1. Внедрение возбудителя в организм человека.

Возбудитель проникает в организм через слизистые оболочки или травмированную кожу и размножается в области входных ворот. Токсигенные штаммы бактерий выделяют экзотоксин и ферменты, провоцируя формирование очага воспаления.

2. Размножение Cor. Diphtheriae в области входных ворот и выделение экзотоксина.

Местные изменения в области входных ворот инфекции определяют локализацию патологического процесса. Экзотоксин постепенно всасывается в лимфо- и кровоток, действует на нервные окончания, локализованные в стенках местных сосудов. Возникший парез капилляров приводит к развитию местной застойной гиперемии.

3. Формирование очага воспаления и образование фибринозной плёнки.

В участке воспаления нарушается лимфоток и поступление артериальной крови. Действие токсина приводит к повышению проницаемости капилляров, в связи с чем в межклеточном пространстве формируется экссудат. Экссудат, содержащий фибриноген, нейтрофилы, макрофаги и нередко эритроциты, выходит за пределы сосудистого русла. Вследствие коагуляционного некроза эпителиальных клеток освобождается тканевой тромбопластин. На поверхности слизистой оболочки в результате контакта с тканевым тромбопластином фибриноген, входящий в состав экссудата, превращается в фибрин. Таким образом происходит образование фибринозной плёнки.

Фибринозная плёнка прочно фиксируется на многослойном плоском эпителии зева и глотки (дифтеритическое воспаление), но легко снимается со слизистой оболочки, покрытой однослойным эпителием, в гортани, трахее и бронхах (крупозное воспаление).

Вместе с тем при лёгком течении заболевания или при своевременном назначении противодифтерийной сыворотки воспалительные изменения могут быть ограничены лишь простым катаральным воспалением без формирования фибринозных налётов.

4. Лимфогенное и гематогенное распространение дифтерийного экзотоксина, развитие регионарного лимфаденита; отёка и геморрагического пропитывания окружающих тканей.

Лимфогенное и гематогенное распространение дифтерийного экзотоксина обусловливает развитие интоксикации, регионарного лимфаденита, отёка и геморрагического пропитывания окружающих тканей. Экссудат образуется в межклеточных и межмышечных пространствах и определяет различную степень отёков при токсических формах дифтерии. При этом отёк может распространяться с воспалённого участка слизистой оболочки по нисходящим путям в подкожную клетчатку шеи и грудной клетки, что связано с рыхлостью и обилием в ней клеток системы мононуклеарных фагоцитов.

5. Токсинемия, развитие микроциркуляторных нарушений и воспалительно-дегенеративных процессов преимущественно в сердечно-сосудистой и нервной системах, почках, надпочечниках.

Токсинемия приводит к развитию микроциркуляторных нарушений и воспалительно-дегенеративных процессов в различных органах и системах – сердечно-сосудистой и нервной системах, почках, надпочечниках.

Всосавшийся в кровь токсин связывается со специфическими рецепторами клеток различных органов. Процесс связывания токсина протекает в 2 стадии:

• первая, обратимая, продолжается около 30 мин. Клетки сохраняют свою жизнеспособность, а токсин может быть нейтрализован антитоксическими антителами;

• вторая, необратимая стадия, завершается в течение 30-60 мин. В необратимую фазу антитела уже не могут нейтрализовать токсин и не препятствуют реализации его цитопатогенной активности. В результате развиваются общетоксические реакции и явления сенсибилизации.

Дифтерия – пример инфекции без проникновения возбудителя в клетки макроорганизма. Микробные клетки за пределы тканей, являющихся входными воротами инфекции, не распространяются и непосредственного участия в поражении макроорганизма не принимают. Синдром общей интоксикации, нарушение функции сердечно-сосудистой, нервной систем, почек и других органов является результатом действия экзотоксина возбудителя.

Патологическая анатомия

1. Местные изменения:

1. фибринозное воспаление на слизистых оболочках во входных воротах инфекции: в ротоглотке, гортани, трахеи и бронхах; исключительно редко в оболочках носа, на коже (в ранах), наружных половых органов, конъюнктиве.

2. лимфаденит регионарных лимфатических узлов (преимущественно шейных).

2. Общие изменения связаны с токсинемией и определяются:

1. площадью местных изменений;

2. характером воспаления:

При дифтерии ротоглотки (зева) некроз тканей глубокий, фибринозная плёнка плотно связана с подлежащими тканями, что обеспечивает благоприятные условия для размножения возбудителя в области входных ворот инфекции и продукции им большого количества экзотоксина, поступающего в кровоток. При этом развивается токсическая форма дифтерии – тяжёлая интоксикация экзотоксином коринебактерий и продуктами распада некротизированных тканей. При дифтерии гортани, трахеи, бронхов интоксикация не выражена, однако легко отторгающиеся плёнки закрывают просвет верхних дыхательных путей, что приводит к истинному крупу и может закончиться асфиксией.

Общие изменения представлены:

• жировой дистрофией кардиомиоцитов с фокусами миолиза. Развивается токсический миокардит. Полости сердца расширены в поперечнике, миокард тусклый, дряблый, пёстрый на разрезе, могут быть пристеночные тромбы. В некоторых случаях преобладают отёк, полнокровие и клеточная инфильтрация интерстиция. Поэтому различают альтернативную и интерстициальную формы миокардита. Токсический миокардит часто осложняется аритмиями и острой сердечной недостаточностью на 1 – 2-й неделе болезни («ранний паралич сердца»). В случае благоприятного исхода развивается диффузный кардиосклероз;

• паренхиматозным невритом (демиелинизацией), чаще языкоглоточного, диафрагмального, блуждающего, симпатического нервов с развитием поздних параличей мягкого нёба, диафрагмы, сердца (через 1,5 – 2 мес);

• дистрофическими и некротическими изменениями, кровоизлияниями в надпочечники с развитием острой надпочечниковой недостаточности;

• острым тубулярным некрозом, двусторонним почечным кортикальным (билатеральным) некрозом (в тяжёлых случаях) – острой почечной недостаточностью;

• гиперплазией В-лимфатических фолликулов селезёнки с выраженным кариорексисом в центрах размножения фолликулов, полнокровием пульпы.

Клинико-морфологическая классификация дифтерии

I. Субклиническая форма (бактерионосительство)

II. Дифтерия ротоглотки (зева):

Локализованные формы:

• катаральная

• островчатая

• плёнчатая

Распространённая форма

Токсические формы:

• субтоксическая

• токсическая I, II, III степени

• гипертоксическая

• геморрагическая

III. Дифтерия гортани:

Локализованный истинный круп (дифтерия гортани)

Распространённый истинный круп:

• дифтерия гортани и трахеи

• дифтерия гортани, трахеи и бронхов (нисходящий круп)

IV. Дифтерия носа

V. Дифтерия редких локализаций (глаз, уха, половых органов, кожи, ран)

VI. Комбинированные формы с одновременным поражением нескольких органов

Дифтерия гортани (дифтерийный круп, истинный круп)

Дифтерия гортани после дифтерии ротоглотки занимает второе по значению место. У взрослых в настоящее время встречается часто и является одной из ведущих причин летальных исходов.

Первичное поражение гортани встречается редко, чаще оно бывает вторичным и развивается на фоне ранее возникшего поражения ротоглотки или носа. Нисходящее развитие воспалительного процесса из ротоглотки или носа к гортани происходит вследствие инокуляции возбудителя (интраканаликулярная диссеминация).

В зависимости от распространённости процесса выделяют:

1. Круп локализованный (дифтерия гортани);

2. Круп распространённый:

• дифтерия гортани и трахеи;

• дифтерия гортани, трахеи и бронхов (нисходящий круп).

Клиническая картина дифтерийного крупа обусловлена отёком слизистой оболочки и наличием плёнок, вызывающих сужение дыхательных путей. При локализации процесса только в дыхательных путях всасывания токсина почти не происходит, отёка шеи не бывает, а среди осложнений имеет место только асфиксия, обусловленная либо механическим перекрытием дыхательных путей, либо спазмом мышц поражённой гортани.

Клинически круп проявляется в виде трёх последовательно развивающихся стадий - дисфонической, стенотической и асфиксической – при умеренно выраженных явлениях интоксикации.

• Ведущие симптомы дисфонической стадии – грубый, «лающий» кашель и нарастающая осиплость голоса. У детей она продолжается 1 – 3 дня, у взрослых – до 7 суток.

• В стенотическую стадию (продолжается от нескольких часов до 3 суток) голос становится афоничным, кашель – беззвучным. Больной бледен, беспокоен, дыхание шумное, с удлинённым вдохом и втягиванием уступчивых участков грудной клетки. Нарастание признаков затруднения дыхания, цианоза, тахикардии рассматривают как показания к интубации или трахеостомии, предотвращающей переход дифтерийного крупа в асфиксическую стадию. Выпадение пульсовой волны на высоте вдоха, инспираторная асистолия – признак перехода гортани в асфиксическую стадию, является показанием к трахеостомии.

• В асфиксическую стадию дыхание становится частым и поверхностным, затем – аритмичным. Нарастает цианоз, пульс становится нитевидным, артериальное давление падает. В дальнейшем нарушается сознание, появляются судороги, наступает смерть от асфиксии.

В силу анатомических особенностей гортани у взрослых развитие дифтерийного крупа занимает большее время, чем у детей, втяжение уступчивых мест грудной клетки может отсутствовать.

При нисходящем крупе явления дыхательной недостаточности развиваются на 3 – 4-й день болезни и даже позже. Иногда единственным симптомом поражения гортани у взрослого больного является осиплость голоса, даже при распространённом крупе. Однако при внимательном осмотре больного можно выявить симптомы дыхательной недостаточности – бледность кожных покровов, цианоз, ослабление проведения дыхания, тахикардия. При исследовании газов крови выявляется значительная гипоксия и гиперкапния.

При локализованном крупе в асфиксической стадии больного можно спасти путём трахеостомии. При распространённом, и тем более нисходящем крупе, прогноз плохой, т. к. трахеостомия не может облегчить состояние больного, поскольку процесс, вызвавший расстройство дыхания, локализован в нижних отделах дыхательных путей.

Круп – это острый ларингит, отёк или спазм гортани, сопровождающийся её стенозом и проявляющийся охриплостью голоса, лающим кашлем и инспираторной одышкой.

Принято различать истинный круп, т. е. дифтерийный и ложный круп, который возникает при парагриппе, кори, коклюше, аллергических заболеваниях дыхательных путей.

Дифференциальный диагноз дифтерийного крупа чаще всего проводят с острым ларингитом при парагриппе, кори, коклюше. При этих болезнях круп развивается очень остро и в то же время волнообразно на фоне выраженного катарального воспаления. Дисфония, редко доходящая до афонии, имеет перемежающийся характер. Звучность голоса улучшается после отхождения мокроты. Эффект от отвлекающих процедур и иных симптоматических средств помогают в установлении правильного диагноза.

В таблице 2 приведена дифференциальная диагностика истинного и ложного крупов.

Таблица 2. Дифференциальная диагностика истинного и ложного крупов

Истинный круп	Ложный круп
Обусловлен крупозным воспалением гортани и трахеи при дифтерии	Обусловлен отёком и/или рефлекторным спазмом гортани при парагриппе, кори, коклюше, аллергических заболеваниях дыхательных путей
Слизистая оболочка гортани и трахеи гиперемирована, имеются сероватые легко отторгающиеся фибринозные плёнки, под розовыми истинными голосовыми связками видна набухшая слизистая подсвязочного пространства (крупозное воспаление)	Отмечаются насыщенная гиперемия и отёчность слизистой оболочки гортани, утолщение и гиперемия истинных голосовых связок (катаральное воспаление)
3 – и стадии: дисфоническая, стенотическая, асфиксическая. Развивается постепенно	Развивается внезапно, со стеноза и может быстро прогрессировать
Афония	Голос никогда не теряет звонких нот
Эффекта от отвлекающих процедур и симптоматических средств терапии нет	Отвлекающие процедуры и симптоматические средства терапии дают положительный эффект

Осложнения истинного крупа:

• асфиксия;

• аспирационная пневмония;

• осложнения трахеостомии и интубации трахеи (пролежни, нагноительные процессы в стенке трахеи и окружающей ткани)

II. Уремия – патологическое состояние, связанное с нарушением выделительной функции почек, при котором азотистые шлаки, подлежащие удалению, накапливаются в крови и приводят к аутоинтоксикации.

Для морфологической картины уремии характерна патология экстраренальной выделительной системы с развитием серозного, фибринозного, геморрагического воспаления.

Патологическая анатомия уремии:

• в коже – сыпь и кровоизлияния как выражение геморрагического диатеза;

• крупозный ларингит, трахеит, бронхит, которые имеют фибринозно-некротический или фибринозно-геморрагический характер;

• уремический отёк лёгких и фибринозная пневмония;

• фарингит, гастрит, энтероколит фибринозного или фибринозно-геморрагического характера;

• фибринозный перикардит («волосатое сердце»);

• уремические плеврит и перитонит;

• возможно развитие жировой дистрофии печени;

• очаги размягчения и кровоизлияния в головном мозге.

III. Тяжёлая форма гриппа с лёгочными осложнениями обусловлен присоединением вторичной бактериальной инфекции (стафилококк, стрептококк, пневмококк, синегнойная палочка), которая существенно меняет характер морфологических изменений в органах дыхания.

Обычно степень воспалительных и деструктивных изменений нарастает от трахеи к лёгким, в наиболее тяжёлых случаях в гортани и трахее находят фибринозно-геморрагическое воспаление с обширными участками некроза в слизистой оболочке и образованием язв.

Развивается деструктивный панбронхит, что ведёт к формированию острых бронхоэктазов, очагов ателектаза и острой эмфиземы. В лёгких возникает бронхопневмония с наклонностью к абсцедированию, некрозу, кровоизлияниям, развитию ателектазов, чередующихся с эмфиземой, выраженным интерстициальным компонентом (действие вируса). Перечисленные изменения придают лёгкому пёстрый вид, его обозначают как «большое пёстрое лёгкое».

Часто в процесс вовлекается плевра, появляется серозный или фибринозный плеврит. Возможно развитие эмпиемы плевры, которая может осложниться гнойным перикардитом и гнойным медиастинитом.