Патологическая анатомия

На удалённых макропрепаратах у больных нагноительными заболеваниями лёгких, осложнёнными легочным кровотечением, при проведении вазографии обнаруживались изменение диаметра и деформация сосудов, спиралевидный ход артерий, сближение ветвей и беспорядочное их расположение, а также аневризматическое расширение сосудов.

При микроскопическом исследовании сосудов у больных с массивными легочными кровотечениями полости каверн и сообщающихся с ними бронхов заполнены сгустками и жидкой кровью, окружающие ткани нередко пропитаны кровью. Изредка удаётся обнаружить дефект в стенке кровоточащего сосуда, зияющего в полость каверны. При гистологическом исследовании в стенках полостей можно увидеть вал из грануляционной ткани различной толщины, пронизанный фибрином и лейкоцитами. Этот вал представлял собой внутренний слой гноеродной оболочки, за которым следовал наружный слой фиброзной ткани. Капилляры внутреннего слоя часто имели стёртую структуру.

В целом изменения, обнаруживаемые во всех препаратах, у больных с легочными кровотечениями следующие:

1. Развитие в стенке полостей вала из грануляционной ткани, который при прогрессировании патологического процесса вовлекался в деструктивный процесс.

2. Образование различной величины полипов из грануляционной ткани, которые свободно свешивались в просвет бронха.

3. Возникновение вторичных васкулитов с частичным расплавлением эластических волокон стенок сосудов.

4.Образование в стадии затихания воспаления множества тонкостенных сосудистых полостей, часто близко расположенных под покровом бронха.

5.Перестройка сосудистого русла, разрастание под эндотелием слоя соединительной ткани с резким утолщением внутренней оболочки и сужением просвета сосуда.

Клиника

Клиническая картина легочных кровотечений определяется заболеванием, при котором оно возникло, объёмом кровопотери, кровотечения и длительностью его. Исходная интоксикация, анемия, гиповолемия серьёзно отягощает течение и прогноз легочных кровотечений. По интенсивности легочные кровотечения варьируют от кровохарканья до профузных молниеносных смертельных кровотечений. Клинические проявления в значительной степени определяются опасностью аспирации крови в дыхательные пути и в меньшей степени - интенсивностью отделением кровянистой мокроты или алой пенистой крови изо рта. На ранних стадиях легочного кровотечения в лёгких появляются обильные разнокалиберные влажные хрипы, удаётся уловить их преобладание на стороне, где расположен источник кровотечения. При объективном обследовании для больных с легочными кровотечениями характерна одышка, раздувание крыльев носа, клокочущее дыхание, влажные хрипы на стороне поражения, а позже и в обоих лёгких.

Дифференциальный диагноз

Чрезвычайно важным представляется дифференциальный диагноз легочных и пищеводно-желудочных кровотечений. Наиболее частой причиной кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта являются варикозные расширения вен пищевода при синдроме портальной гипертензии, кровоточащая язва желудка и двенадцатиперстной кишки, синдром Меллори-Вейса. Тяжёлые носовые кровотечения также могут симулировать легочные кровотечения.

Дифференциальный диагноз основывают на следующих моментах. Анамнез: при пищеводно-желудочных и носовых кровотечениях обращают внимание на повторный характер последних, признаки цирроза печени, боли в эпигастрии (язвенная болезнь желудка), гормональную терапию, подкожные кровоизлияния и т.д. Легочные кровотечения редко возникают на фоне полного здоровья - как правило им предшествует клиника того или иного заболевания лёгких (острые инфекционные деструкции, опухоли, хронические неспецифические заболевания лёгких). Начало кровотечения может быть внезапным, однако профузному легочному кровотечению нередко предшествует кровохарканье.

При пищеводно-желудочных кровотечениях тёмная кровь свободно изливается изо рта с рвотой, позже при аспирации крови в дыхательные пути, присоединяется кашель. При легочных кровотечениях алая, вспененная кровь выделяется при кашле, и лишь после заглатывания её возможна рвота кровью, симулирующая желудочно-пищеводное кровотечение. При пищеводно-желудочных кровотечениях дыхание свободное, хрипы, появляются лишь в связи с аспирацией. Нередко определяются признаки синдрома портальной гипертензии (асцит, увеличенная печень, спленомегалия и т.д.), петехии и кровоподтёки. Дополнительные исследования играют решающую роль в дифференциальной диагностике. Экстренная обзорная рентгенография лёгких в прямой и боковой проекциях, рентгенконтрастное исследование пищевода и желудка позволяют выявить деструктивные изменения в лёгких, наличие извитых, варикозно расширенных вен пищевода, язвы желудка. Окончательная локализация источника кровотечения устанавливается эндоскопически (осмотр носоглотки, фибробронхоскопия, фиброгастро- и эзофагоскопия). Следует подчеркнуть, что даже однократное незначительное кровотечение (прожилки крови в мокроте или рвотных массах) должно послужить поводом для безотлагательного направленного поиска источника кровотечения. Нельзя забывать, что так называемое "лёгкое" кровотечение может быть предвестником профузного, смертельного кровотечения.