7. Пельвиоперитонит – воспаление брюшины малого таза.

Пельвиоперитонит – вторичный воспалительный процесс, развивающийся как осложнение воспаления матки и придатков, пиосальпинкса или пиовара.

В зависимости от характера экссудата различают:

1. серозно-фибринозный пельвиоперитонит – характеризуется развитием спаечного процесса, сравнительно быстрым ограничением воспаления;

2. гнойный пельвиоперитонит – характеризуется скоплением гноя в позадиматочном углублении.

Клиника:

1. температура 39-40°С;

2. тахикардия;

3. сильные боли внизу живота;

4. тошнота, рвота;

5. боли при мочеиспускании и дефекации;

6. положительные симптомы раздражения брюшины;

7. при влагалищном исследовании, которое бывает часто затруднено из-за резкой болезненности и напряжения передней брюшной стенки, в малом тазу непосредственно за маткой определяют инфильтрат, выпячивающий задний свод влагалища. Расположение инфильтрата высокое, у тела матки; границы его определенные снизу и с боков, неясные сверху; костей таза он не достигает; уплотняется медленно. Слизистая оболочка свода влагалища при этом свободно смещается.

С целью определения характера экссудата и типа возбудителя производят пункцию брюшной полости через задний свод влагалища.

Абсцесс прямокишечно-маточного кармана брюшины – особая форма пельвиоперитонита, которая может возникнуть при разрыве пиосальпинкса, пиовара, перфорации матки при внебольничном аборте, нагноении гематомы при нарушенной трубной беременности. В этом случае при ректовагинальном исследовании определяется инфильтрат полушаровидной формы, выпячивающий задний свод влагалища. Инфильтрат не переходит на боковые стенки малого таза, консистенция инфильтрата в начале заболевания плотноватая, а при появлении гноя определяется характерная флюктуация.

При пельвиоперитоните, вызванном кишечной палочкой, экссудат имеет серозно-гнойный характер с запахом кала; для стафилококковой и стрептококковой инфекции типичен гнойный и серозно-гнойный экссудат. При нагноении заматочной гематомы в гное имеется примесь крови.

8. Параметрит – воспаление околоматочной клетчатки.

Предрасполагающими к возникновению параметрита факторами (вне беременности) могут быть расширение канала шейки матки, диагностическое выскабливание, операции не шейке матки, введение внутриматочных контрацептивов, удаление интралигаментарно расположенной опухоли.

Микробы могут попадать в параметральную клетчатку различными путями, но чаще по лимфатическим сосудам из матки.

В зависимости от топографии клетчатки малого таза выделяют:

1. передние параметриты – инфильтрат определяется спереди от матки, сглаживая передний свод. Инфильтрат при этом может распространяться на предпузырную клетчатку и переднюю брюшную стенку.

2. боковые параметриты – воспалительный процесс сверху ограничивается верхним отделом широкой связки, снизу – нижним отделом кардинальных связок, сбоку – стенкой малого таза. При боковом параметрите инфильтрат располагается рядом с боковой поверхностью матки и переходит на боковую поверхность стенки таза; при этом происходит сглаживание бокового свода влагалища и слизистая оболочка под инфильтратом теряет подвижность.

3. задний параметрит – воспаление клетчатки между маткой и прямой кишкой. Инфильтрат при этом плотно охватывает прямую кишку, нередко вызывая сужение ее просвета.

Пельвиоцеллюлит – воспаление всей клетчатки малого таза.

В течении параметрита выделяют 3 стадии:

1. Стадию инфильтрации – расширение сосудов, периваскулярный отек и мелкоточечная инфильтрация клетчатки;

2. Стадию экссудации – массивный выход из сосудистого русла лейкоцитов и других форменных элементов крови, инфильтрат доходит до стенок таза;

3. Стадию уплотнения экссудата – экссудат, богатый фибриногеном, при превращении последнего в фибрин, приобретает значительную плотность.

Клиника:

1. боли внизу живота, постоянные, иррадиирующие в крестец и поясницу;

2. гипертермия;

3. тахикардия;

4. при влагалищном исследовании – резко выраженная болезненность матки, на 3-4-й день заболевания – отклонение ее в здоровую сторону или вверх, от инфильтрата отделить ее невозможно; инфильтрат становится плотным, неподвижным, крестцово-маточные связки не определяются;

5. при распространении процесса больная принимает вынужденное положение – на стороне поражения нога согнута в тазобедренном суставе;

6. изменения в крови, характерные для воспаления;

7. если в процесс вовлекаются мочевой пузырь или прямая кишка, то появляются явления цистита или проктита;

8. возможен прорыв гнойника в мочевой пузырь или прямую кишку;

9. при параметрите определяется притупление перкуторного тона над верхней передней подвздошной остью на стороне поражения.

Диагноз:

1. анамнез;

2. клиника;

3. ректовагинальное исследование;

4. цистоскопия;

5. ректороманоскопия;

6. с целью определения характера экссудата производят пункцию через свод влагалища в месте наиболее низкого расположения инфильтрата.

Лечение пельвиоперитонита и параметрита:

1. АБ-терапия (сначала применяют АБ широкого спектра действия, а затем – с учетом чувствительности микробной флоры);

2. десенсибилизирующие средства;

3. дезинтоксикационная терапия (внутривенное капельное введение жидкости – гемодез, реополиглюкин, глюкозоновокаиновая смесь и др.);

4. анальгетики;

5. холод на низ живота;

6. физиотерапевтическое лечение – применяется, начиная с подострой стадии воспалительного процесса (электрофорез меди, цинка, калия и др.). В хронической стадии назначают парафин, озокерит, грязи и бальнеолечение;

7. необходимо следить за функцией кишечника и мочевого пузыря;

8. хирургическое лечение:

• при позадиматочном абсцессе и нагноившемся заднем параметрите производят пункцию заднего свода влагалища, гной извлекают шприцем, а затем вводят АБ;

• при выпячивании заднего свода, а иногда и задней стенки влагалища показано срочное вскрытие свода с введением дренажа (кольпотомия);

• после перехода процесса в подострую стадию постепенно начинают воздействие физическими факторами (УФ-лучи, УВЧ). В хронической стадии возможно применение электрофореза меди, цинка, УЗ, грязелечения;

• при перитоните, возникшем вследствие разрыва пиосальпинкса, пиовара, тубоовариального гнойного воспаления, а также при частых длительных обострениях, не поддающихся консервативному лечению, показано хирургическое лечение. Объем оперативного вмешательства (удаление пораженных придатков, матки с придатками) зависит от стадии заболевания. У молодых женщин такие вмешательства по возможности должны носить щадящий характер, в более пожилом возрасте проводят радикальные операции;

• оперативное лечение хронических гнойных процессов в малом тазу должно проводиться только вне обострения (в “холодный” период).

9. Трихомоноз – заболевание, вызываемое влагалищными трихомонадами (простейшими, относящимися к классу жгутиковых).

Заражение происходит, как правило, половым путем. Внеполовое заражение возможно через руки мед. персонала при несоблюдении правил асептики, а также через предметы личного туалета, которыми незадолго до этого пользовалась больная. Бытовой путь заражения чаще наблюдается у девочек. Девочки могут инфицироваться во время родов от больных матерей.

Возникновению клинических проявлений трихомоноза способствуют общие заболевания, хронические инфекционные заболевания, гиповитаминоз, снижение функциональной активности яичников, изменения в слизистой оболочке влагалища.

Основным и первичным местом внедрения трихомонады является влагалище. В воспалительный процесс часто вовлекается уретра и парауретральные ходы. Реже трихомонады проникают в большие железы преддверия, мочевой пузырь, прямую кишку, еще реже в полость матки и ее придатки.

Особенно часто трихомоноз встречается у больных гонореей, что объясняется общностью путей заражения, а также фагоцитозом гонококков трихомонадами.

Инкубационный период колеблется от 3 дней до 3-4 недель, составляя в среднем 10-14 дней.

Различают следующие варианты течения трихомоноза:

1. Свежий трихомоноз с острым, подострым и торпидным (малосимптомным) течением;

2. Хронический трихомоноз (при длительность заболевания свыше 2 месяцев);

3. Асимптомный трихомоноз (стойкое или транзиторное монадоносительство).

Клиника:

1. Трихомонадный вульвит и вестибулит – чаще встречается у девочек. При остром воспалении больные жалуются на жжение в области наружных половых органов, обильные гнойные пенистые выделения, зуд, иногда учащенные позывы на мочеиспускание. При осмотре слизистая вульвы, преддверия влагалища отечна, гиперемирована, покрыта жидкими гнойными выделениями, с мелкоточечными кровоизлияниями (эрозии). При хроническом процессе больные жалуются не периодически появляющийся зуд, небольшие выделения. При осмотре отмечается очаговая гиперемия слизистой вульвы.

2. Трихомонадный уретрит – возможно бессимптомное течение даже в острой стадии. При появлении клиники больные жалуются на резь, болезненность при мочеиспускании (особенно в конце). При осмотре губки уретры отечны, гиперемированы, стенки мочеиспускательного канала инфильтрированы, при надавливании выделяется гной. При хроническом процессе больные жалоб не предъявляют. Уретра нередко пальпируется в виде плотного тяжа, отделяемое скудное. При поражении парауретральных ходов слизистая оболочка вокруг них гиперемирована, выделения гнойные, жидкие. При хроническом процессе пальпируются плотные узелки.

3. Трихомонадный кольпит.

При остром и подостром кольпите больные предъявляют жалобы на обильные бели нередко разъедающего характера и с неприятным запахом, резкий зуд, жжение, болезненность при половом акте. Бели обильные, жидкие, гнойные, пенистые, иногда с примесью крови. Слизистая оболочка влагалища гиперемирована, легко кровоточит, покрыта гнойными выделениями (простой острый кольпит); имеет зернистый характер, гранулезные точки резко гиперемированы и не исчезают при надавливании (острый гранулезный кольпит); покрыта красными пятнами, возвышающимися над поверхностью слизистой (макулезный кольпит).

При хроническом процессе больные жалуются на периодически появляющиеся зуд и выделения. При осмотре обнаруживают очаговую гиперемию слизистой оболочки с мелкоточечными кровоизлияниями.

4. Трихомонадный эндоцервицит.

Шейка матки при осмотре отечная, с диффузной (при остром процессе) или очаговой (при хроническом) гиперемией, с образованием истинной эрозии (чаще не задней губе). Выделения гнойные, жидкие, пенистые.

При восходящем трихомонозе часто наблюдаются эндометрит, сальпингоофорит, периметрит.

Диагноз:

1. жалобы;

2. анамнез;

3. клиническая картина;

4. микроскопия патологического материала (выделения влагалища, цервикального канала, моча, смыв прямой кишки и др.)

5. при отрицательном результате микроскопического исследования проводят бактериологическое исследование.

Лечение:

1. лечению подлежат все больные, у которых обнаружены трихомонады, независимо от наличия или отсутствия у них воспалительных проявлений;

2. необходимо лечить одновременно обоих супругов (или половых партнеров);

3. запрещение половой жизни в период лечения и последующего контроля;

4. метронидазол (или др. производные нитроимидазола) на курс лечения используется 5 г препарата, иногда при осложненных и хронических формах курсовая доза может быть увеличена до 7,5-10 г.

5. местное лечение – проводится лишь при непереносимости препарата или противопоказаниях к нему или при упорном течении смешанной инфекции (гонорейной, хламидийной) в период иммунотерапии вместе с метронидазолом:

   • свинцовые примочки;

   • обработка стенок влагалища 4% водным раствором метиленового синего;

   • промывание влагалища настоем ромашки или шалфея с обработкой стенок влагалища 4% раствором метиленового синего;

   • вагинальные шарики с осарсолом;

   • тампоны с пастой (содержащей осарсол, окись цинка, крахмал, глицерин или октилин).

Местное лечение проводят в течение 7-10 дней.

Критерии излеченности:

• первый контроль (взятие мазков) проводят через 7-10 дней после окончания лечения, а затем в течение 3 менструальных циклов (или месяцев у девочек). Анализы берут до и после менструации, у девочек – 1 раз в месяц.

• больные считаются излеченными при отсутствии в мазках трихомонад на протяжении 3 менструальных циклов (или месяцев у девочек).

Девочки, страдающие трихомонозом, не могут посещать детские сады и ясли вплоть до полного выздоровления. Девочки-школьницы и женщины, больные трихомонозом, не допускаются к занятиям или к работе в детских учреждениях.