35. Нижние дыхательные пути

Нижний дыхательный путь включает гортань, трахеи (дыхательное горло) и легкие (pulmo).

Из глотки, вдыхаемый воздух сначала попадает в гортань. Гортань может перекрывать трахеи и соединена с bronchi (бронхиальные трубы)с фаренгиальной полостью. Без этого кашель был бы невозможен. Их гортани воздух попадает в трахеи, образование в теле, так называемое бронхиальное дерево. Две больше ветви, главные бронхи, ответвляются от этой магистрали по направлению к каждому легкому. Ветви становятся все меньше и меньше, превращаясь в конце концов в бронхиолы.Диафрагма непосредственно не относится к дыхательным путям, но является самой важной дыхательной мышцей и поддерживает вдох и выдох. 

Трахея, являясь продолжением гортани, начинается на уровне нижнего края VI шейного позвонка и оканчивается на уровне верхнего края V грудного позвонка, где она делится на два бронха - правый и левый. Место деления трахеи носит название bifurcatio tracheae. Длина трахеи колеблется от 9 до 11 см, поперечный диаметр в среднем 15-18 мм.Топография трахеи. Шейный отдел охватывается вверху щитовидной железой, сзади trachea прилежит к пищеводу, а по бокам от нее располагаются общие сонные артерии. Кроме перешейка щитовидной железы, спереди трахею прикрывают также mm. sternohyoideus и sternothyroideus, за исключением срединной линии, где внутренние края этих мышц расходятся. Пространство между задней поверхностью названных мышц с прикрывающей их фасцией и передней поверхностью трахеи, spatium pretracheale, заполнено рыхлой клетчаткой и кровеносными сосудами щитовидной железы (a. thyroidea ima и венозное сплетение). Грудной отдел трахеи прикрыт спереди рукояткой грудины, вилочковой железой, сосудами. Положение трахеи впереди пищевода связано с развитием ее из вентральной стенки передней кишки.

Строение трахеи. Стенка трахеи состоит из 16-20 неполных хрящевых колец, cartilagines tracheales, соединенных фиброзными связками , каждое кольцо простирается лишь на две трети окружности. Задняя перепончатая стенка трахеи, paries membranaceus, упрощена и содержит пучки неисчерченной мышечной ткани, идущие поперечно и продольно и обеспечивающие активные движения трахеи при дыхании, кашле и т. п. Слизистая оболочка гортани и трахеи покрыта мерцательным эпителием (за исключением голосовых связок и части надгортанника) и богата лимфоидной тканью и слизистыми железами.

Бронхами  называют ветви дыхательного горла (т.н. бронхиальное дерево).Деление трахеи на два главных бронха происходит на уровне четвертого (у женщин - пятого) грудного позвонка. Главные бронхи, правый и левый, отходят на месте почти под прямым углом и направляются к воротам соответствующего легкого Правый бронх несколько шире левого, так как объем правого легкого больше, чем левого. В то же время левый бронх почти вдвое длиннее правого, хрящевых колец в правом 6-8, а в левом 9-12. Правый бронх расположен более вертикально, чем левый, и, таким образом, является как бы продолжением трахеи. Слизистая оболочка бронхов по своему строению одинакова со слизистой оболочкой трахеи.

Бронхиальное дерево включает в себя главные бронхи - правый и левый, долевые бронхи (1-го порядка), зональные (2-го порядка), сегментарные и субсегментарные (3, 4, 5 порядков), мелкие (от 6-го до 15-го порядков) и наконец, терминальные бронхиолы, за которыми начинаются респираторные отделы легких (цель которых - выполнять газообменную функцию).

Строение бронхов не является одинаковым на протяжении всего бронхиального дерева, хотя и имеет общие черты. Бронхи обеспечивают проведение воздуха от трахеи к альвеолам и обратно, а к тому же способствуют очищению воздуха от посторонних примесей и выведению их из организма. Крупные инородные тела удаляются из бронхов при помощи кашля. А более мелкие (пылевые частицы) или микроорганизмы, попавшие в дыхательные пути, удаляются с помощью колебаний ресничек эпителиальных клеток, которые обеспечивают продвижение бронхиального секрета в сторону трахеи.

У живого при бронхоскопии (т. е. при осмотре трахеи и бронхов с помощью введения через гортань и трахею бронхоскопа) слизистая оболочка имеет сероватый цвет; хорошо видны хрящевые кольца. Угол на месте деления трахеи на бронхи, имеющий вид выступающего между ними гребня, carina, в норме должен располагаться по средней линии и свободно смещаться при дыхании.

36. Лёгкие — органы дыхания, в которых происходит обогащение крови кислородом и выделение из нее углекислого газа. Поступление в лёгкие воздуха и выведение его наружу обеспечиваются дыхательными движениями грудной клетки, диафрагмы и сократительной способностью самого лёгкого. Помимо основной функции газообмена, лёгкие выполняют секреторно-выделительную функцию и участвуют в обмене веществ. Анатомия и гистология

Лёгкие расположены в грудной полости по обе стороны от сердца и крупных сосудов и покрыты серозной оболочкой — плеврой. Между плевральными мешками, в которые заключены легкие, расположено средостение. Легкие имеют конусовидную  форму  с  основанием,   направленным вниз к диафрагме, и закругленной верхушкой, выступающей спереди на 2—3 см выше ключицы, а сзади достигающей уровня VII шейного позвонка. Нижняя граница легких сзади по околопозвоночной линии доходит до XI, по средней подкрыльцовой — до VIII, а спереди по среднеключичной — до VI ребра. Правое легкое имеет больший объем, чем левое, оно короче и шире, так как правый купол диафрагмы стоит выше левого. В легких различают три поверхности:   реберную,   диафрагмальную (основание) и внутреннюю (медиальную). Они разграничены острыми нижним и передним краями. На переднем крае левого легкого образуется сердечная вырезка, ограниченная снизу язычком.

Ацинус лёгкого — структурная единица лёгких, первичная лёгочная долька. Представляет собой концевую бронхиолу с гроздями альвеол, густо оплетёнными капиллярами.

ворота легких — овальное или ромбовидное углубление, расположенное несколько выше и дорсальнее середины внутренней поверхности легкого; через ворота проходят корни легких.

Ворота легких расположены ниже бифуркации трахеи, поэтому бронхи идут косо вниз и кнаружи. Правый главный бронх легкого шире и короче левого; он состоит из 6—8 хрящевых полуколец и в поперечнике в среднем достигает 2 см.

Кровоснабжение легких идет по 2 системам сосудов:

легочная артерия приносит к легким венозную кровь. Ее ветви разделяются до капилляров, которые окружают альвеолы и участвуют в газообмене. Капилляры собираются в систему легочных вен, несущих обогащенную кислородом артериальную кровь; бронхиальные артерии отходят от аорты и осуществляют трофику легкого. Их ветви идут по ходу бронхиального дерева вплоть до альвеолярных ходов. Здесь от артериол к альвеолам отходят анастомозирующиеся друг с другом капилляры. На вершине альвеол капилляры переходят в венулы. Между сосудами двух систем артерий имеются анастомозы.

37. плевра, является серозной оболочкой легкого. Она делится на висцеральную (легочную) и париетальную (пристеночную). Каждое легкое покрыто легочной плеврой, которая по поверхности корня переходит в париетальную плевру, выстилающую прилежащие к легкому стенки грудной полости и отграничивающую легкое от средостения. Висцеральная (легочная) плевра плотно срастается с тканью органа, покрывая его со всех сторон, заходит в щели между долями легкого. Книзу от корня легкого висцеральная плевра, спускающаяся с передней и задней поверхностей корня легкого, образует вертикально расположенную легочную свяку, которая лежит во фронтальной плоскости между медиальной поверхностью легкого и средостенной плеврой и опускающуюся вниз практически до диафрагмы.

Париетальная (пристеночная) плевра представляет собой сплошной листок. Она срастается с внутренней поверхностью грудной стенки и образует замкнутый мешок в каждой половине грудной полости, содержащий правое или левое легкое, покрытое висцеральной плеврой. Исходя из положения частей париетальной плевры, в ней выделяют реберную, медиастинальную и диафрагмальную плевру. Реберная плевра покрывает внутреннюю поверхность ребер и межреберных промежутков. Она лежит на внутригрудной фасции. Спереди возле грудины и сзади у позвоночного столба реберная плевра переходит в медиастинальную. Медиастинальная плевра прилежит с латеральной стороны к органам средостения, располагается в переднезаднем направлении, простираясь от внутренней поверхности грудины до боковой поверхности позвоночного столба. Медиастинальная плевра справа и слева сращена с перикардом. Справа она граничит также с верхней полой и непарной венами, а также с пищеводом, слева - с грудной аортой. В области корня легкого медиастинальная плевра охватывает его и переходит в висцеральную. Вверху на уровне верхней апертуры грудной клетки реберная и медиастинальная плевра переходят друг в друга и образуют купол плевры, он ограничивается с латеральной стороны лестничными мышцами. Сзади от купола плевры находятся головка 1 ребра и длинная ммшца шеи, покрытая предпозвоночной пластинкой шейной фасции, к которой купол плевры фиксирован. Спереди и медиально к куполу плевры прилежат подключичные артерия и вена. Над куполом плевры находится плечевое сплетение. Внизу реберная и медиастинальная плевра переходит в диафрагмальную плевру, она покрывает мышечную и сухожильную части диафрагмы, за исключением центральных ее отделов, где с диафрагмой сращен перикард. Между париетальной и висцеральной плеврой имеется щелевидное замкнутое пространство - плевральная полость. В полости находится небольшое количество серозной жидкости, которая смачивает соприкасающиеся гладкие, покрытые клетками мезотелия листки плевры, устраняет трение их друг о друга. При дыхании, увеличении и уменьшении объема легких увлажненная висцеральная плевра свободно скользит по внутренней поверхности париетальной плевры.

В местах перехода реберной плевры в диафрагмальную и медиастинальную образуются большей или меньшей величины углубления - плевральные синусы. Эти синусы являются резервными пространствами правой и левой плевральных полостей, а также вместилищами, в которых может скапливаться плевральная (серозная) жидкость при нарушении процессов ее образования или всасывания, а также кровь, гной при повреждениях или заболеваниях легких, плевры. Между реберной и диафрагмальной плеврой имеется хорошо заметный глубокий реберно-диафрагмальный синус достигающий наибольших размеров на уровне средней подмышечной линии (здесь его глубина около 3 см). В месте перехода медиастинальной плевры в диафрагмальную находится не очень глубокий, ориентированный сагиттально диафрагиомедиастинальный синус. Менее выраженный синус (углубление) имеется в месте перехода реберной плевры (в переднем ее отделе) в медиастинальную. Эдесь образуется реберно-медиастинальный синус.

Купол плевры справа и слева достигает шейки 1 ребра, что соответствует уровню остистого отростка 7 шейного позвонка (сзади). Спереди купол плевры поднимается на 3-4 см выше 1 ребра (на 1-2 см выше ключицы). Передняя граница правой и левой реберной плевры проходит неодинаково. Справа передняя граница от купола плевры спускается позади правого грудино-ключичного сустава, затем направляется позади рукоятки к середине ее соединения с телом и отсюда опускается позади тела грудины, располагаясь левее от средней линии, до 6 ребра, где уходит вправо и переходит в нижнюю границу плевры.

Нижняя граница плевры справа соответствует линии перехода реберной плевры в диафрагмальную. От уровня соединения хряща 6 ребра с грудиной нижняя граница плевры направляется латерально и вниз, по срединно-ключичной линии пересехает 7 ребро, по передней подмышечной линии - 8 ребро, по средней подмышечной линии - 9 ребро, по вадней подмышечной линии - 10 ребро, по лопаточной линии - 11 ребро и подходит к позвоночному столбу на уровне шейки 12 ребра, где нижняя граница переходит в заднюю границу плевры.

Слева передняя граница париетальной плевры от купола идет, тах же ках и справа, позади грудино-ключичного сочленения (левого). Затем направляется позади рукоятки и тела грудины вниз, до уровня хряща 4 ребра, располагаясь ближе к левому краю грудины. Здесь, отклоняясь латерально и вниз, пересекает левый край грудины и спускается вблизи от него до хряща 6 ребра (идет почти параллельно левому краю грудины), где переходит в нижнюю границу плевры. Нижняя граница реберной плевры слева располагается несколько ниже, чем на правой стороне. Сзади, как и справа, на уровне 12 ребра она переходит в заднюю границу. Граница плевры сзади (соответствует задней линии перехода реберной плевры в медиастинальную) опускается от купола плевры вниз вдоль позвоночного столба до головки 12 ребра, где переходит в нижнюю границу. Передние границы реберной плевры справа и слева располагаются неодинаково. На протяжении от 2 до 4 ребра они идут повади грудины параллельно друг другу, а вверху и вниву расходятся, образуя два треугольных пространства, свободных от плевры - верхнее и нижнее межплевральные поля. Верхнее межплевральное поле, обращенное вершиной книзу, располагается позади рукоятки грудины. В области верхнего пространства у детей лежит вилочковая железа, а у взрослых - остатки этой желевы и жировая клетчатка. Нижнее межплевральное поле, расположенное вершиной кверху, находится позади нижней половины тела грудины и прилежаших к нему передних отделов четвертого и пятого левых межреберных промежутков. Здесь околосердечная сумка непосредственно соприкасается с грудной стенкой. Границы легкого и плеврального мешка (как справа, так и слева) в основном соответствуют друг другу. Однако даже при максимальном вдохе легкое не ваполняет плевральный мешок полностью, так как он имеет большие равмеры, чем расположенный в нем орган. Границы купола плевры соответствуют границам верхушки легкого. Задняя граница легких и плевры, а также передняя их граница справа совпадают. Передняя граница париетальной плевры слева, а также нижняя граница париетальной плевры справа и слева существенно отличаются от этих границ у правого и левого легких.

38.Вдох(инспирация) совершается вследствие увеличения объёма грудной клетки защет сокращения межреберных мышц и диафрагмы. Ребра поднимаются, диафрагма уплощается. Легкие пассивно следуют за увеличивающейся в размерах грудной клетки, чему способствует отрицательное давление в плевральной полости. В следствие увеличения легких, давление понижается, что способствует поступлению воздуха. Полное заполнение воздухом лёгких происходит на высоте вдоха, вдох – процесс активный осуществляется за счет работы мышц. Экспирация – является пассивным процессом т.к осуществляется в результате расслабления межреберных мышц и диафрагмы. При этом купол диафрагмы поднимается, а грудная клетка опускается, полость приходит в исходное состояние. Растянутые легкие за счёт эластичной тяги уменьшается в объеме. Уменьшается их дыхательная поверхность, что способствует выдоху. Медленному выдоху способствует голосовая щель.

39.После рождения рост грудной клетки обгоняет обгоняет рост легких. В продолговатом отделе головного мозга имеется дыхательный центр, который представлен нейронами, которые отвечают за чистоту и глубину дыхания. Эти нейроны посылают импульсы вызывая их сокращение – вдох. Дыхательный центр чувствителен к повышению СО2 в крови. У родившегося ребенка, после перевязки пуповины прекращается газообмен через пуповинную CO2 – результат обмена в-в вызывает раздражение происходит 1й вдох.

40.Основное значение пищеварения – получая в составе пищи неспецифические белки, жиры и углеводы, органы пищеварения, расщепляют питательные в-ва до простых. Продукты переваривания всасываются в кровь и лимфу и используются для синтеза необходимых организму веществ. Принцип строения стенки пищеварительного канала: 1. Внутренний слой – слизистая с подслизистой оболочкой. Железы слизистой выделяют слизь, пищеварительные соки, ферменты. 2. Средний слой 0 мышечный, состоит из гладких мышечных клеток, расположенных продольно, косо, циркулярно. Мышечная оболочка обеспечивает передвижение, дробление и перемешивание пищевой массы. Наружный слой – серозный(брюшина), или адвентициальный.

Пищеварительные железы: Большие слюнные железы(3 пары)(околоушная, подчелюстная, подъязычная); поджелудочная железа; печень4 желчный пузырь

41. Брюшина — тонкая полупрозрачная серозная оболочка, покрывающая внутренние стенки брюшной полости и поверхность внутренних органов. Брюшина имеет гладкую блестящую поверхность, образована двумя листками — висцеральным (покрывающим органы) и париетальным (пристеночным), переходящими друг в друга с формированием замкнутого мешка — полости брюшины (лат. cavum peritonei).

Полость брюшины представляет собой систему заполненных серозным содержимым щелевидных пространств, образованных как между отдельными участками висцерального листка, так и между висцеральным и париетальным листком. Листки брюшины образуют вдающиеся внутрь складки, формирующие брыжейки полых органов, большой и малый сальник.

Различают органы, покрытые брюшиной со всех сторон (интраперитонеально), с трёх сторон (мезоперитонеально) и с одной стороны (экстраперитонеально). При этом сосуды и нервы, направляющиеся к органам брюшной полости иззабрюшинного пространства, не прободают брюшину, а залегают в щелевидных пространствах между листками брыжейки — дупликатуры брюшины, соединяющей висцеральную брюшину органа с париетальной.

Забрюшинное пространство содержит почки, надпочечники и мочеточники, поджелудочную железу, нисходящую и горизонтальную части двенадцатиперстной кишки, восходящую и нисходящую ободочные кишки, брюшную частьаорты, нижнюю полую вену и их ветви, корни непарной и полунепарной вен, симпатические стволы, вегетативные нервные сплетения и ветви поясничного сплетения, лимфатические узлы, начало грудного протока. Органы забрюшинного пространства окружены жировой клетчаткой.

Фасциальные пластинки разделяют забрюшинное пространство на отделы. У наружного края почки забрюшинная фасция делится на пред- и позадипочечную фасции. Предпочечная фасция огибает почку спереди и соединяется с фасциальными футлярами аорты и нижней полой вены, распространяясь на противоположную сторону; позадипочечная фасция сливается с внутрибрюшной фасцией, покрывающей ножку диафрагмы и большую поясничную мышцу. Жировая капсула почки (паранефральная клетчатка) располагается между листками забрюшинной фасции, распространяясь по ходу мочеточника. Околокишечная клетчатка лежит между забрюшинной фасцией и задними поверхностями восходящей и нисходящей ободочных кишок. Непарное срединное пространство содержит магистральные сосуды — брюшную часть аорты и нижнюю полую вену с их ветвями, расположенными рядом нервами и лимфатическими узлами.

Брюшная полость (лат. cavitas abdominis) — пространство, расположенное в туловище ниже диафрагмы и целиком заполненное брюшными органами. Разделяется на собственно брюшную полость и полость таза(лат. cavitas pelvis). Полость выстлана серозной оболочкой — брюшиной, отделяющей полость брюшины (брюшную полость в узком смысле) от забрюшинного пространства.