- •Раздел 1. Профилактика внутрибольничной инфекции
- •1.1. Особенности современной микрофилоры
- •1.3.2. Профилактика контактной инфекции
- •1.3.2. Профилактика контактной инфекции
- •1.3.3. Профилактика имплантационной инфекции
- •Раздел 2. А н т и с е п т и к а
- •2.1. Механическая антисептика
- •2.2. Физическая антисептика
- •2.3. Химическая антисептика
- •2.4.2. Применение энзимотерапии
- •2.4.3. Применение иммунокоррекции
- •2.4.4. Применение гормонотерапии
- •Раздел 3. Современная гемотрансфузиология
- •3.1. Переливание цельной крови
- •3.1.1. Система аВо
- •3.1.2. Система «резус»
- •3.1.3. Организация переливания крови
- •3.1.4. Осложнения при переливании крови
- •3.1.5. Препараты крови
- •3.1.6. Плазмозаменители
- •3.1.7 Донорство
- •3.1.8. Резервы крови
- •Раздел 4. К р о в о т е ч е н и я
- •4.1. Классификация кровотечений
- •4.2. Клиническая физиология кровопотери
- •4.3. Диагностика и тактика при наружных кровотечениях
- •4.3.1. Тактика при артериальных кровотечениях
- •4.3.2. Тактика при венозных кровотечениях
- •4.3.3. Тактика при капиллярных кровотечениях
- •4.4. Внутритканевые кровотечения
- •4.5. Внутриполостные кровотечения
- •4.5.1. Диагностика и тактика при внутричерепных гематомах
- •4.5.2. Диагностика и тактика при гемотораксах
- •4.5.3. Диагностика и тактика при гемоперикардиуме
- •4.5.4. Диагностика и тактика при гемоперитонеумах
- •4.5.5. Диагностика и тактика при гемартрозах
- •4.6. Внутриорганные кровотечения
- •4.6.1. Носовые кровотечения
- •4.6.2. Легочное кровотечение
- •4.6.3. Желудочно-кишечное кровотечение
- •4.6.4. Пищеводное кровотечение
- •4.6.5. Кишечное кровотечение
- •4.6.6. Маточное кровотечение
- •4.6.7. Послеоперационные кровотечения
- •4.7. Обобщение методов остановки кровотечения
- •4.8. Определение объема кровопотери
- •Раздел 5. Травма и травматизм
- •5.1. Классификация травм
- •5.3. Местные проявления травм
- •5.4. Общие проявления повреждений
- •5.4.1. Травматический шок
- •5.4.2. Травматическая болезнь
- •Раздел 6. Поверхностные закрытые травмы
- •6.4.1. Классификация вывихов
- •6.4.2. Клиника и диагностика вывихов
- •6.4.3. Оказание первой помощи и лечение вывихов
- •Раздел 7. П е р е л о м ы
- •7.1. Классификация переломов
- •7.2. Клиника и диагностика переломов
- •7.3. Оказание помощи и принципы транспортной иммобилизации при переломах
- •7.4. Госпитальный этап лечения переломов
- •7.4.1. Рентгенодиагностика переломов
- •7.4.2. Обезболивание переломов
- •7.4.3. Репозиция костных обломков
- •7.5. Лечебная иммобилизация
- •7.5.1. Гипсовая иммобилизация
- •7.5.2. Этапное (скелетное) вытяжение
- •7.5.3. Иммобилизация (функциональная) положением
- •7.5.4. Оперативные методы лечения переломов
- •7.5.5. Тактика лечения переломов у лиц пожилого и старческого возраста
- •7.5.6. Процесс сращения переломов
- •7.5.7. Реабилитационная терапия переломов
- •Раздел 8. Раны и раневой процесс
- •8.1. Классификация ран
- •8.2. Клиническая характеристика диагностика случайных ран
- •8.3. Правила описания ран
- •8.4. Виды заживления ран
- •8.5. Оказание первой помощи при ранах
- •8.6. Оказание специализированной помощи
- •8.7. Виды швов
- •8.8. Течение и принципы лечения гнойных ран
- •Раздел 9. О ж о г и
- •9.1. Классификация ожогов
- •9.2. Клиника термических ожогов
- •9.3. Определение площади ожога
- •9.4. Ожоговая болезнь
- •9.4.1. Стадия шока
- •9.4.2. Стадия токсемии
- •9.4.3. Стадия септикотоксемии
- •9.4.4. Стадия реконвалесценции
- •9.5. Оказание первой помощи при ожогах
- •9.6. Принципы местного лечения ожогов
- •9.7. Принципы общего лечения ожоговой болезни
- •9.8. Химические ожоги
- •Раздел 10. О т м о р о ж е н и я
- •10.1. Классификация отморожений
- •10.2 Факторы способствующие развитию отморожения
- •10.2. Клиника дореактивного периода отморожений
- •10.3. Оказание первой помощи в реактивный период
- •10.4. Оказание специализированной помощиреактивный период отморожения
- •10.5. Клиника реактивного периода отморожения
- •10.6. Принципы местного лечения обморожений в реактивный период
- •10.7. Осложнения при локальных обморожениях
- •10.9. Общее переохлаждение
- •Раздел 11. Э л е к т р о т р а в м а
- •11.1. Местные проявления электротравмы
- •11.2. Общие проявления электротравмы
- •11.3. Оказание первой помощи при электротравме
- •11.4. Осложнения электротравмы
- •Раздел 12. Черепно-мозговая травма
- •12.1 Классификация черепно-мозговой травмы
- •12.2 Обследование и оказание первой помощи
- •12.3. Клиника и лечение сотрясения головного мозга
- •12.4. Ушибы головного мозга
- •12.4.1. Ушибы головного мозга 1 степени
- •12.4.2 Ушибы головного мозга 2 степени
- •12.4.3. Ушибы головного мозга 3 степени
- •12.5. Оказание помощи при черепно-мозговой травме
- •Раздел 13. Травма груди
- •13.1. Классификация травмы груди
- •13.2 Клиника и тактика при проникающих ранениях
- •13.3. Клиника и тактика при закрытой травме груди
- •13.3.1. Повреждения органов грудной клетки, проявления и тактика при них
- •Раздел 14. Травма живота
- •14.1. Тактика и оказание помощи при ранах в области брюшной стенки
- •14.2. Оказание помощи и тактика при закрытой травме живота
- •Раздел 15. Анестезия (обезболивание)
- •15.1. Местная анестезия
- •15.1.1. Местная анестезия смазыванием
- •15.1.2. Инфильтрационные способы местной анестезии
- •15.1.3. Регионарные методы местной анестезии
- •15.1.4. Центрально-региональные анестезии
- •15.2.1. Простая (банальная) аналгезия
- •15.2.3. Нейролептаналгезия
- •15.2.4. Электроанальгезия
- •Раздел 16. Н а р к о з
- •16.1. Внутривенный (неингаляционный) наркоз
- •16.2. Ингаляционный наркоз
- •16.2.1. Препараты для ингаляционного наркоза
- •16.2.2. Стадии и уровни наркоза
- •16.2.3. Контуры дыхания при наркозе
- •16.2.4. Техника масочного наркоза
- •16.3. Интубационный (комбинированный) наркоз
- •16.4. Осложнения общей анестезии
- •16.5. Подготовка к анестезии и наркозу
- •16.6. Оценка адекватности наркоза
- •Раздел 17. Основы реаниматологии
- •17.1. Процесс умирания (теория смерти)
- •17.2. Легочная реанимация
- •17.2.1. Осложнения легочной реанимации
- •17.2.2. Элементы госпитальной легочной реанимации
- •17.3. Сердечная реанимация
- •17.4. Легочно-сердечная реанимация
- •17.5. Показания для прекращения реанимации
- •Раздел 18. Понятие о воспалении. Теория гнойноговоспаления, его местные и общие проявления, принципы лечения.
- •18.1 Основные виды воспаления
- •18.2. Гнойное воспаление
- •18.3 Классфикация гнойной микрофлоры
- •18.4 Общие проявления гнойной инфекции
- •18.5. Принципы местного лечения гнойных воспалений
- •18.6 Принципы общего лечения гнойного воспаления
- •Раздел 19. Гнойные заболевания мягких тканей
- •Раздел 20. П а н а р и ц и и
- •20.1. Поверхностные панариции
- •20.2. Глубокие панариции
- •20.3. Дифференциальная диагностика
- •20.4. Осложнения панарициев
- •Раздел 21. О с т е о м и е л и т ы
- •21.1. Классификация остеомиелита
- •21.2. Патогенез гематогенного остеомиелита
- •21.3. Статистические данные
- •21.4. Клиника местной формы острого гематогенного остеомиелита
- •21.5 Диагностика острого гематогенного остеомиелита
- •21.6. Клиника тяжелых форм остеомиелита
- •21.7 Первично-хронические формы остеомиелита
- •21.8. Лечение остеомиелитов
- •21.9. Лечение первично-хронических форм
- •21.10 Хронические остеомиелиты и их лечение
- •Раздел 22. С е п с и с
- •22.1 Классификация сепсиса
7.5.5. Тактика лечения переломов у лиц пожилого и старческого возраста
При переломах костей у лиц пожилого и старческого возраста необходим особый подход в выборе лечебной тактики, определяемый наличием большого количества сопутствующих и, чаще всего уже в стадии декомпенсации, заболеваний, которые при применении вышеописанных методик дают обострения процесса. При наличии тяжелых хронических заболеваний (особенно легочной, сердечно сосудистой систем, желудочно-кишечного тракта) недопустимо использование длительного скелетного вытяжения, наложение тяжелых гипсовых повязок, длительных позиционных методов лечения, не всегда применимы и оперативные методики в полном объеме из-за высокого операционного риска. В современной травматологии принят принцип ранней активизации таких пациентов и использования наиболее щадящих методов оперативного вмешательства. При «сохранности» пострадавшего (функция органов и систем в состоянии компенсации, нет признаков психических нарушений, сохраненная активность) проводят подготовку больного и раннее оперативное вмешательство, позволяющее его быструю активизацию после операции. Чаще всего у этой категории пострадавших имеют место переломы шеек бедра, которые фиксируют трех- или двухлопастными гвоздями.
При наличии противопоказаний к обширным оперативным вмешательствам используют щадящие методики. Заведующим кафедрой травматологии и ортопедии ОГМА, профессором А.Н.Горячевым для этих случаев разработана оригинальная методика спицевой многоосевой фиксации. Когда при переломах шейки бедра проводят репозицию и фиксируют перелом введением 10-12 спиц под разными углами (А.Н. Горячев предлагает несколько вариантов, полностью он представит их в собственном изложении, нам, ввиду особенностей нашего предмета, важен только принцип).
У «несохранных» пострадавших (декомпенсированные состояния функции внутренних органов, старческий маразм, наличие пролежней и др.) даже щадящее оперативное вмешательство невозможно из-за высокого операционного риска. В этих случаях производят спирт-новокаиновую блокаду места перелома для длительного обезболивания и накладывают фиксационные периферические повязки: при переломе плеча - гипсовая повязка Колдуэла (от нижней трети плеча до кончиков пальцев, которая растягивает шейку плеча и постепенно репонирует перелом); при переломе шейки бедра накладывают «ротационный сапожок» - циркулярную гипсовую повязку от верхней трети голени до кончиков пальцев, в которую на уровне голеностопного сустава вводят поперечную распорку для предупреждения ротации конечности. Активизация таких пациентов в виде движений, смены положения, сидения6 дыхательной гимнастики начинается со 2-3 дня после поступления в стационар.
7.5.6. Процесс сращения переломов
Процесс сращения переломов очень сложен, зависит от многих факторов: какая кость повреждена, уровень перелома, вид смещения костных обломков, стояние их после репозиции, подвижность. Наша дисциплина не имеет цели полного освещения этого вопроса. Мы даем только суть понимания процесса.
При идеальном стоянии костных обломков (выведенная ось кости, качественная репозиция с расстоянием между костными обломками менее 5 мм - это оптимальное расстояние для роста и вращивания капилляров в противоположный обломок кости, полная неподвижность) происходит первичное сращение перелома. Мы показываем его на примере диафизарных переломов длинных трубчатых костей (при эпи - и метафизарных переломах, а также повреждениях плоских костей механизм несколько отличен).
Наиболее активной по регенерации перелома является внутренняя часть костномозгового канала (костный мозг и эндост). В течение ближайших 5-7 дней происходит прорастание капилляров из одного обломка в другой, по которым формируется соединительно-тканная сорома, соединяющая обломки. Одновременно идет паракостальная регенерация (гематома, поврежденные ткани вокруг перелома) с образованием рубцовой ткани, фиксирующей перелом. В последующем в процесс включаются слабоваскуляризированные участки: надкостница и компактное вещество кости, - формируя периостальный и интрамедиарный слой первичной костной мозоли. Первичная костная мозоль удерживает перелом, но она мягкая, имеется подвижность, что требует дальнейшей иммобилизации до образования вторичной костной мозоли после минерализации солями первичной. При таком сращении формируется прочное костное сращение, без разрастаний костной мозоли и деформации кости, с ранним восстановлением костных балок. Сроки сращения перелома значительно сокращаются.
При нерепонированных переломах регенерация начинается с паракостальной части, окружающей обломки, с формированием грубой рубцовой (фиброзной) капсулы, умеренно стабилизирующей зону перелома. В эндоостальной, периостальной, интермедиарной зонах идет процесс вторичного сращения перелома через образование грануляций, т.к. капилляр не достигает противоположной стороны и формирует петлю с врастанием в собственный обломок. По ним медленно нарастают соединительно-тканные фибробласты и весь промежуток между обломками заполняется фиброзирующей грануляционной тканью. При неподвижности костных обломков формируется грубая костная мозоль. Сроки сращения таких переломов значительно увеличиваются. Если подвижность костных обломков сохранена, грануляции постоянно разрушаются, происходит омозоливание и развитие хрящевой ткани в зоне подвижности, т.е. развивается «ложный сустав», который требует оперативного лечения.
В последующем первичная костная мозоль насыщается солями, прежде всего кальция, с формированием жесткой - вторичной костной мозоли, что определяет процесс окончательного сращения. В каждом конкретном случае процесс идет индивидуально и процесс сращения должен быть подтвержден ренгенологически, только после этого допустимы снятие иммобилизации и переход к реабилитационным мероприятиям.
Период реорганизации костной мозоли с восстановлением костных балок довольно длительный, продолжается годами, возможен только при первичном сращении. И этот период сопровождается болями, усиливающимися при изменении погоды, после физической нагрузки, отеками конечности и др.