Особенности антигипертензивной терапии у некоторых категорий больных

АГ у лиц пожилого возраста    В настоящее время нет сомнений в том, что антигипертензивная терапия снижает риск сердечно-сосудистых осложнений у пожилых больных как с систолодиастолической, так и с изолированной систолической гипертензией.    Принципы лечения пожилых больных АГ такие же, как в общей популяции, однако медикаментозная терапия требует большей осторожности. Целевой уровень систолического АД у больных пожилого и старческого возраста должен быть менее 140 мм рт. ст. Для достижения этого уровня часто требуется комбинировать два или три антигипертензивных препарата. Целевой уровень диастолического АД у пожилых больных точно не определен, но, по данным ретроспективного анализа результатов исследования SHEP, снижение диастолического АД ниже 70 мм рт. ст., особенно ниже 60 мм рт. ст., сочетается с плохим прогнозом.    В рандомизированных исследованиях, включавших больных пожилого и старческого возраста, доказана польза от применения тиазидных диуретиков и -адреноблокаторов при лечении систолодиастолической АГ и от применения тиазидных диуретиков и антагонистов кальция дигидропиридинового ряда при лечении изолированной систолической гипертензии. В сравнительных исследованиях STOP-2 и ALLHAT (2002 г.) показано, что антагонисты кальция и ингибиторы АПФ по профилактической эффективности не уступают ни тиазидным диуретикам, ни -адреноблокаторам. В исследовании LIFE (2002 г.) блокатор АТ₁-ангиотензиновых рецепторов лозартан был более эффективным, чем -адреноблокатор атенолол, у больных старше 65 лет, в том числе в подгруппе больных с изолированной систолической гипертензией. Отсюда следует, что при лечении АГ у больных пожилого и старческого возраста можно использовать все пять основных классов антигипертензивных препаратов.   

Сахарный диабет    АГ часто встречается у больных сахарным диабетом и значительно увеличивает риск развития нефропатии и сердечно-сосудистых осложнений. Целевые уровни АД у больных сахарным диабетом должны быть менее 130/80 мм рт. ст., для чего часто приходится комбинировать несколько антигипертензивных препаратов различных классов.    Имеются определенные различия в медикаментозном лечении АГ у больных с сахарным диабетом типа 1 и 2. В первую очередь это касается типа антигипертензивных препаратов, используемых для начальной терапии. Так, например, есть данные, что -адреноблокаторы и тиазидные диуретики с добавлением других препаратов замедляют прогрессирование нефропатии у больных сахарным диабетом типа 1.    Из -адреноблокаторов при СД, по возможности, следует отдавать предпочтение таким высокоселективным препаратам, как бисопролол и небиволол, или комбинированному --блокатору карведилолу.    На стадии альбуминурии наибольшую ренопротекцию обеспечивают ингибиторы АПФ. Пока неясно, в какой мере блокаторы АТ₁-ангиотензиновых рецепторов могут использоваться вместо ингибиторов АПФ при диабетической нефропатии у больных сахарным диабетом типа 1.    При сахарном диабете типа 2 всем больным следует рекомендовать немедикаментозные мероприятия, в особенности снижение избыточной массы тела и ограничение потребления поваренной соли. Данные литературы о преимуществах того или иного класса антигипертензивных препаратов при сахарном диабете типа 2 противоречивы. В двух исследованиях продемонстрировано превосходство ингибиторов АПФ в отношении профилактики сердечно-сосудистых осложнений над диуретиками, -адреноблокаторами и антагонистами кальция. С другой стороны, в исследовании ALLHAT не обнаружено различий в частоте сердечно-сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом типа 2 при лечении диуретиком, антагонистом кальция или ингибитором АПФ.    В недавних исследованиях показано, что блокаторы АТ₁-ангиотензиновых рецепторов (лозартан, ирбесартанⁱ) эффективно предупреждают развитие сердечно-сосудистых осложнений (лозартан по сравнению с атенололом) и прогрессирование диабетической нефропатии (ирбесартанⁱ по сравнению с амлодипином). Поэтому для лечения АГ у больных сахарным диабетом типа 2 предпочтительнее использовать блокаторы АТ₁-ангиотензиновых рецепторов. Есть основания полагать, что применение блокаторов АТ₁-ангиотензиновых рецепторов при сахарном диабете типа 2 полезно даже у больных с высоким нормальным АД.    Таким образом, у больных сахарным диабетом типа 1 и 2 антигипертензивную терапию следует начинать с назначения блокатора ренин-ангиотензиновой системы, т. е. ингибитора АПФ или блокатора АТ₁-ангиотензиновых рецепторов.   

Цереброваскулярное заболевание    В недавних рандомизированных исследованиях доказана польза от применения антигипертензивных препаратов у больных, перенесших инсульт или преходящее нарушение мозгового кровообращения, причем эта польза очевидна даже у больных с уровнями АД в нормальных пределах. В исследовании PATS (1995 г.) показано, что антигипертензивная терапия на основе диуретика индапамида снижает АД в среднем на 5/2 мм рт. ст., что сопровождается снижением риска развития повторного инсульта на 29%. Польза от антигипертензивной терапии была одинаковой у больных с АГ и с нормальным АД.    В исследовании PROGRESS (2001 г.) у больных, перенесших инсульт или преходящее нарушение мозгового кровообращения, антигипертензивная терапия, включавшая ингибитор АПФ периндоприл с добавлением индапамида, уменьшила вероятность развития повторного инсульта на 29% и частоту всех сердечно-сосудистых осложнений на 26%. Снижение частоты рецидива инсульта было одинаковым у больных с АГ и без нее.   

ИБС и застойная СН    Вероятность обострения у больных ИБС в значительной мере зависит от уровня АД. У больных с застойной СН часто повышено АД или имеются указания на АГ в анамнезе. Тем не менее очень мало исследований, в которых оценивали влияние антигипертензивных препаратов на течение и исходы ИБС или застойной СН. Так, в исследовании HOT (1998 г.) продемонстрировано значительное снижение риска инсульта у больных с АГ и ИБС под влиянием антигипертензивной терапии. В исследовании INVEST (2003 г.), включавшем больных ИБС, не было различий в частоте новых коронарных событий между больными, получавшими верапамил (обычно в сочетании с ингибитором АПФ трандолаприлом), и больными, получавшими -адреноблокатор (обычно в сочетании с тиазидным диуретиком).    Наряду с упомянутыми исследованиями некоторые классы антигипертензивных препаратов оценивали у больных с ИБС или СН с целью, не имеющей непосредственного отношения к снижению АД. Так, например, изучалось влияние -адреноблокаторов, ингибиторов АПФ и блокаторов альдостероновых рецепторов на течение и исходы у больных, перенесших острый инфаркт миокарда, а также у больных СН. Установлено, что некоторые -адреноблокаторы (бисопролол, карведилол, метапролол ретард), ингибиторы АПФ (эналаприл, каптоприл, лизиноприл и др.) и блокаторы альдостероновых рецепторов предотвращают развитие сердечно-сосудистых осложнений и увеличивают продолжительность жизни у больных с постинфарктной систолической дисфункцией левого желудочка или с СН. Правда, осталось неясным, в какой мере эти благоприятные эффекты связаны со снижением АД, а в какой – с типом применявшегося препарата.    В исследовании HOPE (2000 г.) у 80% больных была ИБС. Ингибитор АПФ рамиприл значительно снижал частоту фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий по сравнению с плацебо, однако, возможно, это связано с большим снижением АД в основной группе, а не особыми свойствами изучавшегося препарата. Это предположение подтверждается результатами исследования ALLHAT, в котором более 50% больных имели указания на сердечно-сосудистое заболевание. В исследовании ALLHAT (2002 г.) тиазидный диуретик оказался более эффективным, чем антагонист кальция дигидропиридинового ряда амлодипин или ингибитор АПФ лизиноприл. Но превосходство диуретика над ингибитором АПФ можно объяснить худшим контролем за уровнем АД в группе больных, получавших ингибитор АПФ, поскольку по условиям исследования ингибитор АПФ назначали без диуретика.    Исследование ALLHAT подтвердило способность антагонистов кальция длительного действия предотвращать развитие коронарных событий. Кардиопротективное действие антагонистов кальция дигидропиридинового ряда, по-видимому, такое же, как у других антигипертензивных препаратов, хотя они менее эффективны в качестве средства для профилактики застойной СН.   

Поражение почек    Вазоконстрикция почечных артерий обнаруживается на ранних стадиях гипертонической болезни и может устраняться антагонистами кальция или ингибиторами АПФ. На более поздних стадиях гипертонической болезни повышение почечного сосудистого сопротивления обусловлено структурными изменениями артерий (нефросклероз).    Не только при сахарном диабете, но и при недиабетической нефропатии есть две основные предпосылки для ренопротекции: 1) очень строгий контроль за уровнем АД, которое необходимо снизить ниже 130/80 мм рт. ст., а при наличии протеинурии более 1 г/сут – ниже 125/75 мм рт. ст. и 2) уменьшение протеинурии или альбуминурии (микро- или макро-) до нормального или почти нормального уровня. Для достижения первой цели требуется использование нескольких антигипертензивных препаратов, причем даже у больных с высоким нормальным АД. В качестве препарата второго ряда обычно рекомендуют диуретик, но могут использоваться также другие препараты, в особенности антагонисты кальция. Петлевой диуретик назначают, если сывороточные уровни креатинина превышают 2 мг/л. Для достижения второй цели необходимо применение блокатора ренин-ангиотензиновой системы – ингибитора АПФ или блокатора АТ₁-ангиотензиновых рецепторов.    

Беременность    У большинства женщин с хронической АГ АД во время беременности не превышает 180/110 мм рт. ст., а риск сердечно-сосудистых осложнений низкий. У женщин с гипертонической болезнью и нормальной функцией почек прогноз для матери и плода хороший. Им рекомендуется немедикаментозная терапия, поскольку нет доказательств, что медикаментозная терапия улучшает прогноз для новорожденного. Хотя лекарственнаятерапия полезна для снижения АД у матери, она может вызвать нарушение маточно-плацентарного кровообращения и тем самым вредить плоду.    Цель лечения АГ при беременности заключается в снижении риска для матери, однако назначаемые антигипертензивные препараты должны быть безопасными для плода. Антигипертензивную терапию следует начинать у женщины с гипертензией беременных при уровне систолического АД140 мм рт. ст. или диастолического АД90 мм рт. ст. При нетяжелой АГ назначают метилдопу, лабетолол, антагонисты кальция или -адреноблокаторы.-Адреноблокаторы, по-видимому, менее эффективны, чем антагонисты кальция. Но антагонисты кальция не следует назначать одновременно с магния сульфатом из-за повышенного риска развития гипотонии. Ингибиторы АПФ и блокаторы АТ₁-ангиотензиновых рецепторов не рекомендуется использовать во время беременности. Объем циркулирующей плазмы уменьшен при преэклампсии, поэтому диуретики назначать не рекомендуется, если только нет олигурии. Магния сульфат (внутривенно) эффективно предотвращает развитие эклампсии и полезен при лечении судорог.    Уровень систолического АД170 мм рт. ст. или диастолического АД110 мм рт. ст. у беременной женщины расценивается как криз и является показанием для госпитализации. Для внутривенной терапии следует использовать лабетолол, для пероральной – метилдопу или нифедипин.   

Резистентная гипертензия    АГ называют резистентной к лечению, или рефрактерной, если изменения образа жизни в комбинации не менее чем с тремя антигипертензивными препаратами в адекватных дозах не вызывают достаточного снижения систолического и диастолического АД.    Во многих случаях АГ, резистентной к лечению, имеет место псевдогипертензия, например изолированная кабинетная гипертензия (“гипертензия белого халата”) или неиспользование широкой манжеты при большой руке. Одной из самых частых причин рефрактерной гипертензии является несоблюдение больным рекомендаций врача.    Причины резистентной гипертензии:    Нераспознанные причины вторичной гипертензии    Несоблюдение рекомендаций по приему лекарств    Продолжение приема лекарств, которые повышают АД    Неспособность изменить образ жизни:    – увеличение массы тела    – злоупотребление спиртными напитками    Перегрузка объемом вследствие:    – неадекватной терапии диуретиками    – прогрессирующей почечной недостаточности    – чрезмерного потребления поваренной соли    Причины резистентной псевдогипертензии:    “Гипертензия белого халата”    Неиспользование широкой манжеты при большой руке    Важное место в лечении больных АГ занимают гиполипидемические препараты (в особенности статины) и антитромботические препараты (в первую очередь аспирин).    Снижение риска сердечно-сосудистых осложнений под влиянием длительной терапии статинами доказано у больных с явным сердечно-сосудистым заболеванием или сахарным диабетом независимо от исходного уровня АД. Статины рекомендуется назначать больным с высоким риском, если уровни ХСЛПНП превышают 3,5 ммоль/л (135 мг/дл). (В оригинале рекомендаций экспертов ЕОГ–ЕОК ошибочно говорится, что при назначении статинов следует ориентироваться на уровни общего ХС, а не на уровни ХСЛПНП.) Дозы статинов подбирают таким образом, что снизить концентрации общего ХС и ХСЛПНП на 30–40% или по крайней мере концентрации общего ХС до уровня ниже 4,0 ммоль/л (155 мг/дл) и ХСЛПНП до уровня ниже 2,0 ммоль/л (77 мг/дл).    У больных с высоким риском аспирин, особенно в низких дозах, вызывает значительное снижение риска развития инфаркта и инсульта. У больных АГ старше 50 лет аспирин предотвращает развитие инфаркта миокарда, но несколько увеличивает риск кровотечений. Особенно полезен аспирин в подгруппах больных с сывороточным креатинином выше 113 мкмоль/л (1,3 мг/дл), с более высоким общим сердечно-сосудистым риском и более высоким исходным уровнем систолического или диастолического АД.    Следует помнить, что у больных АГ польза от применения аспирина наблюдалась при очень хорошем контроле за уровнем АД (диастолическое АД90 мм рт. ст.). Предполагают, что именно благодаря очень хорошему контролю за уровнем АД удалось предотвратить повышение риска развития геморрагического инсульта. Поэтому до назначения аспирина у больного с АГ следует добиться хорошего контроля за уровнем АД.    Таким образом, современная терапия АГ должна быть комплексной и включать не только мероприятия по изменению образа жизни и антигипертензивные препараты, но и применение гиполипидемических средств, а также аспирина.