Справочник поликлинического врача Том 03/N 5/2003

КАРДИОЛОГИЯ

Современная терапия артериальной гипертензии* (по материалам рекомендаций Европейского общества кардиологов)

Д.В.Преображенский, А.В.Маренич, Б.А.Сидоренко, М.К.Пересыпко, Т.М.Стеценко

Медицинский центр Управления делами Президента РФ, Москва

aa* – Публикуется сокращенная версия статьи. Полную версию см. в журнале “Consilium Medicum” №11, 2003 г.

Настоящие рекомендации по лечению артериальной гипертензии (АГ) подготовлены группой экспертов, сформированной Европейским обществом по гипертензии (ЕОГ) и Европейским обществом кардиологов (ЕОК). В рекомендациях анализируются результаты недавно завершенных рандомизированных исследований по лечению АГ и данные метанализов, однако эксперты ЕОГ–ЕОК не стремились ограничить рекомендации по лечению жесткими рамками, которые затруднили бы выбор терапии отдельных больных.    В настоящее время нет сомнений в том, что уровни как систолического, так и диастолического артериального давления (АД) независимо связаны с риском развития мозгового инсульта и ишемической болезни сердца (ИБС). Связь систолического АД с относительным риском развития инсульта более тесная, чем с риском развития ИБС.    

Принципы и цели лечения АГ    По мнению экспертов ЕОГ–ЕОК, два обстоятельства необходимо принимать во внимание при определении показаний к антигипертензивной терапии:    1) степень сердечно-сосудистого риска (см. табл. “Оценка риска сердечно-сосудистых осложнений у больных с АГ с целью определения прогноза”);    2) уровень систолического и диастолического АД (см. табл. “Классификация АГ”).    Степень сердечно-сосудистого риска является основным показанием для назначения антигипертензивных препаратов. Кроме того, чем выше уровень АД, тем больше показаний к назначению антигипертензивных препаратов.    В своих рекомендациях эксперты ЕОГ–ЕОК не ограничиваются только больными АГ 1-й и 2-й степени тяжести. Они дают также рекомендации по ведению больных АГ 3-й степени тяжести, а также некоторых лиц с высоким нормальным АД.    Последовательность мероприятий у различных категорий лиц в зависимости от исходных уровней АД представлена на рис. 1–3.    Имеются убедительные доказательства полезности применения антигипертензивных препаратов у лиц с высоким нормальным АД и высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений. В первую очередь это больные ИБС или сахарным диабетом, а также больные, перенесшие инсульт или преходящее нарушение мозгового кровообращения.    При АГ 1-й и 2-й степени тяжести антигипертензивные препараты назначают немедленно больным с высоким или очень высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений. У остальных больных рекомендуются наблюдение и немедикаментозные мероприятия по изменению образа жизни в течение не менее 3 мес. Если АД остается повышенным по истечении периода наблюдения, назначают антигипертензивные препараты.    При подозрении на АГ 3-й степени тяжести необходимо в течение нескольких дней убедиться в стойком повышении АД до высоких цифр, после чего немедленно начать лекарственную терапию.    Основная цель лечения больных с высоким АД заключается в максимальном снижении длительного риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смертности от них. Для этого требуется не только снижение повышенного АД, но и коррекция всех обратимых (модифицируемых) факторов риска (включая курение, дислипидемию, сахарный диабет) и лечение сопутствующих заболеваний.    Цель антигипертензивной терапии состоит в снижении АД до уровня по меньшей мере ниже 140/90 мм рт. ст. у всех больных АГ. При хорошей переносимости полезно снижение АД до более низких значений. У больных сахарным диабетом рекомендуется снижение АД до уровня ниже 130/80 мм рт. ст. При проведении антигипертензивной терапии следует иметь в виду, что трудно достигнуть снижения систолического АД ниже 140 мм рт. ст., особенно у больных пожилого возраста.    У большинства, если не у всех больных с АГ, АД следует снижать постепенно, достигая целевого АД в течение нескольких недель. В большинстве случаев невозможно достигнуть целевого уровня АД с помощью монотерапии, поэтому требуется комбинированная терапия. В зависимости от исходного уровня АД и наличия или отсутствия осложнений вначале назначают либо один антигипертензивный препарат, либо низкодозовые комбинации двух препаратов.    По сравнению с монотерапией комбинированная терапия имеет свои недостатки и преимущества. Основной недостаток комбинированной терапии в том, что больному может быть назначен ненужный антигипертензивный препарат. Преимущества ее заключаются в том, что, во-первых, при использовании двух препаратов с разным механизмом действия легче контролировать повышенное АД и его осложнения, во-вторых, при использовании двух препаратов каждый из них может назначаться в низкой дозе, что уменьшает вероятность развития побочных эффектов; в-третьих, фиксированные низкодозовые комбинации, доступные в Европе и других странах мира, позволяют принимать два препарата в виде одной таблетки, что повышает готовность больных выполнять рекомендации лечащего врача.    Эксперты ЕОГ–ЕОК считают, что пять основных классов лекарственных препаратов подходят для начальной и поддерживающей терапии АГ: 1) диуретики; 2) -адреноблокаторы; 3) антагонисты кальция; 4) ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и 4) блокаторы АТ₁-ангиотензиновых рецепторов. По мнению экспертов ЕОГ–ЕОК, в настоящее время нет достаточных доказательств в пользу широкого использования ₁-адреноблокаторов и агонистов I₁-имидазолиновых рецепторов при лечении больных АГ. Блокаторы альдостероновых рецепторов (спиронолактон, эплеренон) они рекомендуют использовать при лечении АГ у больных с хронической сердечной недостаточностью (СН) или после инфаркта миокарда.    Основываясь на результатах многоцентровых рандомизированных исследований, эксперты ЕОГ–ЕОК заключают, что в общем нет убедительных доказательств того, что между тиазидными диуретиками, -адреноблокаторами, антагонистами кальция, ингибиторами АПФ и блокаторами АТ₁-ангиотензиновых рецепторов существуют значительные различия в способности предупреждать развитие сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ. Наиболее убедительны данные, касающиеся органопротективных эффектов, получены для диуретиков. Антагонисты кальция и блокаторы АТ₁-ангиотензиновых рецепторов, возможно, несколько эффективнее, чем антигипертензивные препараты других классов, предупреждают развитие инсульта.