Дисфункция грудобрюшной диафрагмы врача самодиагностика самокоррекция

(окончание, начало в 2-м и 3-м номерах)

 

Васильева Л.Ф.

Федеральный научный клинико-экспериментальный центр традиционных методов диагностики и терапии МЗ РФ

Лаборатория мануальной терапии

 

В предыдущем номере приведены клинико-биомеханические особенности возникновения спазма грудобрюшной диафрагмы, возникающего у врачей-мануальных терапевтов при несоблюдении гигиены работы  с пациентом (гигиены поз и движений при мануальной терапии, гигиены в эмоциональной сфере и т д.)

Описана клиника, как рефлекторных болевых мышечных синдромов, так  и компрессионных синдромов соматических и вегетативных нервов

Описаны клиника собственного спазма диафрагмы и нарушение фазы вдоха, причины возникновения дисфункции различных органов и систем как реакции

Завершающей причиной нарушение фазы вдоха является укорочение межплевральной связки

 

Е) УКОРОЧЕНИЕ МЕЖПЛЕВРАЛЬНОЙ СВЯЗКИ

Анатомия

Межплевральная связка образована из слияния висцеральной и париетальной листков плевры области корня лёгкого (рис. 1, 2). Далее, спускаясь каудально по медиальному краю леких, данная связка разветвляется  в сухожильной части диафрагмы и её ножках (рис. 3). Функция обеспечение пружинистого сопротивления при каудальном смещении диафрагмы. При наличии воспалительного процесса  связки укорачиваются  и ограничивают каудальное смещение

Клинические признаки:

Наличие постоянного покашливания, усиливающегося при разговоре, глубоком вдохе, физической нагрузке Колющие боли при вдохе, беге.

Самокоррекция

Исходное положение лёжа на спине, ноги согнуты в сустава, руки на боковых поверхностях живота по средне-ключичной линии на уровне проекции ножек диафрагмы. Сначала проводится предварительная проверка состояния пружинистого растяжения диафрагмы, при поверхностном дыхании Для этого, руки, располагающиеся на  боковой поверхности живота оказывают дорзальгное давление по появления ощущения преднапряжения в то время как необходимо  повернуть ноги в сторону и попытаться опустить их, до появления ощущения напряжения тканей живота под пальцами рук. Сравнивается объём движения в обе стороны. В норме, он должен быть симметричен. Далее производится глубокий вдох, задержка вдоха и вновь сравнивается объём смещения коленных ставов при фиксированных тканях живота на уровне проекции ножек диафрагмы При наличии укорочения легочной связки ограничивается возможность смещения коленных суставов (а значит вышерасположенных структур, включая рёбра,  которым прикрепляется мышечная часть диафрагмы) относительно её ножек, смешение которых фиксируется руками). Самокоррекция производится при помощи ритмической мобилизации коленными суставами в направлении ограничения.

Как известно фазу вдоха и выдоха обеспечивают различные группы мышечно-связочных образований (рис.4).

Фаза вдоха (раскрытие грудной клетки)

Её обеспечивают силы взаимоудаления  краёв грудной клетки.

А) в кранио-каудальном направлении: купола диафрагмы и  шейные мышцы (лестничные и грудиго-ключично-сосцевидные)

Б) в латеро-латеральном направлении наружные межрёберные мышцы, висцероальная и париетальная часть плевры легких

В) в переднее-дорзальном направлении внутренние межрёберные мышцы (стернальная и позвоночная части), связочный аппарата перикарда (рис.5):

Фаза выдоха ( закрытие грудной клетки)

Её обеспечивают силы сжатия :

А) в кранио-каудальном направлении: мышцы живота (прямые, наружные, внутренние косые, межрёберные)

Б) в латеральном направлении (внутренние межрёберные латеральная часть)

Этиология

В норме, когда врач выполняет мануальный прием, он выполняет естественную гигиену поз и движений, совершая ротацию и латерофлексию туловища полностью без скручивания позвоночника собственного, выполняя, мобилизация позвонков или внутренних органов за счёт сил собственных ног. Если врач не обучен гигиене поз и движений, увлечен выполнением техники, часто забывает о собственном позвоночника, создавая его скручивающий момент на выдохе. Кроме того, многие врачи имеют привычку во время проведения сеанса мануальной терапии одновременно с увлечением что-то пациенту рассказывать. При этом речь производится на выдохе с задержкой выдоха на разных его этапах, Кроме того, эмоциональное сопереживание пациенту бывает столь глубоким, что врач уже не отделяет где проблемы его, а где  пациента.

Часто, когда  Вы выполняете  мануальную терапию задерживая вдох и на форсированном выдохе производите ротацию или латерофлексию туловища. В ответ на такую физическую перегрузку, как компенсаторная реакция организма на Вашу неоптимальную позу, происходит или перерастяжение ножек диафрагмы (рис.6) или возникает функциональней блок на уровне грудопоясничного перехода.. Все эти причины в комплексе играют важную роль особенно тогда, когда врач выполняет движение, напрягая верхние трапециевидные и лестничные мышцы, часто перегружая сегмент СII -IV, вызывая травму диафрагмального нерва и нарушая синхронность сокращения ножек диафрагмы при выполнении фазы выдоха

Признаки нарушения фазы выдоха

А) В исходном положении нет признаков нарушения её функции

(отсутствует спазм диафрагмы, нет признаков функциональной слабости коротких флексоров и укорочения коротких экстензоров)

Б) При выдохе ощущается ограничение полноценного выдоха появление признаков функциональной слабости коротких флексоров и укорочения коротких экстензоров, болевых ощущений в различных отделах тела. В зависимости от их локализации можно выйти на уровень нарушения функции фазы выдоха

Патогенез

КОМПРЕССИЯ ВЕРХНЕ-ПОЯСНИЧНОГО СПЛЕТЕНИЯ

Анатомия

Верхне-поясничное сплетение (L1,2) выходит из межпозвонковых отверстий на уровне ножек диафрагмы, проходит между мышцами и через мышцы (рис 7). Оно может подвергаться компрессии на уровне  грудопоясничного перехода. На уровне натянутых ножек диафрагмы, спазмированными мышцами, прилежащими к нервам

Комрессия данного уровня приводит к слабости мышц, отвечающих за выполнения функции выдоха, таких как: косые мышцы живота, прямые мышцы живота, пояснично-подвздошные и квадратные мышцы поясницы с одной и той же стороны. В связи с этим,   у пациента нарушается синхронность их включения в процесс дыхания, движения . В связи с этим со стороны, где расположены мышцы, имеющие снижение тонуса возникает компенсаторная перегрузка мышц диафрагмы с этой же стороны и  асимметричный спазм, , который, в  свою очередь ещё больше усугубляет дискоординацию натяжения ножек диафрагмы и поддерживает функциональный блок на уровне грудо-поясничного перехода.

Клинические признаки

9. Болезненность и напряжение квадратной мышцы поясницы, пояснично-подздошной и косых мышц живота с одной стороны (чаще всего следствие компрессии  верхне-поясничных нервов с противоположной стороны, вызвавшей гипотонию мышц на своей стороне и компенсаторный гипертонус пальпируемых мышц).

КОМПРЕССИЯ ВЕХНЕ-ПОЯСНИЧНЫХ НЕРВОВ В ОБЛАСТИ ГРУДО-ПОЯСНИЧНОГО ПЕРЕХОДА

Описанная компрессия часто является следствием функциональных блоков, расположенных на уровне  грудопоясничного перехода. При пальпации выявляется ограничение подвижности в грудо-поясничном переходе и асимметрия остистого отростка.

 Признаки

В этом случае необходимо провести провокацию на смещение прилежащих позвонков грудопоясничного перехода в  различных направлениях ротации и латерофлексии. То направление движение при выполнении, которого уменьшается боль в брюшке укороченных мышц и местах прикрепления расслабленных является направлением, уменьшающим компрессию нервов, иннервирующих данные мышцы. В этом направлении целесообразно проведение аутомобилизации (по К.Левиту) функциональных блоков.

Б) КОМПРЕССИЯ ВЕХНЕ-ПОЯСНИЧНЫХ НЕРВОВ НА УРОВНЕ НОЖЕК ДИАФРАГМЫ

Признаки  асимметрия тела, латерофлексия туловища в одну сторону в статике и при ходьбе Пальпация отёчных тканей на уровне проекции ножек диафрагмы (рис. ножек), раздвигая ткани, ощущение болезненности, усиливающееся при выдохеи ротации,  уменьшающаяся в направлении латерофлексии, ограничение латерофлексии в одну из сторон.

Самокоррекция

Исходное положение лёжа на спине, руки на боковых поверхностях живота по средне-ключичной линии на уровне проекции ножек диафрагмы. Сначало проводится предварительная проверка состояния пружинистого растяжения диафрагмы, при поверхностном дыханииюю Для этого, руки, располагающиеся на  боковой поверхности живота оказывают дорзальгное давление по появления ощущения преднапряжения в то время как необходимо  совершить латерофлесию туловища, до появления ощущения напряжения тканей живота под пальцами рук. Сравнивается объём движения в обе стороны. В норме, он должен быть симметричен. Далее производится глубокий выдох, задержка выдоха и вновь сравнивается объём смещения туловища вправо и влево при фиксированных тканях живота на уровне проекции ножек диафрагмы При наличии укорочения легочной связки ограничивается возможность смещения коленных сутавов (а значит вышерасположенных структур, включая рёбра,  которым прикрепляется мышечная часть диафрагмы) относительно её ножек, смешение которых фиксируется руками). Самокоррекция производится при помощи ритмической мобилизации коленными суставами в направлении ограничения.

 

В БОЛЬ ПО ЗАДНЕЙ ПОВЕРХНОСТИ ПОЯСНИЦЫ

Анатомия

Клинические признаки

Самокоррекция

Г) БОЛЬ В НИЖНЕ-ПОЯСНИЧНОМ ОТДЕЛЕ ПОЗВОНОЧНИКА

Анатомия

Клинические признаки

Самокоррекция

Д) БОЛЬ ПО ЗАДНЕЙ ПОВЕРХНОСТИ НОГИ

Анатомия синдромов компрессии нерва с одной стороны (рис. 9) и синдр гнруш мышцы с другой стороны (рис груш мышцы из тревелла, статики моей, при груш мышце.

 

Рис. 9 Визуальные критерии тонусно-силового дисбаланса пояснично-подвздошных мышц поясницы.

 

Клинические признаки

Самокоррекция

Е) НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ ОРГАНОВ, ПРИКРЕПЛЯЮЩИХСЯ К  

1. ДИАФРАГМЕ

Ж) грыжа пищеводного отверстия

 

Анатомия

Клинические признаки

Самокоррекция

 

ПРОФИЛАКТИКА

2. Выработка оптимального положения и движения при выполнении работы

3. Обучение МТ и ПК на специализированных курсах, где в первую очередь при обучении тела проходят гигиену поз и движений, обучение правильному дыханию, самокоррекции эмоциональных проблем

4. Профилактика боль в точках дефицита нейротрансмиттеров или в точках их избытка, приём соответствующих препаратов.