двух антисептических бисгуанидных препаратов, активно включаемых сегодня в профилактические стоматологические продукты – для хлоргексидина и триклозана.

Хлоргексидин (ХГ). Препараты стали впервые применяться в 50-е годы при борьбе с малярией, а в 1959 году его предложили использовать в стоматологии. ХГ имеет положительный заряд, поэтому способен изменить свойства мембран микроорганизмов таким образом, что их целостность нарушается, начинается утечка цитоплазмы, преципитация белков внутри клетки и их лизис. Таким образом, ХГ реализует бактерицидный эффект для грамположительной и грамотрицательной микрофлоры, а также для грибов рода Candida. Благодаря заряду, ХГ сорбируется тканями полости рта и медленно высвобождается из них и, оказывает пролонгированный эффект.

В 80-90-е годы ХГ стал входить в состав полосканий для полости рта (0,05-0,2 %), гелей (0,5-1,0 %), зубных паст.

Режимы полосканий и аппликаций ХГ разнообразны:

а) 1 раз в день в течение 2-х недель, повторять 3 раза в год;

б) 3 раза в день в течение 2 недель, 3 курса в год;

в) 1 раз в неделю в течение месяца, 2 курса в год.

ХГ-гели предлагают использовать либо ежедневно в течение недели (4 курса в году), либо 1 раз в неделю в течение месяца

(2 курса в году). Аппликации ХГ-лаков повторяют ежемесячно.

ХГ эффективен для угнетения микрофлоры гладких поверхностей зубов. На фоне ХГ-полосканий рН зубного налета снижается до менее опасного уровня и быстрее восстанавливается. Известно, что на третий день ХГ-полосканий количество живых бактерий в налете уменьшается в миллион раз. Спустя три месяца от начала аппликаций ХГ-лака численность Str. mutans уменьшается в 1000 раз. После прекращения ХГ-процедур численность микробов восстанавливается через 3-4 недели. Показано, что системное ХГ-препаратов в течение трех лет обеспечивает 30 % редукции КПУЗ, а прирост кариеса проксимальных поверхностей снижается за это время в 50 раз.

Однако ХГ имеет серьезные побочные эффекты, которые ограничивают его применение. ХГ сорбируется тканями полости рта и придает им серый оттенок, имеет неприятный вкус, у многих он вызывает жжение слизистой оболочки полости рта, а в эксперименте на животных становится причиной гиперкератоза и дисплазии слизистой оболочки полости рта. При составлении сложных оральных продуктов учитывают возможность инактивирующего взаимодействия ХГ с фторидом олова и лаурилсульфатом натрия (поверностно-активным компонентом зубных паст).

Триклозан – бисфенольное соединение.

Триклозан – низкотоксичный антисептик широкого спектра действия, активный в невысоких концентрациях против грамположительных и грамотрицательных бактерий и грибов, в том числе рода Candida.

Бактерицидный эффект триклозана проявляется в дезорганизации цитоплазматических мембран микробной клетки и выщелачивании ее протоплазмы во внешнюю сферу.

Триклозан в бактериостатических концентрациях применяется в производстве мыла, дезодорантов, ополаскивателей и зубных паст (0,2-0,3 %). Триклозан хорошо сорбируется бляшкой и сохраняет в ней свою активность в течение 8 часов. В современных препаратах триклозан сочетается с кополимером PVM/MA (поливинилметиловый эфир малеиновой кислоты), который удлиняет рабочее время препарата до 24 часов. Считают, что применение паст с триклозаном уменьшает микробное число бляшки в 20 % и обеспечивает редукцию кариеса на 25-30 %.

Фториды проявляют бактериостатический эффект в концентрациях 0,01-0,1 % и бактерицидный – в концентрациях порядка 0,5-1 %. Важнейшие механизмы противомикробного эффекта фторида следующие:

а) блокада механизмов транспорта глюкозы в микробную клетку;

б) блокада энолазы – фермента, ответственного за снижение выработки молочной кислоты, создающей благоприятные условия для жизнедеятельности Str. mutans.

Фториды снижают бактериальную продукцию липотеихоновой кислоты, и тем самым снижают адгезивные способности Str. mutans.

В результате применения высококонцентрированных фторпрепаратов рост бляшки ингибируется в течение 3-4-х дней, а исходная численность микроорганизмов восстанавливается к 20-му дню.

Препараты олова обладают бактериостатическими свойства.

Кроме того, препараты олова способны снижать темпы процессов когезии и адгезии микробных клеток в процессе формирования зубной бляшки. Этот эффект используется в оральных продуктах, содержащих фторид олова SnF₂. Однако в

водном растворе происходит гидролиз этого соединения и преципитация его компонентов. Эти химические процессы негативно сказываются на противомикробных свойствах фтора, поэтому фторид олова стабилизируют, сочетая его в пастах с аминофторидом.

Лизоцим – синтетические препараты, аналоги естественных компонентов слюны, обладающих антисептическими свойствами. Эти свойства включаются в состав средств гигиены полости рта с целью снижения бляшкообразования, и чаще рекомендуется людям с дефицитом слюны.

Антибиотики. В наблюдении за людьми, принимающими в течение долгого времени антибиотики (тетрациклин, эритромицин, пенициллин) для лечения хронических соматических заболеваний, выяснилось, что эти препараты тормозят развитие кариеса. Но негативные побочные эффекты антибиотикотерапии (дисбактериоз, сенсибилизация, формирование резистентной флоры) сдерживают ее применение для профилактики кариеса.

Модификация поверхности зуба – важный момент в предотвращении образования зубной бляшки. Известно, что некоторые вещества изменяют свойства поверхности эмали и пелликулы таким образом, что формирование первых слоев бляшки становится невозможным. К таким веществам относятся, прежде всего, детергенты (поверхностно-активные вещества, ПАВ) хлоргексидин, лаурилсульфат натрия, органические фториды (аминофториды), применяемые в составе зубных ополаскивателей, паст, гелей. ПАВ придают эмали гидрофобные свойства и, кроме того, повышая устойчивость коллоидных систем, затрудняют осаждение компонентов налета из ротовой жидкости. Фиксация микроорганизмов на поверхности зуба затруднена в присутствии некоторых пищевых субстрактов и их аналогов, образующих гидрофобные покрытия: эфирных масел (корицы, перечной и кудрявой мяты, гвоздики) и креатинина (продукт белкового распада. Защитную пленку на поверхности зуба создают растворы ундециновой кислоты и ее цинковой соли, поливинилпирролидона, диметикон (силикон). Эти вещества более или менее входят в состав оральных гигиенических средств (паст, гелей), но сохраняются в полости рта недолго.

Заметную роль в модификации поверхности эмали играют фториды, способные изменить электрический потенциал поверхности и таким образом препятствовать присоединению к ней бактерий. Предложены физические меры по изменению заряда поверхности зуба при помощи ионной зубной щетки.

Следующие этапы формирования и жизнедеятельности зубной бляшки зависят от многих условий, одно из которых – наличие пищевых остатков. Роль режима питания в развитии кариеса настолько велика, что об этом следует говорить отдельно.

Десорбция непрочно соединенных с поверхностью компонентов бляшки может замедлить процесс ее формирования. Ионы фтора и глицерофосфаты, соли фитиновой кислоты (в том числе пищевые фитаты) при низких концентрациях десорбируют альбумины, слюнные гликопротеиды и бактерии с поверхности гидроксиапатитов.

Дезагрегация частиц, сблизившихся, но еще не имеющих прочных взаимосвязей в матрице зубных отложений, происходит под влиянием фторида олова (изменяет заряд мембран микробных клеток), хлоргексина, ксилита.

Нейтрализация рН бляшки до безопасного уровня – еще

один шанс уберечь эмаль от кислотной атаки в случае, если описанные меры воздействия на этапы формирования бляшки оказываются не абсолютно эффективными. Нейтрализацией занимаются естественные буферные системы зубной бляшки и слюны. Заметную помощь оказывают стимуляторы слюноотделения.

Специальная добавка в пасты и жевательные резинки – карбамид, т. е. мочевина, которая при помощи микроорганизмов (микробного фермента уреазы) разлагается на углекислый газ и аммиак, имеющие щелочные свойства: что изменяет уровень рН в безопасную для твердых тканей зуба сторону. Тем же целям служат фосфатные буферные соединения и, в меньшей степени,

питьевая сода, входящие в состав средств гигиены.

Разрушение сформированных мягких зубных отложений

может быть осуществлено при помощи химических и физических механизмов.

К химическим средствам относятся поверхностно-активные вещества (ПАВ), которые разрыхляют структуру налета, а также ферменты, разрушающие органический матрикс бляшки: лизоцим (в том числе слюнной), панкреатин, декстраназа, рибонуклеаза. Эти препараты – составляющие многих оральных гигиенических продуктов. Известен опыт, когда ежедневное применение сосательных таблеток декстраназы в течение месяца обеспечило 50 % годовой редукции прироста кариеса.

К растворителям зубных отложений относят, уродан, сернокислый магнит, перекись магния.

К физическим способам разрушения и удаления зубных отложений относят методы, применяемые в гигиеническом уходе за полостью рта.