29. Тхв паралитического и седативно-гипнотического действия.

Отравляющие и высокотоксичные вещества паралитического действия

Пресинаптические блокаторы высвобождения ацетилхолина

Ботулотоксин

Ботулотоксин — белок, продуцируемый микроорганизмами Clostridi­um botulinum. Эти бактерии способны размножаться в белковой среде в анаэробных условиях, и продуцируемый ими экзотоксин порой является причиной массовых отравлений, при использовании в пищу испорчен­ных консервов, копченостей, грибов и т. д, (ботулизм). Впервые случай ботулизма был зарегистрирован в 1735 г. Первое описание вспышки мас­сового отравления, обусловленного потреблением контаминированной кровяной колбасы, было сделано в Германии в 1793 г. Название — боту­лизм, происходит от латинского слова botulus — колбаса (термин впервые использован для обозначения заболевания в XIX в.). В конце XIX в. Ван Эрменген связал развитие ботулизма с действием водорастворимого ток­сина, вырабатываемого анаэробной бактерией, названной тогда Bacillus botulinus.

Очищенный препарат экзотоксина Clostridium botulinum — ботулоток­син изучался военными специалистами США в качестве возможного отравляющего вещества (шифр — XR).

Физико-химические свойства. Токсичность

В настоящее время известны более 7 серологических типов токсина: А, В, С, D, Е, F и т. д., близких по структуре и токсической активности. Ботулотоксин представляет собой протеины с молекулярной массой 150 ООО дальтон, состоящие из двух субъединиц (MB 100 ООО ;и 50 ООО), со­единенных дисульфидными связями. Токсин выделен в кристаллической форме. В водных растворах частично гидролизуется; устойчив к кипяче­нию в течение часа.

Вещество проникает в организм через желудочно-кишечный тракт с зараженной водой и пищей, а при применении его в виде аэрозоля — че­рез органы дыхания и раневые поверхности. Смертельная доза токсина для человека при алиментарном способе воздействия составляет около 50 нг/кг массы. При применении в форме аэрозоля среднесмертельная ток-содоза (LQ50) — 2* 10~⁵—5* 10~⁵ г-мин/м³. Наибольшей токсичностью ботулотоксин обладает при попадании в организм через раневые поверх­ности (LD50 менее 1 нг/кг).

Токсикокинетика

В пищеварительном тракте ботулотоксин не разрушается протеолити-ческими ферментами и всасывается через слизистые оболочки желудка и кишечника. При ингаляции аэрозоля вещество проникает в дыхательные пути и адсорбируется на поверхности слизистой оболочки бронхов, брон­хиол и альвеолоцитов, где также происходит его всасывание. Часть адсор­бированного токсина мерцательным эпителием дыхательных путей вы­носится в ротовую полость, откуда он поступает в желудочно-кишечный тракт. Поскольку молекулярная масса токсина велика, скорость резорб­ции мала. Механизмы проникновения этого белкового токсина через не­поврежденные слизистые оболочки не выяснены.

Циркулирующий в крови токсин постепенно разрушается протеазами плазмы. Точное время нахождения молекулы токсина в крови не известно.

При исследовании радиоизотопным методом распределения токси­канта в организме установлено, что он избирательно захватывается нер­вными терминалиями холинергических волокон; часть введенного токси­на путем ретроградного аксонального тока транспортируется в тела нервных клеток. Об этом свидетельствует, в частности, высокое содержа­ние ¹²⁵J в телах мотонейронов спинного мозга экспериментальных жи­вотных после введения им яда, меченного этим изотопом.

Проявления интоксикации

Скрытый период интоксикации составляет от нескольких часов до су­ток и более (чаще до 36 ч). Продолжительность периода зависит от пути поступления токсина в организм и подействовавшей дозы. Наименее продолжителен скрытый период при попадании вещества на раневые по­верхности. В клинической картине поражения выделяют общетоксиче­ский, гастроинтестинальный и паралитический синдромы. Первые симп­томы — это вегетативные реакции (тошнота, рвота, слюнотечение) и признаки общего недомогания (головная боль, головокружение). Через 1—2 сут постепенно развивается неврологическая симптоматика. Усили­вается слабость, появляется сухость во рту и сухость кожных покровов. Нарушается зрение (затруднена аккомодация, расширяются зрачки, вы­является их слабая реакция на свет). Основным проявлением интоксика­ции является постепенно развивающийся паралич поперечно-полосатой мускулатуры. Процесс начинается с глазодвигательной группы мышц (диплопия, нистагм). Ранним признаком отравления является птоз век. Позже присоединяется паралич мышц глотки, пищевода (нарушение гло­тания), гортани (осиплость голоса, афония), мягкого неба (речь с носо­вым оттенком, при попытке глотания жидкость выливается через нос). Затем присоединяется парез (а позже и паралич) мимической мускулату­ры, жевательных мышц, мышц шеи, верхних конечностей и т. д. Мышеч­ная слабость нарастает в нисходящем направлении и порой первоначаль­но более выражена в проксимальных мышечных группах конечностей (важный диагностический признак). Токсический процесс постепенно нарастает. Иногда лишь на 10-е сут и в более поздние сроки может на­ступить смерть от паралича дыхательной мускулатуры и асфиксии (при тяжелых поражениях на 3—5-й день заболевания). Расстройств чувствите­льности при поражении ботулотоксином не бывает. Сознание у постра­давшего полностью сохранено весь период интоксикации. Нередко при­соединяются острые пневмонии, токсический миокардит, сепсис (при раневом процессе). Летальность при отравлении ботулотоксином состав­ляет от 15 до 30%, а при несвоевременном оказании помощи может до­стигать 90%. По данным литературы (И. В. Маркова и соавт., 1999), кар­динальными признаками ботулизма являются:

отсутствие лихорадки;

полностью сохраненное сознание;

нормальная или замедленная частота пульса;

отсутствие нарушений чувствительности;

симметричность неврологических нарушений.

Механизм токсического действия

Ботулотоксин оказывает повреждающее действие на различные струк­турно-анатомические образования периферической нервной системы: нервно-мышечный синапс, нервные окончания преганглионарных ней­ронов и парасимпатических постганглионарных нейронов. Токсины из­бирательно блокируют высвобождение ацетилхолина в этих структурах. Наиболее уязвимыми являются нервно-мышечные синапсы.

В опытах in vitro и in vivo, выполненных за рубежом (Пирс и соавт., 1997), установлено, что действие ботулотоксина приводит к угнетению как спонтанного, так и вызванного возбуждением нервного волокна вы­броса нейромедиатора в нервных окончаниях. Чувствительность постси-наптических рецепторов к ацетилхолину не изменяется. Блокада переда­чи сигнала не сопровождается изменением характеристик процессов синтеза и хранения ацетилхолина. При исследованиях in vitro установле­но, что после добавления в инкубационную среду токсина в концентра­ции 10~⁸ М спонтанная и вызванная активность концевой пластинки мо­тонейрона снижается на 90% в течение 60-90 мин. По расчетам, для блокады одного синапса достаточно 10 молекул яда. В экспериментах также установлено, что чем выше нервная активность, тем быстрее разви­вается блок проведения импульса в синапсах.

Полагают, что в основе эффекта лежит нарушение токсином механиз­ма взаимодействия синаптических везикул, в которых депонирован аце-тилхолин, с аксолеммой, — необходимый этап процесса Са²⁺-зависимого экзоцитоза медиатора в синаптическую щель. Электрофизиологические исследования показывают, что в отличие от нормальной реакции нер­вно-мышечного синапса на повышение содержания кальция в инкубаци­онной среде (дозо-зависимый выброс нейромедиатора) увеличение кон­центрации экстрацеллюлярного кальция с 2 до 16 мМ не приводит к усилению выброса ацетилхолина нервным окончанием, обработанным ботулотоксином. Только совместное введение в инкубат Са²⁺ (4 мМ и выше) и некоторых ионофоров (4-аминопиридин, гуанидин и др.) вре­менно усиливает выброс ацетилхолина из нервных окончаний.

Действие вещества продолжительно, до нескольких недель, и потому характер взаимодействия токсина с пресинаптическими структурами-ми­шенями можно рассматривать как необратимое. Полагают, что восстановлгение нормальной иннервации мышц происходит в результате фор­мирования новых синаптических контактов.

Морфологические изменения в пораженных синапсах не выявляются методами световой и электронной микроскопии.

Молекулярный механизм действия токсина окончательно не выяснен. Доказанными являются следующие представления.

Как указывалось ранее, периоду клинических проявлений предшест­вует скрытый период, во время которого происходит взаимодействие ток­сиканта с нервными окончаниями. Выделяют четыре периода действия токсина на синапс:

связывание его с плазматической мембраной холинергических нервных окончаний;

интернализация токсина путем эндоцитоза внутрь нервного окончания;

высвобождение действующей части белковой молекулы токсина и проникновение ее в цитозоль пресинаптического окончания при участии рН-зависимой транслоказы;

проявление действующей частью токсина свойств металл-зависи­мых эндопрогеаз и разрушение специфических белков, участвую­щих в процессе выделения ацетилхолина из нервного окончания.

За процесс связывания с рецептором (акцептором) нервного оконча­ния ответственна прежде всего тяжелая субъединица сложной молекулы токсина. Аффинность окончаний различных холинергических нейронов к молекулам ботулотоксина неодинакова. Наивысшим сродством облада­ют окончания мотонейронов, иннервирующих произвольную мускулату­ру. У различных серологических типо^ ботулотоксина сродство к акцеп­торам неодинаково.

Интернализация связавшегося с рецепторами токсина осуществляется путем эндоцитоза. В результате токсин оказывается внутри нервного окон­чания заключенным в мембранные везикулы, называемые эндосомами.

После проникновения внутрь нервного волокна высокомолекулярная субъединица токсина образует пору в мембране эндосомы, которая дей­ствует как канал, через который легкая цепь проникает в цитозоль преси­наптического окончания.

Теперь, свободно передвигаясь в нервном окончании, легкая цепь токсина оказывает воздействие на субстратные белки.

Биохимические исследования показали, что нейротоксины обладают цинк-зависимой эндопептидазной активностью и энзиматически рас­щепляют ряд белков нервных окончаний, важных для нормального вы­свобождения нейротрансмиттеров. Ботулотоксины А и Е расщепляют бе­лок SNAP-25, ботулотоксин С — НРС-1 (синтаксин), токсины D и F расщепляют изоформу VAMP-1 (синаптобревин-1), токсин В — VAMP-2 (синаптобревин-2) и т. д. Протеолитическое расщепление этих специфи­ческих белков в нервных окончаниях приводит к угнетению нормального высвобождения ацетилхолина и в конечном счете к появлению основных признаков ботулизма.

Мероприятия медицинской защиты /

Специальные санитарно-гигиенические мероприятия: -.л

использование индивидуальных технических средств защиты (средства защиты органов дыхания) в зоне химического зараже­ния;

участие медицинской службы в проведении химической развед­ки в районе расположения войск; проведение экспертизы воды и продовольствия на зараженность ОВТВ;

запрет на использование воды и продовольствия из непроверен­ных источников;

обучение личного состава правилам поведения на зараженной местности.

Специальные профилактические медицинские мероприятия:

проведение санитарной обработки пораженных на передовых этапах медицинской эвакуации.

Специальные лечебные мероприятия:

своевременное выявление пораженных;

применение средств патогенетической и симптоматической те­рапии состояний, угрожающих жизни, здоровью, дееспособно­сти, в ходе оказания первой (само- и взаимопомощь), доврачеб­ной и первой врачебной (элементы) помощи пострадавшим;

подготовка и проведение эвакуации.

Медицинские средства защиты

Специфическими противоядиями ботулотоксина являются противо-ботулинические сыворотки (А, В, Е). При подозрении на поражение ток­сином возможно профилактическое внутримышечное введение сыворо­ток по 1000—2000 ME каждого типа с последующим наблюдением за пострадавшим в течение 10—12 дней. Решение о назначений сывороток достаточно сложно и требует участия квалифицированного специалиста, поскольку, с одной стороны, эти лекарственные средства не всегда ока­зываются эффективными (иные серологические типы токсина, быстрое необратимое взаимодействие яда с нервными окончаниями), а с другой — достаточно высока вероятность осложнений, связанных с их применени­ем (анафилаксия, сывороточная болезнь).

В эксперименте in vitro нервную передачу в синапсах, нарушенную бо-тулотоксином, временно нормализует 4-аминопиридин. Полагают, что действие вещества обусловлено его способностью облегчать транспорт ионов кальция через мембрану нервных окончаний и преодолевать тем самым блок Са²⁺-зависимого экзоцитоза ацетилхолина. При введении летальной дозы токсина экспериментальному животному последующее назначение 4-аминопиридина отчасти восстанавливает двигательную ак­тивность животного на 1—2 ч. К сожалению, из-за высокой токсичности и кратковременности эффекта 4-аминопиридин не может рассматриваться как эффективное противоядие. Табельные средства медицинской за­щиты отсутствуют.

При появлении признаков угнетения дыхания необходимо преду­смотреть возможность перевода пострадавшего на искусственную венти­ляцию легких.

Блокаторы Na⁺- каналов возбудимых мембран

Сакситоксин. Тетродотоксин

В строгом смысле слова вещества этой группы не относятся к «чис­тым» нейротоксикантам, поскольку, блокируя ионные каналы, действу­ют на возбудимые мембраны всех типов клеток организма: нервных, мы­шечных, железистых. Порой не возможно решить, поражение какой из структур является ведущим в патогенезе острой интоксикации. Тем не менее внешние признаки тяжелого поражения очень напоминают дейст­вие миорелаксантов, традиционно относимых к группе нейротоксикан-тов. И поэтому, хотя механизм действия веществ иной, представляется целесообразным рассмотреть их свойства в данном разделе. Достаточно хорошо изученными представителями группы являются сакситоксин и тетродотоксин, признаки поражения которыми, по сути, одинаковы. Бо­евое применение токсинов маловероятно, однако эти вещества рассмат-ривались в качестве возможных диверсионных средств (В. В. Мясников, 1989; Франке, 1973). В 60—70-х гг. XX в. свойства токсинов активно изу­чались военным ведомством США.

Физико-химические свойства. Токсичность

Сакситоксин. В 1957 г. Шантцем с соавт. были изучены свойства так называемого «паралитического яда моллюсков» — одного из наиболее токсичных веществ небелковой природы. По названию морского моллю­ска, из ткани которого токсикант выделили (Saxidomus), вещество полу­чило название сакситоксин. Позже было установлено, что в организме животных сакситоксин не синтезируется, а поступает туда с одноклеточ­ными (жгутиковые) вида Gonyaulax catenella, которыми моллюски пита­ются. Количество вырабатываемого простейшими вещества колеблется в очень широких пределах и зависит от географического региона, времени года и других условий.

В случае массового размножения Gonyaulax целый ряд моллюсков по­глощают их в большом количестве и концентрируют в своих тканях ток­син, который для них практически безвреден. Становясь при этом ядови­тыми, моллюски, съедобные для человека в обычных условиях, при использовании в пищу, вызывают случаи массового отравления людей.

Сине-зеленые водоросли пресноводных водоемов также синтезируют сакситоксин. Наблюдались случаи отравления скота водой, зараженной этими водорослями.

Сакситоксин (МВ-372) — аморфный, хорошо растворимый в йоде, спирте, метаноле, ацетоне порошок. Вещество устойчиво в водных рас­творах. Химическое строение представлено на рис. 61. Молекулы сакси-токсина, выделенные из разных источников, не полностью идентичны.

Рис. 61. Структура молекулы сакситоксина

Расчетная смертельная доза сакситоксина для человека составляет по разным данным 0,004-0,01 мг/кг. Токсичность для мышей при внутри-брюшинном способе введения — около 0,009 мг/кг (с регистрацией гибе­ли в течение 30 мин). При назначении вещества через рот смертельная доза — 0,25 мг/кг.

Тетродотоксин обнаружен в тканях целого ряда живых существ, среди которых рыбы (более 70 видов, в том числе семейства Tetrodontidae — четы-рехзубообразные), лягушки (3 вида), моллюски (1 вид). В Японии, где пред­ставитель четырехзубообразных, рыба Фугу, является деликатесом, десятки людей ежегодно отравляются в результате неумелого приготовления блюда.

Вещество выделено в чистом виде, структура его изучена (рис. 62). Это — бесцветный порошок, хорошо растворимый в воде. Раствор стаби­лен при комнатной температуре. Молекулярная масса — 319,3.

Токсичность вещества для белых мышей при внутрибрюшинном спосо­бе введения около 0,01 мг/кг массы. Доза в 0,005 мг/кг (подкожно) вызывает у собак рвоту и нарушение дыхания, а дозы более 0,006 мг/кг в течение часа приводят к гибели в результате прекращения дыхания и асфиксии.

Токсикокинетика

Через неповрежденную кожу вещества не проникают. Опасность пред­ставляет попадание токсинов на раневые поверхности, а также (прежде всего) потребление воды и пищи, зараженной ядами. Вещества быстро абсорбиру­ются в кишечнике и столь же быстро выводятся из организма с мочой. Дета­льно токсикокинетика токсинов не изучена. Дискуссионным остается вопрос о способности веществ проникать через гематоэнцефалический барьер.

Основные проявления интоксикации

Независимо от способа поступления в организм симптомы отравле­ния практически одинаковы.

Спустя 10—45 мин появляются тошнота, рвота, боли в животе, понос. Ранними признаками поражения являются парестезии в области рта, губ, языка, десен, распространяющиеся на область шеи, покалывание, ощу­щение жжения кожи конечностей. Позже развиваются бледность кожных покровов, беспокойство, общая слабость, онемение конечностей, возни­кает ощущение невесомости тела. Зрачок сначала сужен, затем расширя­ется. В тяжелых случаях взгляд фиксирован, зрачковый и корнеальный рефлексы отсутствуют, появляются признаки бульбарных нарушений: за­труднение глотания, речи (иногда — афония), нарастают брадикардия и гипотензия, отмечаются гиперсаливация, профузная потливость, пони­жение температуры тела. Дыхание учащается, становится поверхност­ным, развивается цианоз губ и конечностей.

Двигательные расстройства проявляются все отчетливее: появляются подергивания отдельных групп мышц, тремор, координация движений на­рушается. Начавшись в области конечностей, постепенно развивающийся паралич распространяется на другие мышечные группы, охватывая все бо­льшие группы мышц. Сознание, как правило, сохраняется весь период ин­токсикации. Смерть наступает от паралича дыхательной мускулатуры и ас­фиксии в течение 6-24 ч от начала интоксикации. Если больной выжива­ет, в течение последующих суток наступает практически полная нормали­зация состояния, в большинстве случаев, без отдаленных последствий.

Помимо типичной паралитической формы выделяют также гаст-ро-интестинальный и аллергический варианты течения отравления. Пер­вый вариант проявляется признаками общего недомогания, чувством жажды, саливацией, болями в животе, тошнотой, рвотой, поносом.

Аллергическая форма отравления развивается у отдельных лиц с по­вышенной чувствительностью к токсинам. Характерно появление экзан­тем (эритематозная форма). Иногда на коже и слизистых оболочках обра­зуются пузыри.

Механизм токсического действия

Тетродотоксин, как и сакситоксин, оказывает избирательное действие на возбудимые мембраны нервов и мышц. Как известно, градиент концен­трации ионов между внутренней и внешней средой клетки формирует по­тенциал покоя возбудимой мембраны, равный примерно 90 мВ.

Градиенты концентраций калия и хлора примерно уравновешивают друг друга. Поэтому проницаемость мембраны для этих ионов хотя и ограничена, но относительно высока. Проницаемость натриевых каналов в покое ничтожно мала. Более того, Na⁺ постоянно «выкачивается» за пределы нейрона с помощью энергозависимых механизмов против высо­кого электрохимического градиента. Таким образом, потенциал покоя представляет собой не что иное, как готовый к использованию источник накопленной энергии, необходимой для генерации сигнала (потенциала действия). Если возбудимая мембрана деполяризуется примерно на 15 мВ, электровозбудимые натриевые каналы открываются, проницаемость их для ионов резко возрастает, Na⁺устремляется в клетку, разница потенци­алов по обе стороны мембраны падает, деполяризация мембраны еще бо­лее усиливается, формируется потенциал действия и возбуждение пере­дается по нервному (или мышечному) волокну. Затем в течение около 0,8 мс потенциал на мембране возвращается к исходному уровню, глав­ным образом за счет выхода ионов калия из клетки. Усиление проницае­мости для К⁺ необходимо для полной реполяризации мембраны и восста­новления исходного потенциала покоя. При этом восстанавливается и исходная проницаемость мембраны для натрия.

Тетродотоксин и сакситоксин полностью блокируют проникновение ионов Na⁴" по ионным каналам возбудимых мембран внутрь клеток. При этом становится невозможным формирование потенциала действия возбу­димых мембран — нарушается проведение нервных импульсов по нейро­нам, сокращение миоцитов. В эксперименте показано, что вещества дейст­вуют только при экстрацеллюлярной аппликации. В соответствии с расчета­ми одна молекула токсинов полностью блокирует один ионный канал. По­лагают, что взаимодействие токсикантов с белковыми молекулами, форми­рующими ионный канал, осуществляется за счет группы гуанидина, содер­жащейся в структуре как сакси-, так и тетродотоксина. Взаимодействие ток­синов с белками ионных каналов обратимо. In vitro яды могут быть удалены с поверхности возбудимой мембраны простым отмыванием биопрепарата.

Исчерпывающих данных о причинах развивающихся эффектов нет. Так, до конца не определено, возбудимые мембраны каких структур, нер­вных клеток (ЦНС, периферии) или миоцитов, являются более чувствите-льными к действию токсинов. Так, по мнению одних исследователей, остановка дыхания является следствием действия токсинов на нейроны дыхательного центра, другие полагают, что основным является нарушение проведения нервного импульса по дыхательным нервам или возбудимости дыхательных мышц. Вероятно, более справедливо последнее предположе­ние, поскольку электровозбудимость диафрагмы блокируется меньшими дозами токсикантов, чем проведение нервного импульса по диафрагмаль-ному нерву. Кроме того, в опытах на анестезированных кошках показано, что при введении вещества в смертельной дозе проведение нервных импу­льсов по диафрагмальному нерву не прекращается даже тогда, когда элект-ромиограмма диафрагмальной мышцы уже безмолвствует.

Развивающееся снижение артериального давления также связывают как с блокадой проведения нервных импульсов по симпатическим нер­вным волокнам, так и с параличом гладкомышечных клеток сосудистой стенки. Сердечная мышца вовлекается в процесс при введении токсикан­та лабораторным животным в дозе 0,007 мг/кг.

Нарушение чувствительности (парестезии с последующим онемени­ем) — следствие поражения возбудимых мембран чувствительных ней­ронов.

Многие центральные эффекты, такие как атаксия, головокружение, нарушение речи и т. д., могут быть связаны с действием вещества непо-средственно на нейроны ЦНС.

Мероприятия медицинской защиты

Специальные санитарно-гигиенические мероприятия:

участие медицинской службы в проведении химической развед­ки в районе расположения войск; проведение экспертизы воды и продовольствия на зараженность ОВТВ;

запрет на использование воды и продовольствия из непроверен­ных источников.

Специальные лечебные мероприятия:

своевременное выявление пораженных; , . применение средств патогенетической и симптоматической те­рапии состояний, угрожающих жизни, здоровью, дееспособно­сти, в ходе оказания первой (само- и взаимопомощь), доврачеб­ной и первой врачебной (элементы) помощи пострадавшим;

подготовка и проведение эвакуации.

Медицинские средства защиты

В порядке оказания доврачебной и первой врачебной помощи у по­страдавшего необходимо вызвать рвоту, провести зондовое промывание желудка. Специфических средств профилактики и терапии интоксикации нет. Поскольку при тяжелых формах поражения единственным надежным способом сохранения жизни является перевод пострадавшего на искусст­венную вентиляцию легких, необходимо принять меры к скорейшей эва­куации пострадавших в лечебные учреждения. В случае сохранения жизни прогноз благоприятный: выздоровление бывает быстрым и полным.

30-31. ТХВ психотомиметического действия.

К ОВ психотомиметического действия (психотомиметики) относятся химические соединения, способные избирательно вызывать у человека временное нарушение психической деятельности, приводящее к утрате боеспособности.

Преходящий характер нарушений психической сферы при воздействии психотомиметиками позволяет рассматривать их как ОВ, временно выводящие живую силу из строя. Для таких веществ характерен значительный разрыв между лечебными и смертельными дозами.

По химической структуре выделяют шесть основных групп психотомиметиков: производные лизергиновой кислоты (наиболее активное соединение — диэтиламид лизергиновой кислоты), производные триптамина (например буфотенин, псилоцибин), производные фенилэтиламина (например мескалин), производные гликолевой кислоты (например Би-Зет, дитран), каннабинолы (например тетрагидроканнабинол), разные (например сернил, ибогаин).

С военной точки зрения практическое значение имеют производные гликолевой кислоты, диэтиламид лизергиновой кислоты (ДЛК) и его аналоги представляют интерес, как наиболее активные психотомиметики среди всех известных.

114. По химической структуре Би-Зет — 3-хинуклидиновый эфир дифенилгликолевой (бензиловой) кислоты, шифр в армии США — BZ:

Би-Зет — кристаллическое вещество, практически не растворяется в воде, термостабильно.

Основное боевое состояние – тонкодисперсный аэрозоль (дым). В боевое состояние переводится способам термической возгонки с помощью термических генераторов аэрозолей (шашек), ICt₅₀ сос-тавляет 0,11 гмин/м³.

Поражение психотомиметическими ОВ наблюдается в основном при ингаляционном воздействии. С зараженной водой и пищей Би-Зет может попадать в желудок и оказывать психотоксическое действие в чрезвычайно малых дозах (доли миллиграмма)

115. Механизм психотоксического действия Би-Зет обусловлен блокадой центральных мускариночувствительных холинорецепторов и нарушением холинергической передачи в головном мозге.

Наблюдающиеся в клинической картине отравлений вегетосоматические расстройства (тахикардия, мидриаз, сухость слизистых оболочек и др.) связаны также с блокированием периферических мускариночувствительных холинорецепторов.

Молекулы Би-Зет образуют с мускариночувствительными холинорецепторами прочный, практически недиссоциирующий комплекс. Вследствие длительной блокады холинорецепторов нарушается оборот ацетилхолина в синапсах (угнетается активность холинацетилтрансферазы, блокируется обратный захват холина пресинаптическими окончаниями, угнетается синтез ацетилхолина при одновременном облегчении его выброса в синаптическую щель, в результате чего истощаются функциональные запасы нейромедиатора), развиваются морфологические повреждения синаптического аппарата. Выключение холинергической передачи приводит к устойчивому дисбалансу сопряженных катехоламинергической, серотонинергической, ГАМК-ергической, опиатной и других нейромедиаторных систем. Вследствие этого в клинической картине интоксикации могут наблюдаться симптомы (например, психомоторное возбуждение), обусловленные преобладанием активности какой-либо из упомянутых систем.

Особенностью токсикокинетики Би-Зет является замедленное вы-ведение вещества из организма: период полувыведения составляет около 5 сут. Этим объясняются длительный период психотических расстройств у пораженных, сложность их лечения и возможность формирования остаточных явлений и отдаленных последствий интоксикации при неправильной или недостаточной терапии.

116. ДЛК — белый кристаллический порошок без запаха, термостабильный, с температурой плавления 83 °С, в воде растворяется плохо, в органических растворителях — хорошо. Тартрат ДЛК растворяется в воде, растворы стойкие. Психотоксическая доза ДЛК составляет приблизительно 0,001 мг на 1 кг массы тела человека при внутримышечном введении.

117. Механизм психотоксического действия ДЛК окончательно не установлен. Наиболее типично для отравления ДЛК нарушение активности серотонинергической передачи в головном мозге. В различных серотонинергических синапсах ДЛК может проявлять себя, как агонист и как антагонист серотонина. Вследствие этого нарушается баланс внутри самой серотонинергической системы, а также в других нейромедиаторных системах (в частности, в катехоламинергической).

Отдельные симптомы отравления, такие, как моторная гиперактивность, тахикардия, гипертензия, мидриаз, гипертермия и другие, указывают на преобладание у отравленных симпатикотонии. Повидимому, ДЛК повышает активность катехоламинергических структур головного мозга, вследствие чего увеличивается высвобождение норадреналина и развивается дефицит его функциональных запасов. Нейрофармакологические исследования показывают, что ДЛК наиболее избирательно воздействует на нейрональные катехоламинергические системы ретикулярной формации ствола мозга и лимбических образований.

Клиническая картина отравлений Би-Зет

118. Основным проявлением поражающего действия Би-Зет на человека выступают психические расстройства. По тяжести клинической картины выделяют три степени поражения: легкую, среднюю и тяжелую.

При поражении легкой степени первые признаки интоксикации возникают спустя 1—5 ч после контакта с ядом и, как правило, проявляются в виде общей заторможенности. Наблюдается психопатологический синдром «оглушенности» – порог восприятии повышен, осознавание окружающего затруднено, отмечаются малоподвижность, малая речевая активность, вялость, отсутствие инициативы, сонливость. Больной самостоятельно в контакт не вступает, однако способен давать адекватные, хотя и односложные, замедленные ответы на вопросы. Больные в целом ориентированы в месте пребывания и во времени. Критика к своему состоянию также сохраняется. В эмоциональной сфере чаще всего наблюдается апатия, иногда легкая эйфория. Речь бывает последовательной обычно только в начале беседы с больным, при длительном разговоре может эпизодически наблюдаться речевая бессвязность. Больные легко истощаемы, они в состоянии выполнять элементарные действия по команде лишь непродолжительное время. При повторяющихся командах сопровождающих лиц больные могут перемещаться в заданном направлении. Работоспособность и боеспособность уже при легкой степени поражения существенно нарушаются: пораженные могут выполнять лишь простые, хорошо заученные навыки, причем кратковременно.

Неврологические и вегетативные симптомы: возможны мидриаз, нарушения аккомодации, пирамидные симптомы, симптомы орального автоматизма и мышечная гипертензия. Кожа и слизистые оболочки сухие, обычной окраски, но может отмечаться бледность или покраснение лица. Наблюдается небольшое нарушение координации движений, неуверенность походки. Речь приглушена, смазана, но еще понятна. Учащается пульс (до 100 уд/мин), артериальное давление и дыхание изменяются незна-чительно и непостоянно. Ухудшается переносимость физических нагрузок. Возможно падение артериального давления при ортостатических пробах и физических нагрузках. После еды нередко появляется тошнота, иногда рвота.

Рано и постоянно нарушается ближнее зрение, ухудшаются показатели операторской деятельности. Работоспособность людей, занятых тонкой операторской работой или штабной деятельностью, практически полностью расстраивается. Субъективные ощущения поражения при этом могут отсутствовать, но чаще предъявляются жалобы на головную боль, вялость, сонливость, утомляемость, «туман перед глазами» или головокружение, чувство опьянения.

При поражении средней степени первые проявления интоксикации возникают через 1 — 2 ч после действия яда. Наиболее характерным признаком является волнообразное течение интоксикации: наблюдается чередование психопатологических синдромов делирия (или субделирия) и легкой оглушенности (обнубиляции). Поражение средней степени может протекать и по типу выраженной общей заторможенности — оглушенности. Глубина помрачения сознания варьирует: периодически больной не ориентируется в месте пребывания. Периоды помрачения сознания совпадают с волнообразным появлением психомоторного возбуждения, речевой бессвязности, эмоциональных нарушений и обманов восприятии. Психомоторное возбуждение в основном носит характер бесцельной суетливости, часто наблюдается поиск больным предметов домашнего обихода, рабочих инструментов и т.д. Галлюцинации и иллюзии чаще всего зрительные, предметные. Больные «видят» мелких животных, насекомых, маленьких людей (микроптические галлюцинации), иногда – обстановку домашнего или рабочего помещения. Могут наблюдаться ложные узнавания: пострадавшие видят в окружающих своих родственников, сослуживцев и пр. В периоды, когда возбуждение сменяется периодом покоя, больные, как правило, заторможены, сонливы, замедленно и односложно отвечают на вопросы. Речевая бессвязность в периоды возбуждения отчетливо выражена, однако на первые вопросы, особенно при их неоднократном повторении, больные могут отвечать адекватно. В эмоциональной сфере с периодами психомоторного возбуждения сочетается эйфория, временами раздражительность, растерянность. В периоды заторможенности наблюдается апатия. Память на текущие события при поражениях средней степени нарушена постоянно. Могут забываться события нескольких часов, предшествующих интоксикации, и больные обычно дезориентированы во времени. Контакт с ними резко затруднен ввиду речевой бессвязности и других расстройств, но периодически, особенно в состоянии покоя, частично возможен. Работоспособность и боеспособность больных нарушаются полностью. Выполняются лишь короткие простые команды («Встаньте», «Повернитесь» и пр.). Вегетативные и неврологические симптомы: мидриаз, слизистые сухие, кожные покровы чаще гиперемированы, атаксия выражена, но возможность ходьбы еще сохранена, речь очень глухая, «смазанная», но еще понятная, слух повышен, близкое зрение резко расстроено ввиду паралича аккомодации. Пульс учащен (110–130 уд/мин), артериальное давление повышено, особенно максимальное. Дыхание изменяется непостоянно, зависит, как и пульс, от симптоматики психоза. Возможно небольшое повышение температуры тела. Отмечаются затруднение мочеиспускания, учащение позывов на диурез. Усиливаются неврологические симптомы, которые отмечались при описании легкой степени поражения.

При поражении тяжелой степени первые признаки интоксикации возникают через 20 мин – 1,5 ч после действия яда. Наиболее характерно длительное и глубокое помрачение сознания и резкое психомоторное возбуждение. Нарушается ориентация во времени и в пространстве. Контакт с ними невозможен, ввиду чего о психопатологических симптомах можно судить лишь по внешним признакам нарушения поведения. Критическое осмысление своего состояния полностью утрачено. Психомоторное возбуждение отражает наплыв галлюцинаторных образов и проявляется в движениях, характерных для ловли несуществующих предметов в воздухе, снимания их со стен, одежды и белья, вытягивания нитей изо рта, курения несуществующей сигареты и пр. При аментивных состояниях возбуждение обычно ограничивается пределами постели: наблюдаются хаотические, беспорядочные движения, перебирание одежды, белья, хватание приближающихся к ним предметов. Возможны резкие неожиданные движения, бегство, поступки, приводящие к самоповреждениям. Иногда наблюдаются автоматические проявления профессиональной деятельности (профессиональный делирий). В редких случаях под влиянием галлюцинаторных переживаний могут совершаться попытки суицида. Галлюцинации большей частью зрительные, но зачастую слуховые, вкусовые и тактильные, а также комплексные. Могут наблюдаться сценоподобные переживания. Отмечаются тревога, страх или тоска. При проведении каких-либо действий с пораженными (удержание, перемещение, инъекции и пр.), как правило, наблюдаются нецеленаправленное противодействие, усиление возбуждения, злобность и агрессивность к окружающим. Речь у больных обычно бессвязная, представляет собой беспорядочный набор предложений, слов и даже отдельных слогов. Текущие события не запоминаются. При поражениях тяжелой степени даже простейшие команды пораженными не выполняются, ситуация не осмысливается.

Вегетативные и неврологические симптомы: выраженный мидриаз, паралич аккомодации. Слизистые сухие, губы «запекшиеся», язык обложен коричневым налетам. Кожные покровы гиперемированы. Атаксия с падениями, натыканиями на предметы, что объясняется частично и расстройствами зрения. Афония или выраженная дизартрия. Речь непонятная. Пульс учащен до 150 уд/мин. Артериальное давление повышено. Дыхание часто учащено, возможно диспное. Температура тела может быть повышена на 1,5—2 ^оС. Бывают длительные задержки мочеиспускания и атония кишечника (особенно у лиц пожилого возраста).

При большой дозе яда может возникнуть состояние сопора или комы, напоминающее атропиновую кому. Наблюдаются грубые вегетосоматические и неврологические расстройства, гипертермические состояния.

Существенной особенностью интоксикации Би-Зет является замедленное начало клинических проявлений. Скрытый период наиболее продолжителен (до 5—7 ч) при отравлении легкой степени. При отравлении средней и тяжелой степени он может сокращаться до 10—30 мин. Среди жалоб на ранних стадиях отравления преобладают головная боль, слабость, «туман перед глазами», сонливость, недомогание, чувство опьянения.

Одним из ранних, четких, быстро возникающих (в первые 10—15 мин) проявлений интоксикации является синусовая тахикардия. Этот признак весьма устойчив, он появляется до возникновения первых симптомов нарушений психики и продолжается в течение 8 ч и более (в зависимости от тяжести интоксикации). Другие неврологические и вегетативные симптомы интоксикации: расстройство координации движений и речи (артикуляции), мышечная гипертония предшествуют появлению психических расстройств.

При отсутствии лечения в течение многих часов (как правило, около суток, а у некоторых субъектов и дольше) будут наблюдаться ранее описанные симптомы психических расстройств. Нормализация психической деятельности происходит постепенно – на вторые – третьи сутки, иногда через несколько дней.

При средней степени интоксикации после появления неврологических и вегетативных симптомов развитие расстройств психической деятельности проходит главным образом через стадию «оглушенности». Эта стадия может продолжаться от нескольких десятков минут до 4 ч и более.

Вслед за периодом «оглушенности» развивается стадия делирия, одним из ярких проявлений которого является психомоторное возбуждение (по типу чаще всего бесцельной суетливости). Период возбуждения может продолжаться много часов, перемежаясь с редкими промежутками угнетения (заторможенности). Если не предпринять соответствующее лечение, то этот период может длиться в течение нескольких дней. Постепенно промежутки заторможенности будут увеличиваться, иногда проявляться сноподобным состоянием, которое может продолжаться иногда в течение суток.

Расстройства психической деятельности, вегетативные и неврологические симптомы постепенно уменьшаются и спустя несколько дней (иногда до 1—2 нед) может наступить выздоровление. К концу острого периода психоза и в ближайшие недели после него у пораженных отмечается астеническое состояние: повышенная утомляемость, раздражительность, нарушение сна – сонливость днем, бессонница ночью, поверхностный сон при затрудненном засыпании, значительное нарушение работоспособности вплоть до невозможности продуктивной трудовой деятельности.

Тяжелая степень интоксикации Би-Зет развивается сравнительно быстро: через 20 – 30 мин после попадания в организм яда. В этом случае вегетативные и неврологические симптомы весьма выражены, и появляются до развития психических нарушений. При развитии тя­желой степени стадия «оглушенности» может быть очень короткой, и интоксикация почти сразу может проявляться тяжелым делириозным состоянием с сильнейшим (безудержным) психомоторным возбуждением, нарушением контакта с пораженным и с резкими проявлениями вегетативнных и неврологических симптомов (выраженная тахикардия, одышка, расстройства координации движений, сухость кожи и слизистых и др.). Иногда в картине интоксикации доминирует глубокая «оглушенность» или онейроидное состояние. В крайне тяжелых случаях возможно быстрое развитие сопора или комы, которые часто возникают без стадии психомоторного возбуждения.

Нормализация психической деятельности при тяжелой степени поражения наступает не ранее чем через неделю и может растягиваться на много недель и даже месяцев. После завершения острого периода психоза наблюдается длительное астеническое состояние.

Психические расстройства, вызываемые психотомиметиками типа Би-Зет, следует дифференцировать от поражений ДЛК и сходными с ним по действию соединениями, производными индолалкиламинов и фенилэтиламинов, а также от психических расстройств, которые могут иметь место при легкой степени интоксикации ФОВ. Кроме того, от поражений Би-Зет необходимо отличать психогенно обусловленные острые реактивные состояния, возникновение которых может наблюдаться в условиях действия экстремальных факторов.

Клиническая картина отравлений ДЛК

119. В клинической картине отравления ДЛК различают три группы симптомов:

соматические – головокружение, слабость, тремор, тошнота, сонливость, парестезии, затуманенное зрение;

перцепционные – искажение формы и цвета, затруднение в фокусировании зрения на объекте, обостренное слуховое восприятие, синестезия;

психические – изменение настроения (радостное, печальное, раздраженное), напряжение, нарушение чувства времени, затрудненность в выражении мыслей, деперсонализация, ощущения, похожие на сновидения, зрительные галлюцинации.

В клинике отравления ДЛК определяющими являются психические расстройства. Они охватывают все стороны психической деятельности: нарушается ориентировка в собственной личности, сознание, внимание, двигательная активность, но наиболее сильно — восприятие, мышление и эмоциональная деятельность. Расстройство восприятия выражается в неестественно яркой и фантастической раскраске окружающего мира. При этом очертания предметов, их цвет и форма беспрерывно меняются, плоские пред-меты приобретают рельефность, а неподвижные — двигаются.

Развиваются зрительные галлюцинации, которые носят характер истинных, т.е. проецируются в пространство и имеют признаки реально существующих, объектов, реже – ложных. Галлюцинаторные явления у пораженных комбинируются с нарушениями схемы тела, с извращенным отражением как окружающего мира (дереализация), так и внутреннего (деперсонализация). Как правило, в подобных состояниях изменяется ощущение течения времени: оно кажется ускоренным или наоборот, замедленным.

Расстройства мышления выражаются в его затрудненности, замедленности, а главное – в неожиданности и неясности ассоциаций. Порой высказывания лиц, пораженных ДЛК, непонятны окружающим и общение становится невозможным. Нередко в этот период развиваются бредовые идеи. Нарушения эмоциональной деятельности проявляются эйфорией, гипоманиакальностью, нелепой дурашливостью, реже подавленностью настроения и общей заторможенностью.

В зависимости от дозы и характера отравления (ингаляционное, пероральное) первые признаки интоксикации появляются через 20–60 мин. Клинический синдром, как правило, развивается последовательно: соматические симптомы, затем перцепционные изменения настроения и, наконец, психические изменения, хотя часто эти фазы перекрывают друг друга. Симптомы достигают максимального развития через 1–5 ч. Интоксикация обычно длится 8–12 ч, полная нормализация наступает через сутки.

В некоторых случаях отравление ДЛК вызывает тяжелые затяжные психические или соматические реакции, опасность появления которых повышается при наличии сердечно-сосудистых заболеваний и эпилепсии.

120. Дифференциальная диагностика поражений Би-Зет, ДЛК, ФОВ и острых реактивных состояний должна основываться на различиях в клинической картине течения интоксикации и изложена в табл.

Профилактика и лечение

121. Основным средством профилактики отравлений является своевременное надевание противогаза.

Медицинская помощь в очаге состоит в выявлении пораженных, устранении дальнейшего действия ОВ на организм, принятии мер к обездвиживанию пораженных с резко выраженным психомоторным возбуждением, эвакуации нуждающихся в лечении. Решение этих задач достигается путем надевания на пострадавших в зараженной атмосфере противогаза и частичной санитарной обработки. На этапах медицинской эвакуации в целях устранения психомоторного возбуждения при отравлениях как Би-Зет, так и ДЛК рекомендуется внутримышечная инъекция 2 мл 2% раствора промедола.

Аминостигмин назначают в дозе 2 мл 0,1% раствора внутримышечно, галантамин – 2 мл 0,5% раствора. Лечебный эффект препаратов должен проявляться в восстановлении нормальной психической деятельности пораженных и в уменьшении выраженности вегетосоматических расстройств. При отсутствии эффекта через 30 – 60 мин обратимые ингибиторы холинэстеразы вводят повторно до появления контакта с больным либо до появления симптомов передозировки (бледность, потливость, саливация, тошнота, рвота, понос, тремор и пр.).

Поскольку рецидив симптоматики является характерной особенностью интоксикации Би-Зет, лечение антихолинэстеразными препаратами должно быть продолжительным. В течение первых – третьих суток после отравления аминостигмин и галантамин можно вводить по 3 – 5 раз в день, при этом их дозировка может снижаться до 1 мл на инъекцию.

Дифференциальная диагностика поражений Би-Зет, ДЛК, ФОВ легкой степени и острых реактивных состояний

Клинические прояв­ления	Характеристика клинических проявлений при отравлении
	Би-Зет		ДЛК		ФОВ (легкая сте-пень поражения)		Острые реактивные состояния
Синдром «оглушенности»	Характерен для лег-кой степени инто-ксикации, а также для начальной ста-дии или варианта течения любой сте-пени поражения		Наблюдается редко, протекает легко и кратко­временно		Может на­блюдать-ся сон­ливость, затор­моженность		Может наблю-даться затормо-женность, недо-осмысление окру-жающего
Делирии	Наиболее ярко про-является при средней и тяжелой степени интоксикации		Не характерен (воз-можен при дейст-вии токсических доз)		Не наблюдается		Не характерен
Расстройства памяти	Нарушение кратко-временной памяти весьма характерно. Острый период пси-хоза при средней и тяжелой степени полностью забыва-ется		Связаны с наруше-ниями внимания, непостоянны. Со-бытия запоминают-ся прочно		Не характерны		Амнезия на собы-тия острого пери-ода
Расстройства мышления	Замедление мышле-ния при легкой сте-пени, речевая спу-танность при сред-ней и тяжелой сте-пени		Наблюдаются наплывы мыслей, причудливость ас-социаций, извра-щение понятий и др		Не наблюдаются		Выявить невоз-можно, так как утрачивается контакт с постра-давшими
Расстройства восприятия времени	Выявление затруднено		Чувства как ускорения, так и замедления течения времени		Не наблюдаются		Как правило, ориентировка во времени нарушена
Чувство изменения личности		Не отмечается		Обычно возникает чув­ство «отчужде-ния» мыс­лей, по-ступков		Не характерно		Не отмечается
Расстройства «схемы тела»	Элементарные - чув-ство легкости или тяжести тела		Различные. Могут быть сложными: ощущение увели-чения или умень-шения размеров те-ла, исчезновения или отдаления час-тей тела, наруше-ния связи между ними		Не наблюдаются		Не наблюдаются
Иллюзии и галлюцинации	Предметные (зри-тельные) галлюци-нации видение жи-вотных, людей. Характерны микро-птические галлюци-нации		Видение цветных узоров, орнаментов, мозаики. Характерна калейдоскопическая смена галлюцина-ций		Яркие зрительные галлюцинации, сопровождающиеся оптико-вестибуляр-ными расстройст-ва-ми		Редки. Возможно их появление при развитии истери-ческих расстройств
Эмоциональные расстройства	Апатия или эйфория в состоянии оглу-шенности. При де-лирии возможны по-давленность, тревога		Часто депрессия, апатия или эйфория без признаков оглу-шенности. Страх, тревога, злобность обычно входят в структуру психи-ческого автома-тизма или бреда		Могут быть вну-треннее беспокой-ство, тревога, страх. В ряде других слу-чаев апатия или тоскливость		Характерны. Страх, депрессия или апатия в за-висимости от фор-мы проявления
Двигательная активность	Малоподвижность в состоянии оглушен-ности. Суетливость или безудержное воз-буждение при дели-рии		Увеличение подви-жности, непоседли-вость. Иногда затор-моженность		Сильное возбужде-ние при пережива-нии страха, тревоги. В других случаях речедвигателная заторможенность		Беспорядочные передвижения или резко выраженная заторможенность
Мидриаз и нарушения аккомодации	Выраженные. Часто зрачки расширены максимально, отме-чается отсутствие реакций на свет. Параллельно нару-шается аккомодация вплоть до полного паралича		Незначительные. Реакции на свет могут сохраняться или даже усиливать-ся. Аккомодация расстраивается не-значительно, непо-стоянно		Типичны миоз, установка зрения на ближнее видение (спазм аккомода-ции)		Часто мидриаз, связанный с аф-фективными про-явлениями

Для быстрого купирования психотических расстройств обратимые ингибиторы можно вводить внутривенно на 5% растворе глюкозы.

При выраженном психомоторном возбуждении назначают промедол (по 1—2 мл 2% раствора) изолированно или совместно с трифтазином (2 мл 0,2% раствора), а также галоперидол (1 — 2 мл 0,5% раствора) или тизерцин (2 мл 2,5% раствора). Препаратами выбора могут быть наркотические анальгетики типа морфина.

Средством снятия психотических проявлений интоксикации является также оксибутират натрия (ГОМК), внутривенное введение которого быстро приводит к засыпанию пораженных и облегчает у них вегетативные проявления интоксикации 30 — 50 мл 20% раствора натрия оксибутирата вводят внутривенно, капельно или медленно струйно. Желательно (а при выраженном возбуждении обязательно) предварительно через тот же шприц или иглу ввести гексенал или тиопентал в обычных дозах.

В случае выраженной тахикардии следует повторно назначать по 2 — 3 мл 0,25% раствор анаприлина. Лечебное действие анаприлина усиливается при одновременном введении с аминостигмином или галантамином. Интервалы между введением анаприлина обычно составляют 3 — 4 ч.

Хороший антипсихотический эффект достигается, если лечение отравлений Би-Зет с помощью антихолинэстеразных средств сочетается с назначением пирацетама (ноотропила). Пирацетам назначают внутрь в капсулах (по 0,4 г) или внутривенно (по 5 мл 20% раствора). В острой стадии интоксикации введение пирацетама целесообразно в увеличенных количествах. В этом случае препарат вводят внутривенно или внутримышечно в суммарной дозе 4 — 6 г в сутки.

В целях профилактики остаточных явлений и отдаленных последствий интоксикации, особенно в случаях тяжелых отравлений, показано внутривенное, капельное введение 1% раствора холина на 5 % растворе глюкозы. Вводить нужно очень медленно, осторожно в объеме 150—200 мл по 1—2 раза в день в течение нескольких дней.

При всех степенях тяжести поражения и разных и формах клинических проявлений следует назначать глазные мази с эзерином, галантамином или прозерином (0,25—0,5% мази). Антихолинэстеразные препараты целесообразно использовать и в виде глазных капель (1:200 эзерина, 1:5000 фосфакола) по несколько раз в день в течение недели для устранения мидриаза.

По выходе из острого психотического состояния у больных сохраняются астения, состояние тревоги, подавленности, возможно даже развитие депрессивного состояния. В этих случаях будет полезным назначение токоферола ацетата (витамин Е) по 100 мг в сутки в течение 7—10 дней, пирроксана (1—2 таблетки по 15 мг), феназепама (по 0,001—0,0005 г) 2 раза в день.

При отравлении Би-Зет любой степени тяжести, особенно в условиях жаркого климата, серьезным осложнением может стать расстройство терморегуляции и, как следствие, перегревание организма. В этих случаях помимо активной патогенетической терапии обратимыми ингибиторами холинэстеразы нужно предусмотреть другие мероприятия (размещение больного в прохладной комнате, влажные обертывания его и т.д.).

В отношении лечения отравлений ДЛК, следует указать, что специфических антидотов нет. В процессе оказания первой врачебной и квалифицированной помощи используют нейролептики (лучше трифтазин), симптоматические средства.

Объем медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации

122. Первая помощь при поражении Би-Зет и ДЛК включает:

надевание противогаза;

частичную санитарную обработку;

при психомоторном возбуждении — внутримышечное введение промелола из шприц-тюбика индивидуальной аптечки;

вывод (вынос) пораженного из зараженного района.

123. Доврачебная помощь (дополнительно к мероприятиям первой помощи) заключается во внутримышечном введении (при необходимости) промедола (1 — 2 мл 2% раствора) при психомоторном возбуждении.

124. Первая врачебная помощь включает:

введение аминостигмина или галантамина по изложенной ранее схеме при отравлениях Би-Зет (см.ст. 121);

введение анаприлина (0,25% раствор по 2—3 мл, повторно) совместно с обратимыми ингибиторами холинэстеразы;

повторное введение промедола или введение трифтазина (2 мл 0,2% раствора) при психомоторном возбуждении;

введение пирацетама внутрь (в капсулах по 0,4 г) или внутримышечно (до 1 г);

введение сердечно-сосудистых, успокаивающих (феназепам по 0,001 — 0,0005 г, внутрь) по показаниям. При повышении температуры тела — влажные обертывания.