Туберкулез половых органов.

перенесенный туберкулез матки (УВ группа диспансерного учета):

• рубцово-спаечная форма (деформация или облитерация полости матки).

3. Туберкулез шейки матки, влагалища, вульвы (язвенная форма).

Течение болезни определяет воспалительный процесс в придатках матки. Туберкулезные эндометриты чаще всего не имеют характерной симптоматики. Основной жалобой является бесплодие, чаще первичное, реже вторичное. Боль внизу живота и пояснице не связана с менструальным циклом, носит постоянный характер и обусловлена спаечными изменениями в малом тазу. Имеются симптомы туберкулезной интоксикации, нарушения менструального цикла (гипоменорея, аменорея первичная и вторичная, альгодисменорея, олигоменорея).

Туберкулез половых органов часто сочетается с другими гинекологическими заболеваниями, которые могут преобладать в клинической картине и определять дальнейшую лечебную тактику врача.

Наиболее часто встречаются малые и латентные формы заболевания с незначительными анатомо-функциональными изменениями, трудные для распознавания. Данные бимануального осмотра неинформативны: либо нет никаких отклонений от нормы, либо имеются небольшие спаечные изменения в области неувеличенных придатков матки. При этой форме единственной жалобой является бесплодие. Редко имеют место туберкулезная интоксикация, бацилловыделение, несколько чаще отмечаются нарушения менструального цикла.

При форме с выраженными анатомо-функциональными изменениями чаще наблюдаются болевой синдром, бацилловыделение, туберкулезная интоксикация, нарушения менструального цикла. Придатки матки представляют собой тубоовариальные воспалительные образования. Очень часто в процесс вовлекается брюшина.

Туберкуломы в области придатков матки (определяются рентгенологически) требуют оперативного удаления, поскольку являются депо микобактерий туберкулеза и таят в себе постоянную угрозу обострения процесса. Клиническая картина заболевания зависит от степени выраженности воспалительной реакции вокруг казеозного очага.

Диагностика:

1. анамнез (контакт с туберкулезными больными, перенесенные в прошлом туберкулезные заболевания);

2. рентгенологические методы исследования;

• томография средостения;

• обзорная рентгенография органов брюшной полости;

• гистеросальпингография – выявляет признаки, характерные для туберкулеза (ригидные маточные трубы, сегментированные, с дивертикулами и негомогенными тенями в дистальных отделах, туберкуломы; при туберкулезных эндометритах – деформацию или облитерацию полости таза);

• прямая лимфография – с целью уточнения распространения процесса и состояния забрюшинных лимфоузлов. При поражении лимфатических узлов туберкулезным процессом на лимфограмме выявляются: густая сеть извитых лимфатических сосудов и коллатералей вокруг незаполнившихся лимфатических узлов; увеличенные и спаенные между собой в конгломераты лимфатические узлы, краевые и центральные дефекты наполнения в них; не заполненные контрастным веществом отдельные группы лимфатических узлов, в том числе частично кальцинированных;

3. Туберкулиновые реакции:

   • Подкожная туберкулиновая проба с 20 или 50 ТЕ (туберкулиновыми единицами). На фоне туберкулиновой пробы делают общий анализ крови в течение 5 дней, исследуют белковые фракции крови, С-реактивный белок, измеряют аксиллярную температуру. Обращают внимание на общую реакцию и очаговую реакцию внутренних половых органов;

4. диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки – производят за 2-3 дня до менструации больным с подозрением на туберкулез половых органов. Материал соскоба исследуют гистологически, посылают для посева на БК, им заражают морских свинок;

5. бактериологическое исследование менструальной крови, отделяемого половых путей на фоне туберкулиновой пробы, промывных вод влагалища у девушек, пунктатов придатковых образований;

6. гистологическое, бактериологическое и биологическое исследование органов, удаленных при операции;

7. лапароскопия, при которой можно обнаружить:

• наличие распространенного спаечного процесса;

• кальцинаты на поверхности маточных труб, на брюшине, в лимфатических узлах;

• наличие туберкулом;

• наличие типичных изменений маточных труб (укорочение, утолщение, сегментированность, отсутствие перистальтики);

• просовидные высыпания на брюшине.

Специфическое лечение проводят при активном туберкулезном процессе, к которому относят:

1. гистологически доказанные впервые выявленные туберкулезные эндометриты и аднекситы;

2. случаи выделения микобактерий туберкулеза (БК+);

3. очаговую реакцию в ответ на подкожное введение туберкулина;

4. увеличение придатков матки с зоной перифокального воспаления;

5. процессы, протекающие с туберкулезной интоксикацией.

Лечение:

1. АБ-терапия:

   • При незначительных анатомо-функциональных изменениях и сохраненной проходимости маточных труб продолжительность непрерывной АБ-терапии составляет 6-12 месяцев. Используют двойные комбинации препаратов: изониазид + этамбутол (или этионамид, протионамид, ПАСК). Стрептомицин и его аналоги не используются ввиду их выраженного склеротического действия на ткани в очагах специфического воспаления;

• При наличии непроходимости маточных труб в одном из отделов и фазы инфильтрации (придатки матки утолщены с зоной перифокального воспаления) ежедневный прием препаратов продолжается 10-12 месяцев. На превые 1-2 месяца назначают АБ (изониазид+стрептомицин, изониазид+бенемицин);

• При наличии непроходимости маточных труб в одном из отделов и фазы уплотнения АБ не назначают. Используют комбинации: изониазид + этионамид (или ПАСК, этамбутол, циклосерин). Препараты принимают ежедневно в течение 12 месяцев;

• Туберкулез придатков матки с выраженными анатомо-функциональными изменениями требует непрерывного приема препаратов в течение 12-24 месяцев. В течение 4-6 месяцев применяются три препарата (из них 2-3 месяца – с включением АБ: стрептомицина, канамицина, бенемицина). Используют комбинации: изониазид + стрептомицин + ПАСК (или этионамид, протионамид); изониазид + этамбутол + бенемицин (или этионамид, протионамид); изониазид + стрептомицин + бенемицин (или этамбутол). Затем переходят на прием двух препаратов;

  • При наличии туберкуломы применяют препараты, хорошо проинкающие в казеозные очаги (изониазид, бенемицин, пиразинамид, этамбутол). Используют двойные или тройные комбинации препаратов в зависимости от степени выраженности воспаления вокруг туберкуломы. АБ-терапию проводят до рассасывания перифокального воспаления, что составляет в среднем 1,5-3 месяца. Затем туберкулому удаляют оперативным путем;

  • При туберкулезе эндометрия ежедневно энтерально вводят двойную комбинацию АБ препаратов (изониазид + этамбутол или бенемицин, этионамид, стрептомицин);

  • При туберкулезе шейки матки, влагалища, вульвы, помимо энтерального приема препаратов обкалывают края и дно язв 10% раствором тубазида или стрептомицином, к месту изъязвления подводят тампоны с 10% тубазидовой мазью;

биостимуляторы (лидаза, стекловидное тело) – вводят при незначительных анатомо-функциональных изменениях в придатках с первых дней АБ-терапии, при выраженных изменениях – через 1,5-2 месяца после ее начала;