4.6.5. Кишечное кровотечение

Прямокишечное кровотечение (геморрой) в большинстве случаев не вызывает диагностических трудностей, но необходимо исключать и рак прямой кишки, который тоже дает кровотечения по типу геморроидальных, т.е. возникающих при акте дефекации. Для дифференциальной диагностики проводится комплекс обследования: пальцевое, осмотр через ректальное зеркало, ректороманоскопия. При выявлении опухоли - тактика зависит от онкосостояния (см. лекцию «Введение в онкологию» и курс «Онкология»). При неосложненных геморроях проводят консервативное лечение свечами или мазями:

«Неоанусол», «Ультрапрокт»,»Проктоседил», «Ауробин» и др. При осложненных геморроях - частые и рецидивирующие кровотечения, если нет противопоказаний в виде гипертонической болезни, портальной гипертензии, при которых геморрой является разгрузочным «шлюзом», показана операция геморроидэктомии. Но все эти вопросы должны решаться индивидуально с врачом-проктологом.

Значительно труднее диагностика толстокишечных кровотечений, которые могут вызываться полипами толстой кишки, неспецифическим язвенным колитом (НЯК), опухолями и др. Обследование очень сложное: лабораторное - копрография, анализ кала на дисбактериоз, реакция Григерсена на скрытую кровь; инструментальное, как при геморрое, но дополнительно рентгенологически проводят ирригоскопию (рентгенографию толстой кишки с помощью контрастов), фиброколоноскопию. Лечебная тактика зависит от выявленной патологии, что рассматривается в отдельных дисциплинах.

4.6.6. Маточное кровотечение

Дисменорейные метроррагии подробно разбираются в курсе гинекологии. Мы коснемся только вопроса оказания помощи при послеродовых кровотечениях. Основной причиной послеродовых массивных кровотечений является атония матки. При ее нормальном сокращении, сосуды сдавливаются мышечной тканью и кровотечение прекращается. Поэтому, основным направлением является восстановление тонуса матки. Приостановка массивного кровотечения осуществляется прижатием аорты кулаком ниже пупка к позвоночнику. Для стимуляции сократительной способности матки внутримышечно или в шейку матки вводят 1-2 мл окситоцина (питуитрина). Хороший эффект дает введение в шейку матки 2-3 мл эфира для наркоза. После чего приступают к переливанию крови и кровезаменителей с проведением гемостатической терапии. Сократительную функцию матки дополняют физическими методами (электростимуляция), механическими (ручное отделение плаценты, массаж матки на кулаке). При неэффективности этих мероприятий гинекологи вынуждены производить ампутацию матки.

4.6.7. Послеоперационные кровотечения

Послеоперационные кровотечения, как правило, являются вторичными ранними. Кровотечения из послеоперационных ран возникают при выталкивании тромба. Мероприятия начинают с наложения пузыря со льдом. При продолжающемся кровотечении края раны разводят и проводят гемостаз перевязкой кровоточащего сосуда, или прошиванием его, или электрокоагуляцией.

Для контроля за возможностью развития внутриполостных кровотечений, в полости (брюшную, плевральную) вводят трубчатые дренажи, которые соединяют с вакуумаспираторами различных видов - непосредственно («груши») или через систему Боброва. В норме в первые два дня выделяется около 100 мл крови. При возникновении кровотечения отмечается обильное поступление крови в аспирационную систему, которое может быть обусловлено двумя причинами.

1. Афибриногенные кровотечения - развиваются при больших расходах фибриногена крови, что бывает при длительных (больше 2 часов) операциях на брюшной и грудной полостях, массивных кровопотерях с развитием ДВС-синдрома. Отличительными особенностями этого вида кровотечения являются: ранние сроки возникновения (практически сразу после операции), оно медленное, но упорное и не поддается гемостатической терапии. Подтверждается исследованием фибриногена крови (норма - 2-4 г/л). Восстановить его можно переливанием донорского фибриногена (но он дефицитен). Или производится сбор и реинфузия излившейся крови, а восстановления фибриногена происходит самостоятельно в течение 2-3 дней.

2. Явное раннее вторичное кровотечение. Развивается при соскальзывании лигатуры вследствие дефекта ее наложения. Отличительной особенностью является внезапное и массивное поступление крови по дренажам. В этих случаях производят экстренную повторную операцию (релапаротомия, реторакотомия) для остановки такого кровотечения.