3. Основные механизмы нарушений объёма крови и гематокрита.

Общий объём крови принято рассчитывать от массы тела (примерно 6-8%). У взрослого мужчины объём кро­ви составляет около 5 л. При этом 3,5 - 4 л обычно цир­кулирует в сосудистом русле и полостях сердца (цирку­лирующая фракция крови), а 1,5—2 л депонировано в сосудах органов брюшной полости, лёгких, подкожной клетчатки и других тканей (депонированная фракция). Форменные элементы составляют 36—48% от общего объёма крови.

Гематокрит Ht — отноше­ние объёма форменных элементов крови к объёму плаз­мы — в норме равен у мужчин 0,41-0,50, у женщин 0,36-0,42.

Нарушения объёма крови.

При различных патологических процессах, болезнях и болезненных состояни­ях может изменяться как общий объём крови, так и соотношение между её форменными элементами и плазмой (Ht). Выделяют три группы типовых форм нарушений: нормоволемии, гиповолемии, гиперволемии.

Нормоволемии — состояния, характеризующиеся нормальным общим объё­мом крови, сочетающимся со сниженным или увеличенным Ht. Различают олигоцитемические и полицитемические нормоволемии.

Олигоцитемическая нормоволемия — состояние, характеризующееся нормаль­ным общим объёмом крови при уменьшении количества её форменных эле­ментов (главным образом эритроцитов), что сопровождается падением величи­ны Ht ниже нормы.

Основные причины олигоцитемической нормоволемии.

- Массированный гемолиз эритроцитов (например, при образовании антиэритроцитарных Ig, действии гемолитических веществ — змеиного яда, соединений свинца, мышьяка, фенилгидразина и др.);

- Длительное и выраженное угнетение гемопоэза, главным образом эритропоэза (например, при апластических анемиях);

- Состояния после острой значительной кровопотери. В этом случае общий объём крови сравнительно быстро нормализуется в результате транспорта жидкости из тканей в сосудистое русло, а число форменных элементов крови остаётся ещё сниженным;

Проявления олигоцитемической нормоволемии.

- Анемия (в связи со снижением числа эритроцитов) и как следствие — гемическая гипоксия;

- Тромбоцитопения (при кровопотере или реакциях иммунной аутоагрессии в отношении тромбоцитов);

- Снижение свёртываемости крови, сочетающееся нередко с геморрагичес­ким синдромом;

- Лейкопения, обусловливающая понижение противоинфекционной резистентности организма.

- Уменьшение вязкости крови. Наблюдается в условиях восстановления объё­ма жидкой части крови при значительном уменьшении числа ее формен­ных элементов (например, на этапе гидремической компенсации при ост­рой кровопотере).

Полицитемическая нормоволемия — состояние, характеризующееся нормаль­ным общим объёмом крови при увеличении числа её форменных элементов, что сопровождается увеличением Ht выше нормы.

Наиболее частые причины полицитемической нормоволемии: инфузии па­циентам фракций форменных элементов крови (эритроцитарной, лейкоцитарной или тромбоцитарной массы), хроническая гипоксия (вызывает эритроцитоз вследствие активации эритропоэза) и эритремии.

Проявления полицитемической нормоволемии: увеличение показателя вяз­кости крови, развитие тромботического синдрома, нарушения микрогемоциркуляции (замедление тока крови в микрососудах, стаз), которые обуслов­ливают снижение транскапиллярного обмена в тканях, а также артериальная гипертензия (например, в результате увеличения сердечного выброса).

Гиперволемии — состояния, характеризующиеся увеличением общего объёма крови и обычно изменением Ht. Различают нормоцитемическую, олигоцитемическую и полицитемическую гиперволемии.

Нормоцитемическая гиперволемия (простая) — состояние, проявляющееся эквивалентным увеличением объёма форменных элементов и жидкой части ОЦК. Ht остаётся в пределах нормы.

Основные причины простой гиперволемии: переливание большого объёма крови, острые гипоксические состояния, сопровождающиеся выбросом крови из её депо, а также значительная физическая нагрузка, приводящая к гипоксии.

Олигоцитемическая гиперволемия (гидремия, гемодилюция) — состояние, характеризующееся увеличением общего объёма крови вследствие возрастания её жидкой части. Показатель Ht при этом ниже нормы. Причины: избыточное поступление в организм жидкости при патологической жажде (например, у пациентов с СД) и введении в сосудистое русло большого количества плазмозаменителей или плазмы крови. Снижение выведения жидкости из организма в результате недостаточнос­ти экскреторной функции почек (например, при почечной недостаточнос­ти), гиперпродукции АДГ, гиперосмоляльности плазмы крови.

Полицитемическая гиперволемия — состояние, проявляющееся увеличением общего объёма крови вследствие преимущественного повышения числа её фор­менных элементов. В связи с этим Ht превышает верхнюю границу нормы. Основные причины полицитемической гиперволемии: полицитемии (эритроцитозы) — группа патологических состояний, ха­рактеризующихся увеличением числа эритроцитов (независимо от числа лейкоцитов, тромбоцитов). Эритремия сопровождается значительным эритроцитозом и как следствие — повышенным Ht. Хроническая гипоксия любого типа (гемическая, дыхательная, циркуляторная, тканевая и др.). Полицитемия при этом отражает гиперрегенераторное состояние кост­ного мозга, которое сопровождается повышенной пролиферацией кле­ток крови, главным образом эритроцитов, и выбросом их в сосудистое русло. Полицитемическая гиперволемия выявляется при хроничес­кой недостаточности кровообращения, альвеолярной гиповентиляции, снижении кислородной ёмкости крови и эффективности био­логического окисления, при экзогенной (нормо- и гипобарической) гипоксии.

Проявления гиперволемий. Для гиперволемий характерны увеличение сердечного выброса и повыше­ние АД.

- Увеличение сердечного выброса является результатом компенсаторной гиперфункции сердца в связи с увеличением объёма крови. Однако при декомпенсации сердца и развитии его недостаточности сердечный выброс, как правило, снижается.

- Повышение АД обусловлено главным образом увеличением сердечного выброса, а также ОЦК и тонуса резистивных сосудов.

- Для истинной полицитемии характерны также существенное увеличение вязкости крови, агрегация и агглютинация форменных элементов крови, диссеминированное тромбообразование, расстройства микроциркуляции.

Гиповолемии — состояния, характеризующиеся уменьшением общего объёма крови и, как правило, нарушением соотношения её форменных элементов и плазмы. Различают нормоцитемическую, олигоцитемическую и полицитемическую гиповолемии.

Нормоцитемическая гиповолемия — состояние, проявляющееся уменьшени­ем общего объёма крови при сохранении Ht в пределах нормы.

Наиболее частые причины нормоцитемической гиповолемии: острая кровопотеря, шоковые состояния, вазодилатационный коллапс. В двух последних случаях нормоцитемическая гиповолемия развивается в результате депони­рования большого объёма крови в венозных (ёмкостных) сосудах и значи­тельного снижения в связи с этим ОЦК.

Проявления нормоцитемической гиповолемии определяются характером при­чины, вызвавшей её (кровопотеря, шок, коллапс), а также включением меха­низмов компенсации, направленных на устранение острой гипоксии.

Олигоцитемическая гиповолемия — состояние, характеризующееся уменьше­нием общего объёма крови с преимущественным снижением числа её формен­ных элементов. Ht при этом ниже нормы.

Наиболее частые причины олигоцитемической гиповолемии: Состояния после острой кровопотери (на том этапе, когда транспорт жид­кости из тканей и выход депонированной крови в сосудистое русло ещё не устраняет гиповолемии, а поступление клеток крови из органов гемопоэза — дефицита эритроцитов). Эритропении в результате массированного гемолиза эритроцитов (напри­мер, при ожогах большой поверхности тела, когда гемолиз сочетается с потерей организмом жидкой части крови в связи с плазморрагией) и по­давления эритропоэза (например, при апластических или арегенераторных состояниях).

Проявления олигоцитемической гиповолемии: Снижение показателя кислородной ёмкости крови (в результате эритро­пении). Признаки гипоксии (например, снижение содержания кислорода в крови, ацидоз, уменьшение рО2 венозной крови и др.). Расстройства органотканевого кровообращения и микрогемоциркуляции различной степени, обусловленные, помимо прочих факторов, уменьше­нием ОЦК.

Полицитемическая гиповолемия — состояние, при котором снижение общего объёма крови в организме обусловлено в основном уменьшением объема плаз­мы. Показатель Ht при этом состоянии выше диапазона нормы.

Наиболее частые причины полицитемической гиповолемии: Состояния, вызывающие повышенную потерю организмом жидкости: по­вторная рвота (например, у беременных или в результате экзогенной ин­токсикации), длительная диарея (например, при нарушении мембранного пищеварения, кишечных токсикоинфекциях), полиурия (например, при почечной недостаточности), повышенное и длительное потоотделение (на­пример, в условиях жаркого климата или в горячих цехах на производстве) и обширные ожоги кожи (сопровождающиеся плазморрагией). Состояния, препятствующие достаточному поступлению жидкости в организм (водное «голодание»): отсутствие питьевой воды и невозможность питья воды (например, в результате спазма мускулатуры при столбняке или бешенстве).

Проявления полицитемической гиповолемии: Нарушения органотканевой микрогемоциркуляции в связи с гиповолемией и полицитемией. Повышение вязкости крови, агрегация форменных элементов крови в микрососудах органов и тканей и диссеминированный микротромбоз. Признаки основной патологии, вызывающей полицитемическую гиповолемию (например, шока, несахарного диабета, почечной недостаточности, ожоговой болезни и др.).