Раздел 9. О ж о г и

Ожоги (Combustio) - открытое термическое повреждение тканей, вызываемое воздействием высокой температуры или раздражающих веществ. Наука об ожогах называется комбустиологией.

Проблема очень сложная как в лечебном, так и социальном плане. Ежегодно на 1000 человек населения 1 получает ожоги, а среди обожженных из четырех - у одного тяжелый. В России ежегодно 250-270 тысяч человек лечатся стационарно, а до 2 миллионов человек амбулаторно. Примерно такое же положение и в западных странах. По данным 5-го международного конгресса комбустиологов в Стокгольме стационарное лечение ожоговой травмы обходится в 200 долларов в сутки. Такие же расходы и в Российской Федерации. Но, учитывая особенности ожоговой травмы, создаются специализированные ожоговые центры, причем, с созданием специальных абактериальных палат и операционных.

9.1. Классификация ожогов

1. По происхождению ожоги делятся на термические, которые составляют 84-85 %, из них больше 50 % вызываются пламенем; электрические ожоги составляют 2-3 %; менее 1 % составляют химические ожоги, вызываемые сильными кислотами или основаниями; лучевые ожоги встречаются крайне редко.

2. По глубине поражения принята классификация Крейбиха (C. Kreibich - 1927) и утверждена на 27-ом съезде хирургов в 1960 году. Различают четыре степени глубины ожога.

1 степень ожога характеризуется термическим поражением эпидермиса кожи.

2 степень ожога характеризуется термическим поражением эпидермиса и субэпидермального слоя.

3 степень ожога делится на две группы. 111-А степень определяется сохранением сосочкового (базального) слоя в котором расположены нервные окончания и сосуды, а также регенерирующий эпителий. 111-В степень характеризуется поражением базального слоя.

4 степень определяется поражением всех слоев кожи.

При термическом повреждении мышц, костей используют термин «обугливание». Ожоги 1 - 111-А степени относятся к поверхностным, т.к. при них сохраняются элементы регенерации и они заживают первичным натяжением. Ожоги 111-В - 1Y степени определяются как глубокие, т.к. заживают вторичным натяжением, часто требуют оперативного лечения.

9.2. Клиника термических ожогов

Местные изменения при термических ожогах зависят от глубины поражения.

При ожогах 1 степени наблюдается разлитая гиперемия, незначительная отечность тканей в зоне воздействия термического фактора (пламя, пар, кипяток, солнечные лучи и др.). Это сопровождается резкими болями, особенно при движениях. Продолжительность острого периода 3-5 дней, после чего клинические проявления исчезают, происходит обильное слущивание эпидермиса. Редко образуется маловыраженная пигментация кожи, которая в течение месяца исчезает. Как правило, ожоги 1 степени, даже при большой площади поражения, не дают общих клинических проявлений.

Ожоги 2 степени в начальные моменты дают резкую боль, выраженную гиперемию и отек. Характерной особенностью является образование пузырей, которые формируются в течение первого часа после получения травмы, из-за экссудации в субэпидермальный слой кожи. Содержимое вначале светлое, серозное, на 2-3 день мутнеет из-за коагуляции белка. Если пузыри не вскрыты хирургическим путем, они вскрываются самостоятельно (могут нагнаиваться). Поверхность ожога быстро очищается. Эпителизация идет из полностью сохраненного базального слоя кожи, заживление происходит без рубцов, в течение 7-10 дней происходит полная регенерация. Но в течение месяца могут сохраняться гиперемия и пигментация кожи в зоне ожога, которые не требуют специального лечения.

Ожоги 111-А степени также сопровождаются резкими болями, формированием пузырей, причем сразу после травмы, но они, как правило, заполнены серозно-геморрагическим содержимым, быстро вскрываются самостоятельно. После их вскрытия обнажается экссудирующая поверхность с точечными кровоизлияниями. Через 5-7 дней островковый некроз, обычно белого цвета, отторгается и начинается островковая эпителизация из базального слоя и эпидермальная эпителизация с краев раны. Этот ожог заживает первичным натяжением. Но чаще всего между сохраненными островками базального слоя формируются и грануляции, которые определяют развитие гиалинового рубцевания (исход, в большинстве случаев, зависит от качества лечения, может формироваться и келлоид). Процесс заживления длительный, иногда месяцами. После регенерации остается длительная пигментация, сохраняющаяся в течение нескольких лет.

Ожоги 111-В степени также формируют пузыри, наполненные геморрагическим экссудатом, которые быстро вскрываются. Но, в отличие от поверхностных, глубокие ожоги не сопровождаются резкими болями, из-за повреждения нервных окончаний базального слоя кожи, они разлитые и связаны с нарастающим отеком, сдавливающим глубжележащие нервные стволы и окончания. Характерной особенностью является образование плотного струпа коричневого цвета на 3-5 день после ожога. Заживление под струпом длительное, с образованием келлоидного рубца. При площади такого ожога больше 10 кв. см. необходима госпитализация в ожоговые центры, т.к. эпителизация с краев не пойдет и необходима пластика кожи.

Ожоги 1Y степени могут давать образование пузырей, которые моментально вскрываются, но чаще отмечается обугливание кожи. Сама зона ожога безболезненная. Но реактивные изменения в виде отека значительные. К 3-5 дню образуется плотный струп в виде панциря. Ожоги площадью до 10 кв. см могут заживать под струпом, но процесс длительный, оптимальным вариантом является ранняя пластика кожи.

Общие проявления зависят не только от глубины, но и площади ожога. Важное значение имеет возраст пострадавшего, т.к. дети и старики переносят ожоги значительно тяжелее. У молодых и здоровых пострадавших (это относительно), поверхностные ожоги до 20% и глубокие ожоги до 10% поверхности тела протекают как местный процесс. При ожогах большей площади развивается ожоговая болезнь.