Остановка кровообращения (ОК) – это внезапное прекращение сердечной деятельности. Остановка кровообращения является непосредственной причиной внезапной сердечной смерти вследствие кар­диальных причин в течение 1 ч от развития симптомов у человека; возможной на фоне уже имеющихся заболеваний сердца.

• Первичная – развивается вследствие патологических процессов в миокарде (острая ишемия, ин­фаркт миокарда, кардиомиопатии, врожденные и приобретенные нарушения проводимости, стеноз аорты, расслоение аневризмы аорты, миокардиты, поражение электрическим током).

• Вторичная – развивается вследствие экстракардиальных причин (тяжелая дыхательная, циркуля­торная, гемическая или тканевая гипоксия вследствие асфиксии, утопления, массивной кровопотери; гипогликемия, гипотермия, тяжелый ацидоз, гипо-/гиперкалиемия, интоксикация, тампонада сердца, напряженный пневмоторакс, тромбоэмболия легочной артерии, травма).

Предвестники остановки.

1. Прогрессирующая ДН

– остановка дыхания,

– ЧД менее 6 или более 36 в мин.

2. Прогрессирующий шок:

– ЧСС менее 40 или более 170 уд/мин;

– систолическое АД < 90 мм рт. ст.

3. Грубые неврологические изменения.

4. Прогрессирующая ПОН.

У 80% больных с развившейся внутрибольничной оста-новкой имелись клинические признаки ухудшения:

– тахипноэ,

– тахикардия,

– гипотензия,

– снижение уровня сознания.

По патогенезу выделяют три варианта ОК:

1. Фибрилляция желудочков (ФЖ) – хаотическое асинхронное возбуждение отдельных мышечных волокон или небольших групп волокон с остановкой сердца и прекращением кровообращения. На ЭКГ ФЖ выглядит как непрерывные волны различной формы и амплитуды с частотой 400-600/мин (мелковолновая ФЖ, Рис. 1) или более крупные и редкие волны с частотой 150-300/мин (крупновол­новая ФЖ, Рис. 2). Также ОК развивается при желудочковой тахикардии (ЖТ) без пульса, которая имеет склонность перерождаться в ФЖ (рис 3).

2. Электромеханическая диссоциация (ЭМД) – вариант ОК при наличии организованной элект­рической активности сердца. На ЭКГ могут выявляться любые ритмы, кроме ФЖ и ЖТ без пульса. ЭМД развивается вследствие неспособности миокарда сократиться в ответ на электрическую депо­ляризацию. В определенных ситуациях отмечаются сокращения миокарда, но слишком слабые для обеспечения эффективного кровообращения. Основные причины ЭМД – экстракардиальные (тяже­лая гипоксия, гиповолемия, ацидоз, гипо-/гиперкалиемия, гипогликемия, гипотермия, интоксикация, тампонада сердца, напряженный пневмоторакс, тромбоэмболия легочной артерии, травма).

3. Асистолия – вариант ОК, при котором отсутствуют деполяризация желудочков и сердечный выброс (Рис. 4).

- Первичная асистолия развивается в результате ишемии или дегенерации синоатриального или атри­овентрикулярного узла, и ей часто предшествуют различные брадиаритмии.

- Рефлекторная асистолия развивается вследствие стимуляции n. vagus во время операций в глазной и челюстно-лицевой хирургии, при травме глаза и др.

- Вторичная асистолия развивается вследствие экстракардиальных причин (тяжелая тканевая ги­поксия)

При отсутствии своевременного лечения описанные механизмы ОК часто последовательно сменяют друг друга: ЖТ без пульса → ФЖ → ЭМД → асистолия.

Исходы при ОК по механизму асистолии или ЭМД значительно хуже, чем при ФЖ.

Этапы умирания:

• Предагония – характеризуется угасанием деятельности организма, когда биохимические реакции, физические и электрические процессы настолько изменены, что не в состоянии обеспечить нор­мальное поддержание жизнедеятельности организма. Длительность этого периода значительно варьирует и зависит от основного патологического процесса, а также от сохранности и характера компенсаторных механизмов: при ОК вследствие ФЖ предагония почти отсутствует, а при ОК на фоне кровопотери или прогрессирующей дыхательной недостаточности может длиться в течение нескольких часов.

• Терминальная пауза – состояние, продолжающееся 1-4 мин. Дыхание прекращается, развивается брадикардия, иногда асистолия, исчезают реакции зрачка на свет, корнеальный и другие стволовые рефлексы, зрачки расширяются.

• Агония (от древнегреческого - борьба) – последний этап умирания, характеризующийся подъ­емом активности компенсаторных механизмов, направленных на борьбу с угасанием жизненных сил организма. Типичным признаком агонии является агональное дыхание – слабые, редкие дыхательные движения малой амплитуды, либо короткие максимальные вдохи и быстрые пол­ные выдохи с большой амплитудой и частотой 2-6 в минуту. В крайней стадии агонии в дыхании участвуют мышцы шеи и туловища – голова запрокидывается, рот широко открыт, возможно по­явление пены у рта. Агональное дыхание может переходить в предсмертное стридорозное дыха­ние. В состоянии агонии повышаются частота сердечных сокращений и артериальное давление, может кратковременно восстановиться сознание, часто развиваются судороги, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, постепенное угасание реакции зрачков на свет, лицо приобретает вид “маски Гиппократа”.

• Клиническая смерть – обратимый этап умирания, переходное состояние от жизни к смерти (Не­говский В.А., 1951). Основными признаками клинической смерти являются: отсутствие сознания, самостоятельного дыхания, пульсации на магистральных артериях, расширение зрачков (развивается в течение 1 мин после ОК), арефлексия (отсутствие корнеального рефлекса и реакции было истощающим, то обычно необратимые изменения в коре головного мозга развиваются еще до ОК. Но может быть и и реанимационные мероприятия будут эффективны. Второй срок клинической смерти наблюдается, когда создаются особые условия для замедления процессов повреждения головного мозга (гипотермия, гипербарическая оксигенация, нейропротекторы и др.)зрачков на свет), выраженная бледность/цианоз кожных покровов. Если клиническая смерть наступила в результате непродолжительного этапа умирания, то высшие отделы головного мозга человека могут перенести ОК в условиях нормотермии в течение 4-6 мин, в течение которых и необ­ходимо начинать реанимационные мероприятия. Если умирание организма происходило длительно, второй срок клинической смерти, с которым врачам приходится сталки­ваться при оказании помощи или в особых условиях и который может продолжаться десятки минут, ­

• При отсутствии реанимационных мероприятий или их неэффективности вслед за клинической смер­тью развивается биологическая смерть – необратимый этап умирания. Биологическая смерть выражается посмертными изменениями во всех органах и системах, которые носят постоянный, необратимый, трупный характер: функциональные (отсутствие сознания, дыхания, пульса, артери­ального давления, рефлекторных ответов на все виды раздражителей), инструментальные (элект­роэнцефалографические, ангиографические), биологические (максимальное расширение зрачков, бледность и/или цианоз, и/или мраморность (пятнистость) кожных покровов, снижение температуры тела) признаки и трупные изменения. Диагноз биологической смерти устанавливают на основании выявления трупных изменений (ранние – отсутствие реакции глаза на раздражение, высыхание и помутнение роговицы, симптом “кошачьего глаза”; поздние – трупные пятна, трупное окоченение). Диагноз смерть мозга устанавливается в учреждениях здравоохранения, имеющих необходимые условия для констатации смерти мозга [“Инструкция по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга”, приказ МЗ РФ от 20.12.01 № 460].

Классическая последовательность реанимационных мероприятий была сформулирована П. Сафаром:

• Элементарное поддержание жизни (срочная оксигенация)

- A (Airways) – восстановление проходимости дыхательных путей.

- B (Breathing) – поддержание дыхания.

- C (Circulation) – поддержание кровообращения.

• Дальнейшее поддержание жизни (восстановление спонтанного кровообращения)

- D (Drugs) – введение лекарств и жидкостей.

- E (ECG) – электрокардиография.

- F (Fibrillation) – лечение фибрилляции.

• Продолжительное поддержание жизни (церебральная реанимация и лечение в постреа­нимационном периоде).

- G – оценка состояния в постреанимационном периоде

- H – защита мозга

- I – комплексная интенсивная терапия в отделении реаниматологии

С–А–В!!!

Алгоритм базовых реанимационных мероприятий

1. Убедиться в безопасности для себя, пострадавше­го и окружающих; устранить возможные риски.

2. Проверить реакцию пострадавшего: аккуратно встряхнуть его за плечи и громко спросить “Что с Вами?”.

3. если пострадавший реагирует – оставить его в том же положении, попытаться выяснить причины происходящего и позвать на помощь, регулярно оценивать состояние пострадавшего;

4. если пострадавший не реагирует – громко поз­вать на помощь,

повернуть на спину и открыть дыхательные пути путем запрокидыва­ния головы и подтягивания подбородка – рукой нужно надавить на лоб, а другой рукой подтянуть подбородок.

Альтернативный способ – запрокидывание головы путем подведения од­ной руки под шею больного, а другой – на лоб пострадавшего.

5. Поддерживая дыхательные пути открытыми не­обходимо увидеть, услышать и почувствовать ды­хание, наблюдая за движениями грудной клетки, прислушиваясь к шуму дыхания и ощущая движе­ние воздуха на своей щеке, можно использовать карманное зеркальце. Исследование продол­жать не более 10 сек.

Принять решение:

а. если пострадавший дышит нормально – помес­тить его в боковое стабильное положение, вызвать скорую помощь, регулярно оцени­вать состояние и наличие нормального дыхания;

Боковое стабильное положение:

1. снять с пострадавшего очки и положить их в безопасное место;

2. опуститься на колени рядом с пострадавшим и убедиться, что обе его ноги выпрямлены;

3. ближнюю к спасателю руку пострадавшего отвести в сторону до прямого угла к туловищу и согнуть в локтевом суставе таким образом, чтобы ладонь ее оказалась повернутой кверху;

4. вторую руку пострадавшего переместить через грудь, а тыльную поверхность ладони этой руки удер­живать у ближней к спасателю щеки пострадавшего;

5. второй рукой захватить дальнюю от спасателя ногу пострадавшего чуть выше колена и потянуть ее кверху так, чтобы стопа не отрывалась от поверхности;

6. удерживая руку пострадавшего прижатой к щеке, потянуть пострадавшего за ногу и повернуть его лицом к спасателю в положение на бок;

7. согнуть бедро пострадавшего до прямого угла в коленном и тазобедренном суставах;

8. чтобы сохранить дыхательные пути открытыми и обеспечить отток секретов, отклонить голову пост­радавшего назад. Если необходимо сохранить достигнутое положение головы, поместить руку пост­радавшего под щеку;

9. проверять наличие нормального дыхания каждые 5 мин;

10. перекладывать пострадавшего в боковое стабильное положение на другом боку каждые 30 мин во избежание синдрома позиционного сдавления.

Б. если у пострадавшего патологический тип дыхания или оно отсутствует – начать базовый реанимационный комплекс.