- •Раздел 1. Профилактика внутрибольничной инфекции
- •1.1. Особенности современной микрофилоры
- •1.3.2. Профилактика контактной инфекции
- •1.3.2. Профилактика контактной инфекции
- •1.3.3. Профилактика имплантационной инфекции
- •Раздел 2. А н т и с е п т и к а
- •2.1. Механическая антисептика
- •2.2. Физическая антисептика
- •2.3. Химическая антисептика
- •2.4.2. Применение энзимотерапии
- •2.4.3. Применение иммунокоррекции
- •2.4.4. Применение гормонотерапии
- •Раздел 3. Современная гемотрансфузиология
- •3.1. Переливание цельной крови
- •3.1.1. Система аВо
- •3.1.2. Система «резус»
- •3.1.3. Организация переливания крови
- •3.1.4. Осложнения при переливании крови
- •3.1.5. Препараты крови
- •3.1.6. Плазмозаменители
- •3.1.7 Донорство
- •3.1.8. Резервы крови
- •Раздел 4. К р о в о т е ч е н и я
- •4.1. Классификация кровотечений
- •4.2. Клиническая физиология кровопотери
- •4.3. Диагностика и тактика при наружных кровотечениях
- •4.3.1. Тактика при артериальных кровотечениях
- •4.3.2. Тактика при венозных кровотечениях
- •4.3.3. Тактика при капиллярных кровотечениях
- •4.4. Внутритканевые кровотечения
- •4.5. Внутриполостные кровотечения
- •4.5.1. Диагностика и тактика при внутричерепных гематомах
- •4.5.2. Диагностика и тактика при гемотораксах
- •4.5.3. Диагностика и тактика при гемоперикардиуме
- •4.5.4. Диагностика и тактика при гемоперитонеумах
- •4.5.5. Диагностика и тактика при гемартрозах
- •4.6. Внутриорганные кровотечения
- •4.6.1. Носовые кровотечения
- •4.6.2. Легочное кровотечение
- •4.6.3. Желудочно-кишечное кровотечение
- •4.6.4. Пищеводное кровотечение
- •4.6.5. Кишечное кровотечение
- •4.6.6. Маточное кровотечение
- •4.6.7. Послеоперационные кровотечения
- •4.7. Обобщение методов остановки кровотечения
- •4.8. Определение объема кровопотери
- •Раздел 5. Травма и травматизм
- •5.1. Классификация травм
- •5.3. Местные проявления травм
- •5.4. Общие проявления повреждений
- •5.4.1. Травматический шок
- •5.4.2. Травматическая болезнь
- •Раздел 6. Поверхностные закрытые травмы
- •6.4.1. Классификация вывихов
- •6.4.2. Клиника и диагностика вывихов
- •6.4.3. Оказание первой помощи и лечение вывихов
- •Раздел 7. П е р е л о м ы
- •7.1. Классификация переломов
- •7.2. Клиника и диагностика переломов
- •7.3. Оказание помощи и принципы транспортной иммобилизации при переломах
- •7.4. Госпитальный этап лечения переломов
- •7.4.1. Рентгенодиагностика переломов
- •7.4.2. Обезболивание переломов
- •7.4.3. Репозиция костных обломков
- •7.5. Лечебная иммобилизация
- •7.5.1. Гипсовая иммобилизация
- •7.5.2. Этапное (скелетное) вытяжение
- •7.5.3. Иммобилизация (функциональная) положением
- •7.5.4. Оперативные методы лечения переломов
- •7.5.5. Тактика лечения переломов у лиц пожилого и старческого возраста
- •7.5.6. Процесс сращения переломов
- •7.5.7. Реабилитационная терапия переломов
- •Раздел 8. Раны и раневой процесс
- •8.1. Классификация ран
- •8.2. Клиническая характеристика диагностика случайных ран
- •8.3. Правила описания ран
- •8.4. Виды заживления ран
- •8.5. Оказание первой помощи при ранах
- •8.6. Оказание специализированной помощи
- •8.7. Виды швов
- •8.8. Течение и принципы лечения гнойных ран
- •Раздел 9. О ж о г и
- •9.1. Классификация ожогов
- •9.2. Клиника термических ожогов
- •9.3. Определение площади ожога
- •9.4. Ожоговая болезнь
- •9.4.1. Стадия шока
- •9.4.2. Стадия токсемии
- •9.4.3. Стадия септикотоксемии
- •9.4.4. Стадия реконвалесценции
- •9.5. Оказание первой помощи при ожогах
- •9.6. Принципы местного лечения ожогов
- •9.7. Принципы общего лечения ожоговой болезни
- •9.8. Химические ожоги
- •Раздел 10. О т м о р о ж е н и я
- •10.1. Классификация отморожений
- •10.2 Факторы способствующие развитию отморожения
- •10.2. Клиника дореактивного периода отморожений
- •10.3. Оказание первой помощи в реактивный период
- •10.4. Оказание специализированной помощиреактивный период отморожения
- •10.5. Клиника реактивного периода отморожения
- •10.6. Принципы местного лечения обморожений в реактивный период
- •10.7. Осложнения при локальных обморожениях
- •10.9. Общее переохлаждение
- •Раздел 11. Э л е к т р о т р а в м а
- •11.1. Местные проявления электротравмы
- •11.2. Общие проявления электротравмы
- •11.3. Оказание первой помощи при электротравме
- •11.4. Осложнения электротравмы
- •Раздел 12. Черепно-мозговая травма
- •12.1 Классификация черепно-мозговой травмы
- •12.2 Обследование и оказание первой помощи
- •12.3. Клиника и лечение сотрясения головного мозга
- •12.4. Ушибы головного мозга
- •12.4.1. Ушибы головного мозга 1 степени
- •12.4.2 Ушибы головного мозга 2 степени
- •12.4.3. Ушибы головного мозга 3 степени
- •12.5. Оказание помощи при черепно-мозговой травме
- •Раздел 13. Травма груди
- •13.1. Классификация травмы груди
- •13.2 Клиника и тактика при проникающих ранениях
- •13.3. Клиника и тактика при закрытой травме груди
- •13.3.1. Повреждения органов грудной клетки, проявления и тактика при них
- •Раздел 14. Травма живота
- •14.1. Тактика и оказание помощи при ранах в области брюшной стенки
- •14.2. Оказание помощи и тактика при закрытой травме живота
- •Раздел 15. Анестезия (обезболивание)
- •15.1. Местная анестезия
- •15.1.1. Местная анестезия смазыванием
- •15.1.2. Инфильтрационные способы местной анестезии
- •15.1.3. Регионарные методы местной анестезии
- •15.1.4. Центрально-региональные анестезии
- •15.2.1. Простая (банальная) аналгезия
- •15.2.3. Нейролептаналгезия
- •15.2.4. Электроанальгезия
- •Раздел 16. Н а р к о з
- •16.1. Внутривенный (неингаляционный) наркоз
- •16.2. Ингаляционный наркоз
- •16.2.1. Препараты для ингаляционного наркоза
- •16.2.2. Стадии и уровни наркоза
- •16.2.3. Контуры дыхания при наркозе
- •16.2.4. Техника масочного наркоза
- •16.3. Интубационный (комбинированный) наркоз
- •16.4. Осложнения общей анестезии
- •16.5. Подготовка к анестезии и наркозу
- •16.6. Оценка адекватности наркоза
- •Раздел 17. Основы реаниматологии
- •17.1. Процесс умирания (теория смерти)
- •17.2. Легочная реанимация
- •17.2.1. Осложнения легочной реанимации
- •17.2.2. Элементы госпитальной легочной реанимации
- •17.3. Сердечная реанимация
- •17.4. Легочно-сердечная реанимация
- •17.5. Показания для прекращения реанимации
- •Раздел 18. Понятие о воспалении. Теория гнойноговоспаления, его местные и общие проявления, принципы лечения.
- •18.1 Основные виды воспаления
- •18.2. Гнойное воспаление
- •18.3 Классфикация гнойной микрофлоры
- •18.4 Общие проявления гнойной инфекции
- •18.5. Принципы местного лечения гнойных воспалений
- •18.6 Принципы общего лечения гнойного воспаления
- •Раздел 19. Гнойные заболевания мягких тканей
- •Раздел 20. П а н а р и ц и и
- •20.1. Поверхностные панариции
- •20.2. Глубокие панариции
- •20.3. Дифференциальная диагностика
- •20.4. Осложнения панарициев
- •Раздел 21. О с т е о м и е л и т ы
- •21.1. Классификация остеомиелита
- •21.2. Патогенез гематогенного остеомиелита
- •21.3. Статистические данные
- •21.4. Клиника местной формы острого гематогенного остеомиелита
- •21.5 Диагностика острого гематогенного остеомиелита
- •21.6. Клиника тяжелых форм остеомиелита
- •21.7 Первично-хронические формы остеомиелита
- •21.8. Лечение остеомиелитов
- •21.9. Лечение первично-хронических форм
- •21.10 Хронические остеомиелиты и их лечение
- •Раздел 22. С е п с и с
- •22.1 Классификация сепсиса
4.2. Клиническая физиология кровопотери
По объему, кровопотеря делится на 3 степени, определяющие ее тяжесть: 1) до 15 процентов ОЦК - легкая; 2) от 15 до 50 процентов - тяжелая; 3) кровопотеря свыше 50 процентов считается запредельной, т.к. при такой кровопотере, даже при немедленном восполнении, формируются необратимые изменения в системе гомеостаза.
На тяжесть клинических проявлений и исходы кровопотери влияют многие факторы. Наиболее важными являются. 1) Возраст больного - дети, из-за несовершенства механизмов компенсации, и пожилые люди, вследствие их истощения, переносят даже малую кровопотерю очень тяжело. 2) Скорость кровопотери - чем мощнее кровотечение, тем быстрее истощаются механизмы компенсации, поэтому артериальные кровотечения относятся к категории наиболее опасных. 3) Место излияния крови - внутричерепные гематомы, гемоперикардиум, легочные кровотечения не дают большой кровопотери, но являются наиболее опасными из-за тяжелых функциональных нарушений. 4) Состояние человека до кровотечения - анемические состояния, авитаминозы, хронические заболевания приводят к быстрой функциональной декомпенсации даже при малой кровопотере.
Переходя к изложению механизмов компенсации при кровопотере, считаем необходимым напомнить, что кровеносная система составляет 0,6 х Мт (масса тела),т.е. 4-6 литров. Распределение ее в организме неравномерное. До 70 процентов содержится в венах, в артериях - до 15 процентов, капилляры включают в себя до 12 процентов крови и только 3 процента находится в камерах сердца. Поэтому венозная система обладает максимальной компенсаторной способностью при кровопотере. Компенсаторную реакцию мы будем рассматривать при кровопотере у здорового до нее человека.
Кровопотеря до 500 мл легко и немедленно компенсируется незначительным венозным спазмом не вызывая функциональных расстройств (поэтому донорство безопасно!).
Кровопотеря от 500 до 1000 (условно!) мл формирует нервнорефлекторную реакцию, вызывающую стойкий и тотальный веноспазм, который дает возможность компенсировать такую кровопотерю в течение 2-3 суток за счет стимуляции собственного гемипоэза. В большинстве случаев при такой кровопотере не требуется дополнительная стимуляция гемопоэза и заместительные переливания плазмозаменителей.
Кровопотеря больше литра приводит к формированию синдрома острой анемии, который клинически сопровождается угнетением сознания, бледностью кожных покровов, гипотонией, тахикардией, снижением диуреза. Тяжесть этих проявлений зависит от объема кровопотери и обусловлена гиповолемией, формирующей комплекс компенсаторно-приспособительной реакции. Этот комплекс очень сложный, мы объясним основную суть не вдаваясь в подробности.
При кровопотере до литра происходит только раздражение волюменрецепторов вен, вызывая их нервно-рефлекторный спазм. При кровопотере свыше литра кроме волюмен-рецепторов, возбуждается симпатическая нервная система из-за раздражения альфа рецепторов артерий (имеются во всех артериях, кроме центральных, обеспечивающих кровоток в жизненно важных органах: сердце, легкие, головной мозг), возбуждается и эндокринная система. В результате такого воздействия стимулируется функция надпочечников, корой которых выбрасывается в кровь огромное количество катехоламинов (адреналина в 50-100 раз больше нормы, норадреналина в 5-10 раз). Это вызывает спазм сначала капилляров, затем более крупных артерий, кроме тех где нет альфа рецепторов. Стимулируется сократительная функция миокарда, с развитием тахикардии, сокращается селезенка с выбросом депо крови, раскрываются артериовенозные шунты в легких - развивается, так называемый, синдром централизации кровообращения. Это способствует поддержанию на некоторое время артериального давления и уровня гемоглобина крови, они снижаются только через 2-3 часа после начала кровотечения.
Кора надпочечников в 3,5 раза увеличивает выработку кетостероидов, которые активизируют гипофиз с увеличением выработки альдостерона и антидиуретического гормона. В результате этого происходит не только спазм сосудов почек, но и открываются обходные артериовенозные шунты отключающие юкстогломерулярный аппарат с резким снижением диуреза, вплоть до полной анурии. Почки первые указывают на наличие и тяжесть кровотечения и по восстановлению диуреза прежде всего судят о компенсации кровопотери. Гормональные изменения блокируют также выход плазмы из кровеносного русла в интерстиций, что вместе с нарушением микроциркуляции приводит к снижению газообмена во всех органах и тканях, замедлению кровотока в сосудах с развитием ацидоза, что еще в большей степени степени утяжеляет полиорганную недостаточность, а стаз эритроцитов в капиллярах усугубляет кровопотерю, т.к. в них 12 процентов ОЦК.
Развивающийся неспецифический адаптационный синдром в ответ на кровопотерю не купируется даже при немедленном восстановлении ОЦК. Артериальное давление остается сниженным еще 3-6 часов после восстановления ОЦК, кровоток в почках 3-9 часов, в легких 1-2 часа, а восстановление микроциркуляции наступает только к 4-7 дню. Полная же ликвидация всех нарушений происходит только спустя много дней и недель.