Патофизиологические механизмы развития хронического панкреатита.

Хронический панкреатит представляет собой воспаление поджелудочной железы, сопровождающееся развитием фиброза и снижением ее экзо- и эндокринных функций.

Этиология.

1. Злоупотребление алкоголем (75% случаев). Прием алкоголя (40-80 гр) в пересчете на чистый спирт в течение 10 лет способствует развитию панкреатита.

2. Желчнокаменная болезнь.

Патогенез алкогольного панкреатита заключается в том, что злоупотребление алкоголем повышает уровень белка и снижает содержание воды и бикарбонатов в панкреатическом секрете, что вызывает его сгущение и образование в мелких протоках поджелудочной железы белковых преципитатов и с их последующей кальцификацией. Возникает обструкция панкреатических протоков, приводящая к нарушению оттока секрета, воспалительным изменениям с развитием атрофии ацинусов и склероза паренхимы поджелудочной железы. Алкоголь оказывает и прямое повреждающее действие на ацинусы.

В настоящее время большая роль отводится снижению уровня липостатина – белка, вырабатывающегося поджелудочной железой и препятствующего образованию белковых преципитатов.

В результате расширения панкреатических протоков на месте некроза паренхимы образуются псевдокисты.

Выраженный фиброз паренхимы и сформировавшиеся псевдокисты вызывают развитие экзокринной и эндокринной панкреатической недостаточности. В наибольшей степени страдает переваривание липидов. Развивается стеаторея, но это поздний признак, так она выражена тогда, когда в железе сохраняется менее 10% функционирующих клеток. Расстройство углеводного обмена также относится к поздним признакам и возникает при утрате 80% островковых клеток поджелудочной железы.

Повышение давления в панкреатических протоках, а также вовлечение в процесс нервных окончаний, иннервирующих поджелудочную железу, является причиной опоясывающих болей. Нарушение оттока желчи из-за сдавления увеличенной и уплотненной вследствие фиброза головкой поджелудочной железы общего желчного протока приводит к развитию желтухи.

Расстройства пищеварения в толстом кишечнике.

К основным функциям толстой кишки относятся всасывание солей, воды и формирование кала до момента его эвакуации.

В толстом кишечнике его железами продуцируется только слизь. Своих ферментов здесь не обнаруживается. Расщепление веществ возможно только за счет поступающих в составе пищевых масс ферментов тонкого кишечника, либо за счет ферментов микрофлоры, заселяющей нижние отделы толстого кишечника. Однако эти ферменты способствуют процессам брожения и гниения.

В толстой кишке практически полностью реабсорбируется вода, натрий, хлор. В тоже время калий в толстом кишечнике не всасывается и выделяется с калом.

Всасывание низкомолекулярных водорастворимых веществ в толстом кишечнике происходит достаточно активно. Важно, что вещества, всосавшиеся в нижних отделах толстого кишечника по системе геморроидальных вен, поступают непосредственно в большой круг кровообращения, минуя печень, и не подвергаются превращениям. Этим пользуются в медицине, назначая больным лекарственные препараты в виде клизм, свечей.

Нарушение двигательной функции кишечника.

Моторика тонкой и толстой кишки регулируется межмышечными и подслизистыми нервными сплетениями, а также находится под гормональным контролем. Возбуждение парасимпатических волокон оказывает на моторику стимулирующий эффект, а активация симпатических влияний – тормозящий.

Нарушение двигательной функции кишечника, приводящее к ускорению пассажа содержимого обусловливает появление поноса.

В зависимости от ведущего патофизиологического механизма выделяют различные виды диареи.

В основе секреторной диареи лежит усиленная секреция натрия и воды в просвет кишечника, т.е. происходит активный транспорт ионов в просвет кишки. Этот вариант наблюдается при действии на слизистую оболочку тонкой кишки бактериальных (при холере) и вирусных токсинов; при опухолях, выделяющих полипептидные гормоны, которые усиливают кишечную секрецию. Для секреторной диареи характерно более низкое осмолярное давление кишечного содержимого по сравнению с осмолярным давлением плазмы. При секреторной диарее увеличивается потеря калия с калом, что приводит к снижению его в крови и нарушению сердечного ритма. Потеря бикарбонатов может привести к развитию метаболического ацидоза.

Гиперосмолярная (осмотическая) диарея является ведущим признаком синдрома мальабсорбции. Перемещение воды в просвет и из просвета ЖКТ происходит пассивно, по осмотическому градиенту. Не всосавшиеся растворимые вещества (например, углеводы при дисахаридной недостаточности) повышают осмолярность кишечного содержимого и, таким образом, препятствуют всасыванию воды. Сходным действием обладают солевые слабительные (сульфат натрия), антациды (содержащие гидроокись магния), сорбит. Осмотическое давление кишечного содержимого при гиперосмолярной диареи выше осмотического давления плазмы. Осмотическая диарея уменьшается или прекращается при голодании.

Гиперкинетическая диарея обусловливается повышенной перистальтической активностью кишечника (при нарушении нервной регуляции) и особенно часто встречается у больных с синдромом раздраженного кишечника и у пациентов с тиреотоксикозом.

Экссудативная диарея возникает в результате выделения в просвет кишечника воспалительного экссудата с примесью белка, крови, слизи, которые увеличивают объем каловых масс и содержание в них жидкости. Встречается при острой кишечной инфекции (дизентерия, сальмонеллез), хронических воспалительных заболеваниях кишечника (неспецифический язвенный колит), при бесконтрольном приеме антибиотиков. При этой форме диареи осмотическое давление каловых масс обычно выше осмотического давления плазмы.

Парадоксальная диарея возникает при сужении просвета толстой кишки в результате опухолевого процесса. В основе лежит компенсаторная гиперсекреция, которая облегчает продвижение каловых масс через суженный участок кишечника.

Часто при одном и том же заболевании сочетаются различные механизмы. Например, при СПИДе проявляется синдром мальабсорбции, вирус иммунодефицита может действовать аналогично холерному вибриону и усиливать секрецию воды и электролитов, доводя объем каловых масс у больных до 12-14 л в сутки.

Последствия диареи – дегидратация и тяжелые электролитные нарушения. Именно нарушения, возникшие при инфекционной диареи, служат причиной гибели во всем мире более 4 млн. детей в возрасте до 5 лет.