Лист экспертной оценки практического задания № 39

Задание/этап работы

Эталон ответа

Мах баллов

Балл

Нарушены потребности:

1. безопасности;

0-1

2. комфортного состояния

0-1

3. быть здоровым

0-1

4. есть,

0-1

5. работать

0-1

6. избегать опасности.

0-1

7. выделять

0-1

Проблемы пациента

8. Не знает мер профилактики запоров;

0-1

9. Снижение аппетита.

0-1

10. Запор.

0-1

11. Малоподвижный образ жизни.

0-1

Индивидуальный план ухода:

12. провести беседу с пациенткой о способах и приёмах регуляции кратности стула, вреде злоупотребления слабительными без назначения врача. Сестра порекомендует специальную литературу по этому вопросу.

0-1

13. рекомендовать включить в рацион питания больше овощей и фруктов, чернослива, инжира, растительного масла. Данные продукты обладают послабляющим эффектом.

0-1

14. приучить пациентку к опорожнению кишечника в определенное время, с целью выработки условного рефлекса на дефекацию.

0-1

Гипертоническая клизма

Подготовка к процедуре

15. Подготовить необходимое оснащение: стерильные: грушевидный баллончик или шприц Жанэ, газоотводная трубка, 10 % раствор натрия хлорида, или 20 % раствор магния сульфата в количестве 100- 150 мл при температуре 37-38 ⁰ С, перчатки, вазелиновое масло, лоток, клеёнка, пелёнка, мешок для грязного белья

0-1

16. Приготовить дез раствор (3% р.р хлорамина): 30гр. хлорамина и 970мл.воды

0-1

17. Установить доверительные отношения с пациенткой.

0-1

18. Убедиться в наличии информационного согласия пациентки на процедуру.

0-1

19. Подогреть флакон с лекарственным средством на «водяной бане» до температуры 37-38⁰С.

0-1

20. Вымыть руки гигиеническим способом.

0-1

21. Надеть перчатки.

0-1

22. Набрать грушевидный баллон (шприц Жанэ) 100-150мл подогретого раствора.

0-1

23. На кушетку (кровать) постелить клеенку, покрытую пеленкой.

0-1

24. Помочь пациентке лечь на левый бок, ноги согнуть в коленях и привести к животу.

0-1

Выполнение процедуры

25. Раздвинуть ягодицы пациентки 1-2 пальцами левой руки, а правой рукой ввести газоотводную трубку в прямую кишку на глубину 20-30 см.

0-1

26. Вытеснить воздух из грушевидного баллончика, присоединить его к газоотводной трубке и медленно ввести подогретый раствор.

0-1

27. Отсоединить, не разжимая грушевидный баллон от газоотводной трубки, затем извлечь ее.

0-1

Окончание процедуры

28. Промыть газоотводную трубку в емкости с промывными водами.

0-1

29. Поместить использованные предметы медицинского назначения в емкость с дезинфицирующим раствором.

0-1

30. Напомнить пациентке, чтобы она задержала раствор в кишечнике в течении 15-20 минут.

0-1

31. Убедиться, что процедура проведена успешно, осмотрев выделения.

0-1

32. Обработать анальное отверстие пациентки.

0-1

33. Убрать клеенку и пеленку,

0-1

34. Пеленку поместить в непромокаемый мешок для грязного белья

0-1

35. Провести дезинфекцию клеенки: двухкратное протирание с интервалом 15 мин.

0-1

36. Снять перчатки, погрузить в емкость с дезинфицирующим раствором.

0-1

37. Произвести гигиеническую обработку рук.

0-1

38. Сделать запись о проведении процедуры и реакции пациентки.

0-1

Задание/этап работы

Эталон ответа

Мах баллов

Балл

Нарушены потребности:

1. безопасности;

0-1

2. комфортного состояния.

0-1

3. быть здоровой

0-1

4. Спать

0-1

5. Есть.

0-1

Проблемы пациента

6. Не представляет, как правильно питаться при артериальной гипертензии;

0-1

7. Не понимает необходимости ограничения соли и жидкости, пьёт много кофе;

0-1

8. Не умеет измерять себе артериальное давление;

0-1

9. Не понимает, что важно регулярно принимать предписанные врачом лекарства;

0-1

10. Плохо спит;

0-1

11. Не понимает, что необходимо изменить образ жизни при гипертонической болезни.

0-1

Индивидуальный план ухода:

12. Медицинская сестра объяснит необходимость соблюдения диеты № 10, с целью ограничения соли и жидкости для снижения АД.

0-1

13. Медицинская сестра обеспечит возвышенное положение в постели с целью уменьшения притока крови к головному мозгу и сердцу.

0-1

14. Медицинская сестра проведет беседу с пациенткой и родственниками об устранении факторов риска (излишний вес, несоблюдение диеты) с целью снижения АД.

0-1

15. Медицинская сестра проведет беседу с пациенткой и родственниками о необходимости постоянного приема лекарственных препаратов, с целью поддержания АД на нормальных цифрах и профилактики осложнений.

0-1

16. Медицинская сестра обучит пациентку измерять артериальное давление, с целью дать возможность пациентке постоянно самой контролировать уровень АД.

0-1

17. Медицинская сестра обеспечит взвешивание пациентки и контроль суточного диуреза, с целью выявления задержки жидкости и контроля за весом.

0-1

Измерение артериального давления

Подготовка к процедуре

18. Доброжелательно и уважительно представиться пациентке и уточнить, как к ней обращаться.

0-1

19. Объяснить пациентке ход и цель процедуры.

0-1

20. Получить согласие пациентки на процедуру.

0-1

21. Предупредить пациентку о предстоящей процедуре за 15 минут до ее начала.

0-1

22. Подготовить необходимое оснащение: тонометр, фонендоскоп, ручка, температурный лист, спирт, ватные шарики, лоток

0-1

23. Произвести гигиеническую обработку рук.

0-1

Выполнение процедуры

24. Предложить пациентке правильно положить руку в разогнутом положении ладонью вверх (если пациентка сидит попросить подложить под локоть сжатый кулак кисти свободной руки).

0-1

25. Предупредить пациентку о том, что нельзя скрещивать ноги.

0-1

26. Наложить манжету на обнаженное плечо пациентки на 2-3см выше локтевого сгиба (одежда не должна сдавливать плечо выше манжетки).

0-1

27. Закрепить манжетку так, чтобы между ней и плечом проходил только один палец

0-1

28. Соединить манометр манжеткой и проверить положение стрелки манометра относительно нулевой отметки шкалы.

0-1

29. Протереть мембрану фонендоскопа спиртом.

0-1

30. Найти место пульсации плечевой артерии в области локтевой ямки и поставить на это место мембрану фонендоскопа.

0-1

31. Закрыть вентиль на «груше», повернув его вправо, и нагнетать в манжетку воздух под контролем фонендоскопа до тех пор, пока давление в манжетке по показаниям манометра не превысит 20 мм рт. ст. – тот уровень, при котором исчезают тоны Короткова.

0-1

32. Выпустить воздух из манжетки со скоростью 2 мм рт. ст в 1 сек., повернув вентиль. Одновременно фонендоскопом выслушивать тоны на плечевой артерии и следить за показателями шкалы манометра.

0-1

33. При появлении над плечевой артерией первых звуков (тоны Короткова) отметить на шкале и запомнить цифры соответствующие систолическому давлению.

0-1

34. Продолжая выпускать воздух, отметить величину диастолического давления, которая соответствует ослаблению или полному исчезновению тонов Короткова.

0-1

35. Оценивая результат, следует учитывать величину окружности плеча. При измерении на полной руке АД будет выше истинного. Значение систолического АД не требует коррекции при окружности плеча около 30 см, диастолического при окружности плеча 15-30 см рекомендуется к показателю систолического давления прибавить 15 мм рт. ст. при окружности 45-50 см вычитать из полученного результата 25 мм рт. ст.

0-1

Окончание процедуры

36. Данные измерения округлить до ближайшего чётного числа, записать в виде дроби (в числителе – систолическое давление, в знаменателе - диастолическое), например, 124/76 мм рт. ст.

0-1

37. Сообщить результат измерения пациентке.

0-1

38. Повторить измерение АД еще два раза с интервалом в 2-3 минуты.

0-1

39. Протереть мембрану фонендоскопа спиртом.

0-1

40. Произвести гигиеническую обработку рук.

0-1

41. Записать данные исследования в необходимую документацию.

0-1

Задание/этап работы

Эталон ответа

Мах баллов

Балл

Нарушены потребности:

1. Быть чистой

0-1

2. безопасности

0-1

3. комфортного состояния

0-1

4. одеваться, раздеваться

0-1

5. двигаться

0-1

Проблемы пациента

6. Не может обслуживать себя самостоятельно в связи с пассивным положением

0-1

7. Снижение аппетита

0-1

8. Трудно дышать в горизонтальном положении

0-1

Индивидуальный план ухода

9. оценивать состояние кожи каждый день для контроля.

0-1

10. Определить по шкале Ватерлоу степень развития пролежней.

0-1

11. менять положение в постели каждые 2 часа в течение суток для уменьшения нагрузки на одни и те же участки.

0-1

12. использовать противопролежневый матрац или поролоновые прокладки для уменьшения трения выступающих частей тела.

0-1

13. обеспечить смену постельного и нательного белья по мере загрязнения для профилактики инфицирования кожи.

0-1

14. обеспечить разглаживание простынь и одежды ежедневно 2 раза в день для предупреждения образования складок.

0-1

15. обеспечить тщательную гигиену кожи и слизистых: обмывание утром тёплой стерильной водой с мягким мылом, тщательное высушивание и использование увлажняющего крема для профилактики образования пролежней.

0-1

16. обеспечить пациентку индивидуальными средствами ухода и отгородит ширмой для создания комфортного состояния.

0-1

17. провести беседу с родственниками об обеспечении дополнительного белкового питания для повышения защитных сил организма.

0-1

18. заботиться о получении пациенткой достаточного количества жидкости, для профилактики обезвоживания организма.

0-1

19. обучить родственников правилам ухода за кожей в домашних условиях для профилактики образования пролежней.

0-1

Профилактика и уход за пациенткой при пролежнях:

20. Осматривать кожу не менее 2 раз в день, особенно в области крестца, пяток, лодыжек, большого вертела бедренной кости, лопаток, затылка, локтей;

0-1

21. Каждые 2 часа менять положение пациентки;

0-1

22. Перестилая пациентке постель, следить, чтобы на простыне не было крошек, складок, швов;

0-1

23. Немедленно менять мокрое или загрязненное бельё;

0-1

24. Под крестец и копчик подложить резиновый круг, помещённый в чехол, а под пятки, локти, затылок – ватно-марлевые круги;

0-1

25. Использовать противопролежневый матрац;

0-1

26. Утром и вечером обмывать места, где чаще всего образуются пролежни, тёплой водой и протирать их ватным тампоном, смоченным 10% раствором камфорного спирта, 0,5% раствором нашатырного спирта или разведённым столовым уксусом (1-2 столовые ложки на 0,5 литра воды). Протирая кожу, этим же тампоном делать легкий массаж;

0-1

27. Использовать увлажняющий крем при выраженной сухости кожи; при появлении пролежней (покраснение кожи) 1-2 раза в сутки смазывать кожу 5-10 % раствором калия перманганата.

0-1

Исследование артериального пульса на лучевой артерии

Подготовка к процедуре

28. Установить доверительные отношения с пациенткой. Доброжелательно и уважительно представьтесь пациентке.

0-1

29. Объяснить пациентке суть и ход процедуры.

0-1

30. Получить согласие пациентки на процедуру.

0-1

31. Подготовить необходимое оснащение: часы или секундомер, температурный лист, ручка с красным стержнем, спирт, ватные шарики. лоток

0-1

32. Произвести гигиеническую обработку рук.

0-1

Выполнение процедуры

33. Во время процедуры пациентка может лежать (рука расслаблена).

0-1

34. Охватить одновременно кисти пальцами своих рук выше лучезапястного сустава так, чтобы 2, 3 и 4 пальцы находились над лучевой артерией (1-й палец должен находиться со стороны тыла кисти). Прижав лучевые артерии сравнить колебания стенок артерии правой и левой руки.

0-1

35. Взять часы или секундомер и исследовать пульсацию артерии в течение 30 сек. умножить на два (если пульс ритмичный). Если пульс не ритмичный – считать в течение 1 минуты.

0-1

36. Прижать артерию сильнее, чем прежде, к лучевой кости и определить напряжение пульса (если пульсация исчезает при умеренном нажатии – напряжение хорошее; если пульсация не ослабевает – пульс напряженный; если пульсация полностью прекратилась – напряжение слабое).

0-1

Окончание процедуры

37. Сообщить пациентке результат исследования.

0-1

38. Обработать мембрану стетоскопа. Внутреннюю часть манжеты спиртом.

0-1

39. Произвести гигиеническую обработку рук.

0-1

40. Записать результаты исследования в температурный лист (или в план по уходу).

0-1

Измените положение пациентке из положения «лежа на спине» в положение «лежа на боку»

41. Объяснить пациенту ход процедуры, получить его согласие.

0-1

42. Оценить состояние пациента и окружающую обстановку. Закрепить тормоза кровати.

0-1

43. Вымыть руки и надеть перчатки

0-1

44. Опустить изголовье кровати

0-1

45. Передвинуть пациента, находящегося в положении «лежа на спине», ближе к краю кровати

0-1

46. Согнуть левую, если вы хотите повернуть пациента на правый бок, ногу в коленном суставе, подсунув левую стопу в правую подколенную впадину

0-1

47. Положить одну руку на бедро пациента, другую – на плечо и поверните пациента на бок на себя

0-1

48. Подложить подушку под голову и тело пациента

0-1

49. Придать обеим рукам слегка согнутое положение, при этом рука, находящаяся сверху, лежит на уровне плеча и головы, рука, находящаяся снизу, лежит на подушке рядом с головой.

0-1

50. Подложить под спину пациента сложенную подушку, слегка подсунув ее под спину ровным краем

0-1

51. Поместить подушку под слегка согнутую «верхнюю» ногу пациента

0-1

52. Обеспечить упор под углом 90° для «нижней» стопы

0-1

53. Убедиться, что пациент лежит удобно

0-1

54. Снять перчатки и поместить в 3% р.р хлорамина на 60 мин

0-1

55. Вымыть и осушить руки

0-1

Задание/этап работы

Эталон ответа

Мах баллов

Балл

Нарушены потребности:

1. Быть чистой

0-1

2. безопасности

0-1

3. комфортного состояния

0-1

4. Есть, пить

0-1

5. спать

0-1

Проблема пациента:

6. не может обслуживать себя из-за общей слабости и необходимости соблюдать постельный режим;

0-1

7. жажда и сухость во рту, нарушает питьевой режим;

8. плохо спит;

0-1

9. испытывает напряжение, тревогу и беспокойство в связи с неясным прогнозом заболевания;

0-1

10. риск аспирации рвотными массами из-за того, что пациент находится в постели в положении лежа на спине и обессиливания.

0-1

Индивидуальный план ухода:

11. обеспечить физический и психический покой, постельный комфорт

0-1

12. контролировать соблюдение пациентом постельного режима.

0-1

13. Рекомендовать возвышенное положение в постели или положение на боку

0-1

14. обеспечить полноценное, дробное, легкоусвояемое питание, с ограничением соли, жидкости и животного белка в соответствии с диетой № 7

0-1

15. обеспечить индивидуальными средствами ухода (стакан, судно, утка), а также средствами экстренной связи с постом

0-1

16. обеспечить гигиеническое содержание пациента (частичная санитарная обработка, подмывание, смена постельного и нательного белья)

0-1

17. Помочь пациенту организовать досуг

0-1

18. наблюдать за показателями гемодинамики, физиологическими отправлениями, оценивать их количество, цвет и запах мочи

0-1

Подача судна и туалет наружых половых органов

Подготовка к процедуре

19. Установить доверительные, конфиденциальные отношения с пациентом.

0-1

20. Объяснить пациенту цель процедуры, получить его согласие, объяснить последовательность действий.

0-1

21. Приготовить необходимое оснащение: перчатки, судно, клеенка, пеленка, туалетная бумага, ширма, лоток, стерильные салфетки, стерильный лоток, корнцанг, салфетки,

кувшин с водой (t⁰ 37 – 38⁰ C)

0-1

22. Приготовить дезинфицирующий раствор (3% раствор хлорамина): 30 гр. хлорамина и 970 мл.воды

0-1

23. Ополоснуть судно теплой водой и оставить в нем небольшое количество. Убедиться, что поверхность судна сухая.

0-1

24. Отгородить пациента ширмой (при необходимости).

0-1

25. Опустите изголовье кровати

0-1

26. Вымыть руки гигиеническим способом. Надеть перчатки.

0-1

Выполнение процедуры

27. Передвиньте пациента, находящегося в положении «лежа на спине», ближе к краю кровати

0-1

28. Согните левую, если вы хотите повернуть пациента на правый бок, ногу в коленном суставе, подсунув левую стопу в правую подколенную впадину

0-1

29. Положите одну руку на бедро пациента, другую – на плечо и поверните пациента на бок на себя

0-1

30. Положить на кровать клеенку, на нее пеленку.

0-1

31. Под ягодицы пациента поставить судно и помочь пациенту повернуться на спину так, чтобы его промежность оказалась на судне.

0-1

32. Помочь пациенту придать положение Фаулера

0-1

33. Убедиться, что пациент лежит удобно

0-1

34. Снять перчатки, положить их в лоток для дезинфекции.

0-1

35. Укрыть пациента. Договориться с пациентом о средстве связи и оставить пациента в уединении.

Примечание: подходить к пациенту каждые 5 минут, чтобы убедиться, что все в порядке.

0-1

36. После получения «сигнала» от пациента надеть чистые перчатки.

0-1

37. Вытереть анальное отверстие туалетной бумагой.

38. Примечание: если пациент может сделать это самостоятельно, нужно дать ему эту возможность.

0-1

39. Взять кувшин в левую руку, а корнцанг с марлевой салфеткой в правую руку.

0-1

40. Обработать наружные половые органы и промежность в следующей последовательности:

а) область лобка;

б) промежность справа и слева;

в) правую и левую половые губы;

г) область заднего прохода

Проводить движения в направлении от наружных половых органов к заднему проходу (сверху вниз), меняя последовательно салфетки.

0-1

41. Вытереть кожу насухо в той же последовательности и направлении, меняя салфетки.

0-1

42. Убрать судно, клеенку

0-1

Окончание процедуры

43. Помочь пациентки занять необходимое положение.

0-1

44. Расправить постельное белье, укрыть пациентку.

0-1

45. Освободить судно.

0-1

46. Погрузить судно в дезинфицирующий раствор.

0-1

47. Погрузить салфетки в дезинфицирующий раствор

0-1

48. Повести дезинфекцию клеёнки (двухкратное протирание с интервалом 15 мин)

0-1

49. Снять перчатки. Погрузить в дез. раствор.

0-1

50. Вымыть руки гигиеническим методом

0-1

51. Проветрить комнату.

0-1