18.2. Гнойное воспаление

Гнойное воспаление развивается только при наличии патогеной микрофлоры, которая является пусковым моментом реакции организма на воздействие фактора внешней ( экзогенная) или внутренней (эндогенная инфекция) среды.

Процесс гнойного воспаления этапный. Первично внедрившаяся микрофлора подвергается воздействию факторов защиты организма и может быть ими уничтожена. Этот период протекает в виде альтерации. Клинически: зуд, незначительное болевое раздражение в виде распирания, нечеткая гиперемия. При пальпации определяется локальная пастозность, уплотнений, как правило, нет, незначительное местное повышение температуры, болезненность умеренная. Стадия процесса обратимая, поэтому лечение проводят консервативное: местно протирают кожу спиртом или настойкой йода, накладывают согревающие полу спиртовые компрессы или повязки с «Дегмицидом». Общее лечение, в большинстве, случаев не проводят, хотя можно назначить комплекс противовоспалительных препаратов.

Вторая стадия - инфильтрации, по сути дела, является фазой экссудативного воспаления при развитии очаге микрофлоры. Выпот плазмы массивный, с форменными элементами крови: базофилами, эозинофилами, нейтрофилами, макрофагами и фагоцитами, которые образуют вокруг очага воспаления защитный вал. Клинически эта стадия характеризуется усилением болей, они становятся распирающими, расширением и увеличением отека, появлением яркой гиперемии с размытыми краями. В глубине отека пальпируется болезненное уплотнение, эластичное, чаще округлой формы. Стадия считается обратимой и должна лечиться консервативно, как и предыдущую, но с обязательной общей терапией антибактериальными препаратами.

Третья стадия - нагноения. Сосуды запустевают и тромбируются эритроцитами с выключением в тканях вокруг инфильтрата кровотока (феномен Артюса), они некротизируются, образуя пиогенную капсулу. Вокруг нее из здоровых тканей разрастаются грануляции и рубцовая ткань из фибробластов, образуя мощный отграничительный барьер. В зависимости от его состояния, гнойный процесс может протекать в виде абсцесса (когда отграничение выраженное) или флегмоны (когда отграничение или не выражено, или вообще отсутствует).

Абсцессы могут быть поверхностными, расположенными эпи- или субфасциально, как правило, с благоприятным течением. Диагностика их проста: развиваются резкие боли дергающего характера с формированием симптома «первой бессонной ночи»; отек и гиперемия уменьшаются в размере; инфильтрат резко болезненный при пальпации, определяются участки размягчения, при больших гнойниках симптом флюктуации. Абсцессы подлежат вскрытию на всю величину инфильтрата широким разрезом (при малых разрезах может развиваться хроническая форма, из-за недостаточного оттока гноя). В последующем процесс ведется как гнойная рана.

Глубокие абсцессы располагаются во внутренних органах (головном мозге, легких, печени, почках и др.). Сопровождаются тяжелым течением, интоксикацией, функциональной недостаточностью этих органов и, часто, неблагоприятным прогнозом. Диагностика их крайне сложна, требует проведения специальных инструментальных исследований. Лечебная тактика избирается индивидуально для каждого случая. Эти вопросы подробно изучаются в специальных курсах.

Флегмоны во всех случаях сопровождаются быстрым распространением по клетчаточным пространствам, т.к. отсутствует пиогенное отграничение процесса. Причинами этого могут служить: высокая вирулентность микрофлоры, снижение иммунитета, авитаминозы, сахарный диабет и др. Сопровождаются развитием тяжелой интоксикации, большим количеством осложнений. По локализации различают подкожную ( эпифасциальную), субфасциальную, межмышечную, органную, подслизистую, межорганную, забрюшинную, поддиафрагмальную, тазовую флегмоны. Местно проявляются выраженным напряженным отеком тканей, разлитой гиперемией ( но в начальные стадии ее может не быть), наличием флюктуации, болевой контрактурой. Поверхностные флегмоны вскрываются широкими (лампасными) разрезами и ведутся как гнойная рана. Общее лечение синдрома интоксикации (см. ниже) проводится в полном комплексе в отделениях гнойно-септической реанимации. Флегмоны внутренний органов рассматриваются в специальных курсах.

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с рожистыми воспалениями, вызываемыми особо патогенным гемолитическими стрептококками. Отличительной особенностью этого заболевания является резкая болезненность, при пальпации, возрастающая к периферии (а не к центру, как при нагноительных процессах) и четкая очерченность краев гиперемии (при нагноениях края гиперемии нечеткие - размытые).