6. Гипокоагуляция. Геморрагический синдром – патологическое состояние, характеризующееся снижением свертываемости крови, вследствие чего проявляется избыточной кровоточивостью.

Патогенетическая классификация геморрагий (по Адо):

А) дефекты тромбоцитарного звена

- количественные (тромбоцитопении),

- качественные (тромбоцитопатии),

- смешанные.

Б) дефекты фибринообразования (прокоагулянтное звено):

- количественные дефекты факторов свертывания (снижение или отсутствие I, II, V, VII, VIII, IX, X, XI фактора),

- структурные дефекты факторов (молекулы нефункциональны),

- избыток ингибиторов, которые тормозят свертывание.

В) избыточный фибринолиз эндогенного или экзогенного происхождения.

Г) дефектность самой сосудистой стенки.

Д) комбинация нескольких факторов.

При вазопатиях и тромбоцитопатиях кровотечения носят капиллярный характер и обуславливают различные синдромы, сопровождаемые таким характерным симптомом, как геморрагическая сыпь. При коагулопатиях, особенно вызванных дефицитом VIII, IX, X факторов, преобладает гематомный тип кровоточивости и опасность исходит от некапиллярных кровотечений, приводящих к образованию кровоизлияний в ткани и полости организма. Возможны смешанные варианты кровоточивости.

В основе снижения свертываемости крови лежат следующие механизмы:

- снижение концентрации прокоагулянтов встречается часто. Он может быть обусловлен тромбоцитопенией, тромбоцитопатией, недостаточным или нарушенным синтезом различных плазменных факторов свертывания, чрезмерно повышенным потребление факторов в процессе коагуляции. Поскольку ряд прокоагулянтов образуется в печени, то патология данного органа сопровождается снижением синтеза факторов I (фибриногена), II (протромбина), V (проакцелерина), VII (проконвертина) и ряда других. Поэтому при тяжелых инфекциях, алкогольных и токсических поражениях печени наблюдается гипофибриногенемия, гипопротромбинемия и др. иногда встречается нарушение синтеза этих факторов, тогда говорят о дисфибриногенемии, а возникающая при этом Гипокоагуляция объясняется функциональной «недостаточностью» структурно измененных прокоагулянтов. Многие из перечисленных факторов свертывания синтезируются в печени с участием вит.К, следовательно их синтез становится ограниченным при гиповитаминозе указанного витамина. Уменьшение или аномалии синтеза прокоагулянтов могут быть наследственными (генетически детерминированы).сравнительно часто встречается гемофилия А – наследственное заболевание, в основе которого лежит дефицит антигемофильного глобулина (плазменный фактор VIII). Механизм наследования рецессивный, сцепленный с Х-хромосомой (болеют лица мужского пола). Существуют также более редкие варианты: гемофилия В (дефицит или структурная аномалия фактора IX) с таким же механизмом наследования и гемофилия С (дефицит фактора XI) с аутосомным типом передачи по наследству. Возможен наследственный дефицит и других факторов, однако они встречаются крайне редко. Существует механизм снижения концентрации прокоагулянтов, обусловленный связыванием их с аутоантителами (факторы V, VIII, IX и др.). причины не совсем ясны, но провоцирующую роль часто играют наличие злокачественных опухолей, тяжелых инфекций (сепсис) или длительный прием некоторых лекарств.

- недостаточная активация прокоагулянтов (пониженное образование активированных факторов свертывания). При этом сохраняется их нормальная концентрация в крови. Снижение активирующей роли тромбоцитов (при дефиците пластиночного фактора 3 или АДФ) чаще всего связано с выраженной тромбоцитопенией или тромбоцитопатией. Нарушение активации прокоагулянтов, особенно начальных этапов, может быть вызвано расстройствами функционирования калликреин-кининовой системы. причинами данного явления выступают болезни печени, сепсис, обширные воспалительные процессы, описан и наследственный дефект компонентов данной системы.

- третий механизм гипокоагуляции связан с нарушениями в системе противосвертывающих факторов (повышение концентрации или чрезмерное усилении активности). Это возможно например при анафилактическом шоке и других аллергиях, при некоторых лейкозах, лучевой болезни, за счет возникноаения гипергепаринемии. При патологии печени может возрастать активность антитромбопластинов. При аутоиммунных заболеваниях и расстройствах белкового обмена описано появление в крови необычных, патологических белков, обладающих антикоагулянтной активностью.

- четвертый путь – увеличение количества или чрезмерная активация фибринолитических механизмов. Массивное выделение в кровь тканевых активаторов плазминогена может происходить при обширных травмах, ожогах, некрозе тканей, различных токсикозах. Аналогичную роль играют микробные киназы при тяжелых инфекциях. Гипокоагуляция в условиях избытка плазмина объясняется тем, что он расщепляет не только фибрин и фибриноген, но и факторы свертывания (V, VIII и др.).

- к причинам гипокоагуляции следует добавить передозировку лечебных антикоагулянтов (гепарин, антагонисты вит.К) и фибринолитики (фибринолизин, стрептокиназа).подобным действием обладают цитостатики и некоторые антибиотики.

Если геморрагические проявления у больного существуют постоянно или часто повторяются говорят о геморрагическом диатезе. Он характерен для наследственных форм гипокоагуляции (гемофилии), тромбоцитопатий, тромбоцитопений, хронических болезней печени.