Образец ежедневных записей выполненной работы

Дата

и время

СОДЕРЖАНИЕ ВЫПОЛНЕННОЙ РАБОТЫ

8.07.20__ г.

8.00-11.45

Работал в качестве помощника участкового терапевта 9-го территориального участка. Вел амбулаторный прием пациентов. Приняли 16 больных: 7 первичных, 9 повторных. Из них: 1) первичный прием (укажите Ф.И.О. больного, возраст, профессию, № амбулаторной карты).

Жалобы _________________________________________________________ Анамнез __________________________________________________________

Кожные покровы бледно-розового цвета (бледные, цианотичные …), варикозно расширенные вены в области …, трофические язвы …, фурункулы

Лимфатические узлы, доступные пальпации _________________________

Язык: чистый, влажный, обложен белым, желтовато-белым налетом,

Зев (чистый, гиперемированный)

Миндалины (обычные, рыхлые, увеличены, уменьшены)

Щитовидная железа _______________________________________________

Молочные железы ________________________________________________

Суставы (не изменены) ____________________________________________ Число дыханий ___в мин. В легких дыхание везикулярное; хрипы: сухие, жужжащие, свистящие, влажные, звонкие, притупление перкуторного звука

Пульс ритмичный, (аритмичный), хорошего наполнения ____ уд. в мин,

Тоны сердца: чистые, ясные, приглушенные, (акцент II тона над аортой), систолический шум в 5-м межреберье слева, диастолический – в точке Боткина, мерцательная аритмия или экстрасистолия ___в мин (при наличии)

АД сидя:_______мм рт. ст. лежа: _________мм рт. ст.

Живот мягкий (вздут); при пальпации – разлитая (ограниченная) болезненность в эпигастрии, (в средней или нижней трети живота, справа, слева, по средней линии, в правом подреберье), мышечная защита … Печень не пальпируется, (выступает из подреберья на ____см), край мягкий, (уплотненный), болезненный (безболезненный)

Стул оформленный (жидкий) ____ раз в день, обычного цвета (черного, обесцвечен) запоры по ___ дней;

Мочеиспускание: нормальное, затрудненное, учащенное, болезненное

Отеки отсутствуют, (имеются до середины голеней на обеих ногах)

Дополнительные данные (при наличии) _______________________________

Диагноз (по МКБ 10) ______________________________________________

Группа диспансерного наблюдения (Д_1, Д₂, Д₃)

Назначены обследования: _________________________________________

Назначено лечение: (подробно в форме рецептов) ____________________

Выдан больничный лист (б/л) или справка №____Срок ____ Повторная явка (активное посещение) ______

2) повторный прием (укажите Ф.И.О. больного, возраст, профессию, № амбулаторной карты) – подробно как описано выше.

3) диспансерное наблюдение (укажите Ф.И.О. больного, возраст, профессию, № амбулаторной карты) – подробно как описано выше.

Оформил направление на санаторно-курортное лечение (Ф.И.О, возраст, диагноз). Заполнял медицинскую документацию (указать какую), выписывал рецепты (указать сколько), больничные листы (5 т.), справки, направления и т.д.

11.45-12.00

Присутствовал на еженедельном производственном совещании 1 тер. отделения.

Дата

и время

СОДЕРЖАНИЕ ВЫПОЛНЕННОЙ РАБОТЫ

12.00-15.00

Обслуживали вызовы больных на дому: выполнено 3 визита (укажите Ф.И.О. одного больного, возраст, профессию, № амбулаторной карты) – подробно как описано выше.

Подпись врача: