Фоновые заболевания и предраковые состояния

Фоновые заболевания – это такие заболевания, при которых возможно развитие опухоли с большей или меньшей частотой. К фоновым заболеваниям и состояниям рака желудка относятся:

1. Аденома желудка (аденоматозный полип), злокачественный потенциал которой равен 31 %. Это значит, что примерно каждый третий аденоматозный полип подвергается малигнизации. Аденома желудка может обладать широким основанием или более тонкой ножкой. Наиболее распространённая локализация – дистальная часть желудка, главным образом преддверие. Опухоль, как правило, одиночная, распознаётся клинически при диаметре 3 – 4 см. Различают тубулярную, ворсинчатую и тубуло-ворсинчатую аденомы желудка.

2. Хронический гастрит с атрофией слизистой оболочки, при котором в слизистой оболочке желудка имеются хронические воспалительные изменения, главным образом лимфоплазмоцитарная инфильтрация и фиброз, приводящие к атрофии оболочки и метаплазии эпителия. Для атрофических изменений характерны выраженное сокращение числа желёз и уменьшение общей толщины слизистой оболочки. При долго существующем и волнообразно протекающем хроническом атрофическом гастрите в эпителиальных структурах желудка очень часто развивается дисплазия, степень которой варьирует от слабой до сильной.

3. Пернициозная анемия, при которой в теле желудка, как правило, развивается быстро прогрессирующий гастрит с атрофией слизистой оболочки. При пернициозной анемии рак желудка развивается чаще в 3 – 5 раз.

4. Болезнь Менетрие, при которой складки слизистой оболочки приобретают огромные размеры – «гипертрофическая гастропатия». Морфологическую картину слизистой оболочки желудка при данном заболевании отличает выраженная гиперплазия поверхностных эпителиоцитов с одновременной атрофией желёз слизистой оболочки желудка. У таких больных в эпителиальных клетках слизистой оболочки желудка всегда находят повышенное содержание трансформирующего фактора роста α, который играет главную роль в развитии заболевания. Клиническая картина этой болезни характеризуется сильными болями в эпигастральной области, потерей массы тела до 25 кг, постоянной рвотой, тошнотой, желудочными кровотечениями, гипоальбуминемией и отёчным синдромом. Злокачественный потенциал этой болезни равен 10 %.

5. Послеоперационная культя желудка, которая характеризуется тем, что в ней создаются условия для нарушения эвакуаторных процессов и длительного забрасывания желчи вместе с панкреатическим содержимым, что ведёт за собой стойкое и необратимое снижение кислотности желудочного сока. На фоне гипо- и ахлоргидрии создаются все условия для размножения бактериальной флоры, способствующей восстановлению и длительному пребыванию в желудке нитратов, оказывающих мутагенное действие.

6. Хроническая язва желудка, которая может малигнизироваться в 0,6 – 2,8 % случаев.

7. Тонкокишечная метаплазия (полная кишечная метаплазия) – переход эпителия желудка в эпителий тонкой кишки. Клетки эпителия приобретают бокаловидную форму и при окраске по Лизону окрашиваются в красный цвет. При данном типе кишечной метаплазии отмечается крайне низкий процент малигнизации.

Предраковые состояния – это состояния органа и изменения в нём, которые имеют прямое отношение к развитию рака. К предраковым состояниям относятся:

1. Дисплазия – предраковое состояние, характеризующееся нарушением пролиферации, дифференцировки эпителия с развитием клеточного атипизма и изменением гистоархитектоники.

Дисплазия характеризуется нарушением пролиферации и дифференцировки эпителия с развитием клеточной атипии (различная величина и форма клеток, увеличение размеров ядер и их гиперхромия, увеличение числа митозов и их атипия) и нарушением гистоархитектоники (потеря полярности эпителия, его гисто- и органоспецифичности). В зависимости от распространённости поражения выделяют три степени дисплазии: лёгкую, умеренную и тяжёлую. Тяжёлая дисплазия переходит в рак in situ. Клетки имеют признаки атипизма, но инвазии в подлежащую строму не наблюдается. В случае проникновения опухолевых клеток за базальную мембрану эпителия формируется инвазивный рак.

2. Толстокишечная метаплазия (неполная кишечная метаплазия) – переход эпителия желудка в эпителий толстой кишки. При этом клетки эпителия при окраске по Лизону приобретают синий цвет. Участки метаплазированного эпителия, содержащие сульфомуцины, расценивают как маркёр высокого риска малигнизации.

Классификация рака желудка в зависимости от локализации

Выделяют рак:

1. Пилорического отдела

2. Малой кривизны желудка с переходом на заднюю и переднюю стенки

3. Кардиального отдела

4. Большой кривизны

5. Дна желудка

Если опухоль занимает больше одного из вышеуказанных отделов, рак называют субтотальным, при поражении всех отделов желудка – тотальным.

Опухоль может располагаться в любом отделе желудка, но самая частая локализация – пилорический отдел и малая кривизна; на эти 2 локализации приходится ¾ всех карцином желудка.

Клинико-анатомические (макроскопические) формы рака желудка:

I. Рак с преимущественно экзофитным экспансивным ростом:

1. Бляшковидный рак

2. Полипозный рак

3. Грибовидный (фунгозный) рак

4. Изъязвлённый рак:

• первично-язвенный;

• блюдцеобразный (рак-язва);

• рак из хронической язвы (язва-рак)

II. Рак с преимущественно эндофитным инфильтрирующим ростом:

1. Инфильтративно-язвенный

2. Диффузный

III. Рак с экзо-эндофитным (смешанным) характером роста:

Переходные формы

С клинической точки зрения важно выделить ранний рак желудка, прорастающий не глубже подслизистого слоя, т. е. поверхностный рак, при котором 5-летняя послеоперационная выживаемость составляет практически 100 %.

Гистологические типы рака желудка (классификация ВОЗ):

1. Аденокарцинома

• по строению: тубулярная, сосочковая (папиллярная), муцинозная (слизистый рак);

• по степени дифференцировки: высокодифференцированная, умеренно дифференцированная и низкодифференцированная

2. Недифференцированный рак

3. Плоскоклеточный рак, развитие которого может объясняться:

• во-первых, вследствие метаплазии железистого эпителия в многослойный плоский при хронических воспалительных процессах;

• во-вторых, может развиться из гетеротопических островков многослойного плоского эпителия;

• в-третьих, возможно распространение плоскоклеточного рака из пищевода

4. Железисто-плоскоклеточный рак

5. Неклассифицируемый рак

• Аденокарцинома как более дифференцированная форма рака чаще встречается при преимущественно экзофитном росте опухоли.

• Недифференцированные формы рака (часто со скиррозным типом роста) преобладают при преимущественно эндофитном росте, в частности, при диффузном раке.