Факторы, определяющие прогноз при аг*
A. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, которые должны приниматься во внимание при оценке риска • Уровни систолического и диастолического АД (АГ 1, 2 и 3-й степени тяжести) • Мужчины старше 55 лет • Женщины старше 65 лет • Курение • Дислипидемия (общий ХС>6,5 ммоль/л [>250 мг/дл]**, или ХСЛПНП>4,0 ммоль/л [> 155 мг/дл]**, или ХСЛПВП <1,0 ммоль/л [<40 мг/дл] для мужчин и <1,2 ммоль/л [<48 мг/дл] для женщин) • Указания на преждевременное развитие сердечно-сосудистого заболевания в семейном анамнезе (в возрасте <55 лет для мужчин или 65 лет для женщин) • Абдоминальное ожирение (окружность талии102 см для мужчин и 88 см для женщин) • С-реактивный белок (1 мг/дл) Б. Поражение органов-мишеней • Гипертрофия левого желудочка (электрокардиография: признак Соколова–Лайона >38 мм; Корнелльское произведение >2440 мм мс; эхокардиография: индекс массы миокарда левого желудочка 125 г/м2 для мужчин и110 г/м2 для женщин) • Ультразвуковые признаки утолщения стенки артерий (толщина интима-медиа сонной артерии 0,9 мм) или атеросклеротической бляшки • Небольшое повышение сывороточного креатинина (115–133 мколь/л [1,3–1,5 мг/дл] для мужчин и 107–124 мкмоль/л [1,2–1,4 мг/дл] для женщин) • Микроальбуминурия (30–300 мг/сут; отношение альбумин: креатинин в моче 22 мг/г [2,5 мг/ммоль] для мужчин, 31 мг/г [3,5 мг/ммоль] для женщин) |
В. Сахарный диабет • Плазменные уровни глюкозы натощак >7,0 ммоль/л (126 мг/дл) • Плазменные уровни глюкозы после еды >11,0 ммоль/л (198 мг/дл) Г. Сопутствующие клинические состояния • Сосудистое заболевание головного мозга: ишемический инсульт геморрагический инсульт преходящее нарушение мозгового кровообращения • Заболевание сердца: инфаркт миокарда стенокардия реваскуляризация коронарных артерий застойная сердечная недостаточность • Заболевание почек: диабетическая нефропатия почечная недостаточность (сывороточный креатинин >133 мколь/л [>5 мг/дл] для мужчин и >124 мкмоль/л [>1,4 мг/дл] для женщин протеинурия (>300 мг/сут) • Заболевание периферических артерий • Тяжелая ретинопатия: кровоизлияния или экссудаты отек сосочка зрительного нерва |
Примечание. * – эксперты ЕОГ–ЕОК; ** – более низкие уровни общего ХС и ХСЛПНП сочетаются с повышенным риском развития сердечно-сосудистых осложнений, однако они не используются для оценки риска. |
|
Оценка риска сердечно-сосудистых осложнений у больных аг с целью определения прогноза*
Другие факторы риска** |
Категория АД (мм рт. ст). |
||||
|
нормальное АД (САД 120–129 или ДАД 80–84) |
высокое нормальное АД(САД 130–139 или ДАД 85–89) |
АГ 1-й степени(САД 140–159 или ДАД 90–99) |
АГ 2-й степени (САД 160–179 или ДАД 100–109) |
АГ 3-й степени (САД 180 или110) |
Нет других факторов риска |
Средний риск |
Средний риск |
Низкий дополнительный риск |
Умеренный дополнительный риск |
Высокий дополнительный риск |
1–2 других фактора риска |
Низкий дополнительный риск |
Низкий дополнительный риск |
Умеренный дополнительный риск |
Умеренный дополнительный риск |
Очень высокий дополнительный риск |
3 или более других факторов риска, или ПОМ, или сахарный диабет |
Умеренный дополнительный риск |
Высокий дополнительный риск |
Высокий дополнительный риск |
Высокий дополнительный риск |
Очень высокий дополнительный риск |
СКС |
Высокий дополнительный риск |
Очень высокий дополнительный риск |
Очень высокий дополнительный риск |
Очень высокий дополнительный риск |
Очень высокий дополнительный риск |
Примечания: САД – систолическое АД; ДАД – диастолическое АД; ПОМ – поражение органов-мишеней; СКС – сопутствующее клиническое состояние. * – Поскольку классификация уровней АД применима лишь к лицам, которые не получают антигипертензивных препаратов, совершенно очевидно, что практически невозможно точно оценить общий сердечно-сосудистый риск у больных АГ, которые получают антигипертензивные препараты, а это большая часть всех больных АГ. ** – Эксперты ЕОГ–ЕОК отмечают, что точность определения общего сердечно-сосудистого риска напрямую зависит от того, насколько всесторонним было клинико-инструментальное обследование больного. Например, недавно обнаружено, что без ультразвуковых исследований сердца и сосудов на предмет выявления гипертрофии левого желудочка и утолщения стенки (или бляшки) сонных артерий до 50% больных АГ могут быть ошибочно отнесены к категории низкого или умеренного добавочного риска, хотя в действительности они должны быть отнесены к категории высокого или очень высокого риска. Микроальбуминурия считается теперь признаком поражения органов-мишеней.Это означает, что отнесение больного АГ к одной из четырех категорий риска зависит от того, определяли ли у него экскрецию альбуминов с мочой или нет. |
|||||
Рис. 1. Лица с высоким нормальным АД (САД 130–139 или ДАД 85–89 мм рт. ст. при повторных измерениях)
Рис. 2. Больные с артериальной гипертензией 1-й и 2-й степени тяжести (САД 140–179 или ДАД 90–109 мм рт. ст. при повторных измерениях)
Рис. 3. Больные АГ 3-й степени тяжести (САД180 или ДАД110 мм рт. ст. при повторных измерениях в течение нескольких дней)
Показания и противопоказания для назначения антигипертензивных препаратов основных классов
Класс |
Состояние в пользу использования |
Противопоказания |
|
|
определенные |
возможные |
|
Тиазидные диуретики |
Застойная сердечная недостаточность; изолированная систолическая гипертензия; АГ у пожилых лиц и негров |
Подагра |
Беременность |
Петлевые диуретики |
Почечная недостаточность; застойная СН |
|
|
Блокаторы |
Застойная СН; после |
Почечная недостаточность; |
|
альдостероновых рецепторов |
инфаркта миокарда |
гиперкалиемия |
|
-Адреноблокаторы |
Стенокардия; после инфаркта миокарда; застойная СН(начиная с малых доз); беременность; тахиаритмии |
Бронхиальная астма; хроническая обструктивная болезнь легких; атриовентрикулярная блокада II–III степени |
Атеросклероз периферических артерий; нарушение толерантности к глюкозе; атлеты и физически активные больные |
Антагонисты кальция дигидропиридинового ряда (вазоселективные) |
Изолированная систолическая гипертензия; АГ у пожилых лиц; стенокардия; атеросклероз периферических артерий; атеросклероз сонных артерий; беременность |
|
Тахиаритмии; застойная сердечная недостаточность |
Антагонисты кальция недигидропиридинового ряда (кардиоселективные) |
Стенокардия; атеросклероз сонных артерий; суправентрикулярная тахикардия |
Атриовентрикулярная блокада II–III степени; застойная сердечная недостаточность |
|
Ингибиторы АПФ |
Застойная СН; дисфункция левого желудочка; после инфаркта миокарда; недиабетическая нефропатия; диабетическая нефропатия при сахарном диабете типа 1; протеинурия |
Беременность; гиперкалиемия; двусторонний стеноз почечных артерий |
|
Блокаторы |
Диабетическая нефропатия при |
Беременность; гиперкалиемия; |
|
АТ1-ангиотензиновых рецепторов |
сахарном диабете типа 2 ; диабетическая микроальбуминурия; протеинурия; гипертрофия левого желудочка; кашель, вызванный ингибиторами АПФ |
двусторонний стеноз почечных артерий |
|
1-Адреноблокаторы |
Доброкачественная гиперплазия (аденома) предстательной железы; гиперлипидемия |
Ортостатическая гипотония |
Застойная СН |
Во многочисленных исследованиях оценивали влияние антигипертензивных препаратов различных классов на органы-мишеней у больных АГ, в частности на гипертрофию левого желудочка, поражение сосудистой стенки, атеросклероз и функцию почек. В большинстве исследований не обнаружено существенных различий в ренопротективных эффектах ингибиторов АПФ и антагонистов кальция у больных с диабетической нефропатией. Уменьшение протеинурии под влиянием ингибиторов АПФ и антагонистов кальция, а также под влиянием блокаторов АТ1-ангиотензиновых рецепторов (лозартана и ирбезартанаi) в плацебо-контролируемых исследованиях можно объяснить различиями в достигнутых уровнях АД. С другой стороны, имеются данные о превосходстве блокатора АТ1-ангиотензиновых рецепторов ирбезартана над антагонистом кальция амлодипином в предотвращении прогрессирования почечной недостаточности и превосходстве лозартана над атенололом в предотвращении развития явной протеинурии. У больных с недиабетической нефропатией ингибиторы АПФ, по-видимому, несколько более эффективно предупреждают прогрессирование поражения почек, чем антигипертензивные препараты других классов. Кроме того, выраженность ренопротективного действия антигипертензивных препаратов в значительной мере зависит от достигнутого уровня АД. Показания и противопоказания для назначения антигипертензивных препаратов основных классов приведены в табл. “Показания и противопоказания для назначения антигипертензивных препаратов основных классов”. При недостаточной эффективности монотерапии используются комбинации из двух или трех антигипертензивных препаратов. Среди комбинаций двух антигипертензивных препаратов эффективными и безопасными считаются: 1) диуретик и -адреноблокатор; 2) диуретик и ингибитор АПФ; 3) диуретик и блокатор АТ1-ангиотензиновых рецепторов; 4) антагонист кальция дигидропиридинового ряда и -адреноблокатор; 5) антагонист кальция и ингибитор АПФ; 6) антагонист кальция и диуретик; 7) 1-адреноблокатор и-адреноблокатор. Другие комбинации (например, с агонистами 2-адренорецепторов и модуляторами I1-имидазолиновых рецепторов или комбинации ингибиторов АПФ и блокаторов АТ1-ангиотензиновых рецепторов) могут использоваться при необходимости. Во многих случаях требуется применение трех или четырех лекарственных препаратов.