5. Карциноидная опухоль

Карциноиды – медленно растущие хорошо дифференцированные нейроэндокринные опухоли низкой степени злокачественности. Гистологически паренхима опухоли представлена гнёздами, тяжами и пластами, состоящими из небольших мономорфных клеток, разделённых прослойками фиброзной стромы. Указанные клетки имеют светлую цитоплазму и небольшое круглое ядро в центре клетки. Агрессивному поведению и инвазивному росту карциноида соответствуют клеточный полиморфизм и большее количество фигур митоза. При электронной микроскопии в опухолевых клетках постоянно выявляются нейросекреторные гранулы, характерные для нормальных и опухолевых нейроэндокринных клеток. С помощью иммуногистохимических реакций можно выявить продукты секреции гранул – серотонин, нейронспецифическую енолазу, бомбезин, кальцитонин и др. В некоторых случаях (при атипичном карциноиде) наблюдается метастазирование в региональные лимфатические узлы.

6. Рак бронхиальных желёз:

• аденоидно-кистозный;

• мукоэпидермоидный рак

Карцинома бронхиальных желёз, имеющая аденоидно-кистозное или мукоэпидермальное строение, встречается довольно редко.

Микроскопический вид рака лёгкого разнообразен, что определяется различными источниками его происхождения (гистогенез может быть связан с клетками эпителия бронхов, пневмоцитами II типа, эндокринными клетками) и степенью дифференцировки опухоли (дифференцированный и недифференцированный рак). В дифференцированном раке лёгкого, как правило, сохраняются признаки ткани, из которой он исходит, например, слизеобразование – в аденокарциноме, кератинобразование – в плоскоклеточном раке.

Международная классификация рака лёгкого по системе TNM

Т₀ – первичная опухоль не определяется.

Т_is – преинвазивная карцинома (карцинома in situ).

Т₁ – опухоль не превышает в диаметре 3 см; может происходить из эпителия любого бронха, кроме главного; плевра не поражена.

Т₂ – опухоль превышает в диаметре 3 см; может происходить из эпителия главного бронха; располагается более чем в 2 см от киля трахеи; может сопровождаться ателектазом (по объёму не более чем долевым) и обструктивной пневмонией.

Т₃ – опухоль может прорастать структуры, соседние с лёгкими: стенку грудной клетки, диафрагму, средостение; располагается менее чем в 2 см от киля трахеи; сопровождается ателектазом (способным поражать целое лёгкое).

Т₄ – имеется опухолевая инвазия в средостение, ткани сердца и крупных сосудов, трахею, пищевод, тела позвонков и киль трахеи; определяется плевральный выпот.

N₀ – в регионарных лимфатических узлах метастазы не определяются.

N₁ – имеется метастатическое поражение перибронхиальных и/или прикорневых лимфатических узлов на стороне поражения.

N₂ – имеются метастазы в регионарных, медиастинальных и паратрахеальных лимфатических узлах на стороне поражения.

N₃ – метастазы обнаруживают в лимфатических узлах на противоположной стороне по отношению к локализации опухоли.

М₀ – гематогенные метастазы не обнаруживаются

М₁ – имеются гематогенные метастазы (поражаются печень, кости, надпочечники, головной мозг).

Метастазирование рака лёгкого

На начальных стадиях рака лёгкого метастазирование осуществляется преимущественно лимфогенным путём. Первые метастазы обнаруживаются в регионарных лимфатических узлах (перибронхиальных, прикорневых). На поздних стадиях лимфогенные метастазы распространяются в бифуркационные, паратрахеальные, медиастинальные и шейные лимфатические узлы. Может развиться карциноматоз лёгких, плевры, брюшины.

После лимфогенных появляются гематогенные метастазы в печени, костях, надпочечниках, головном мозге, почках.

Сравнительная характеристика центрального и периферического рака лёгкого

Центральный рак лёгкого	Периферический рак лёгкого
В этиологии имеют значение прежде всего вдыхаемые канцерогенные вещества, курение сигарет	В этиологии велика роль канцерогенных веществ, проникающих в лёгочную ткань с кровью и лимфой
Развивается в слизистой оболочке главного, долевого и проксимальной части сегментарного бронха	Развивается в слизистой оболочке дистальных отделов сегментарного бронха и его ветвей, бронхиол, альвеол
Чаще развивается на фоне хронического воспаления	Чаще развивается на фоне склеротических изменений
Предраковые процессы: плоскоклеточная метаплазия; дисплазия эпителия бронхов	Предраковые процессы: плоскоклеточная метаплазия; дисплазия эпителия мелких бронхов и бронхиол; аденоматоз с атипией эпителиальных клеток; атипическая гиперплазия эпителия в очагах пневмосклероза
Преобладающие макроскопические формы: полипозный; узловатый; разветвлённый; узловато-разветвлённый	Преобладающие макроскопические формы: узловатый; узловато-разветвлённый; полостной; пневмониоподобный
Гистогенетически связан с клетками эпителия бронхов – базальными, бокаловидными, реснитчатыми	Гистогенез связан не только с базальными, бокаловидными, реснитчатыми клетками эпителия бронхов и бронхиол, но и с бронхиолярными экзокриноцитами (клетки Клара) и пневмоцитами II типа
Наиболее часто встречающиеся гистологические типы – плоскоклеточный и мекоклеточный	Микроскопические формы разнообразны, преобладает аденокарцинома
Наиболее частые осложнения: ателектаз; абсцесс лёгкого; гангрена лёгкого; лёгочное кровотечение при прорастании опухоли в средостение, перикард, пищевод, кровеносные сосуды	Наиболее частые осложнения: серозно-геморрагический или геморрагический плеврит при прорастании опухоли в плевральную полость; ателектаз при распространении опухоли на крупные бронхи
Основные клинические симптомы – упорный кашель, изменение тембра голоса, кровохарканье, одышка, боли в грудной клетке, повышение температуры тела – обусловлены стенозом бронха и изъязвлением опухоли. Нарушение эндобронхиальной проходимости сегментарного или долевого бронха проявляется последовательно: сначала изолированная гиповентиляция, эмфизема, а затем наступает ателектаз сегмента или доли	Опухоли, не связанные с просветом бронха, длительное время растут бессимптомно, иногда достигая больших размеров. При прорастании висцеральной плевры появляются боли в груди, сухой кашель, незначительное повышение температуры тела. Рак верхушки лёгкого быстро прорастает купол плевры, опухолевая инфильтрация распространяется на нервы плечевого сплетения, симпатический ствол шейного отдела, иногда в сочетании с деструкцией I или II ребёр. После подрастания опухоли к сегментарному бронху наблюдаются симптомы нарушения бронхиальной проходимости
Основные методы диагностики – бронхоскопия с биопсией, цитологическое исследование мокроты, рентгенологическое исследование	Основной метод диагностики - рентгенологический