Н.Н. Баль, 2011 г.

Материалы к лекции по теме:

«КОРРЕКЦИЯ ОТКРЫТОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ РИНОЛАЛИИ»

Г.В. Чиркина:

Диспансеризация и поэтапная реабилитация детей с врожденными расщелинами губы и неба основывается на сочетании лечебных, логопедических и психологических мероприятий, которые проводятся в течение роста ребенка до 14-15 лет. Эта работа осуществляется хирургом-стоматологом, ортодонтом, учителем-логопедом, медицинским генетиком, отоларингологом, методистом по лечебной гимнастике, психологом, а при необходимости, и другими специалистами. Основные задачи комплексного воздействия в этот достаточно долгий период времени состоят в следующем:

• Устранение хирургическим путем анатомических нарушений (иногда в несколько этапов). Рекомендуется ранняя пластика губы – новорожденным и до 4-6 месяцев, в зависимости от медицинских показаний. Пластика неба и дополнительные косметические операции должны быть закончены в дошкольном возрасте.

• Ортодонтическое исправление деформации верхней челюсти и постоянный контроль за предотвращением вторичных деформаций.

• Общеукрепляющее лечение и своевременная отоларингологическая санация (дети склонны к частым отитам).

• Ранняя логопедическая помощь для развития нормального речевого дыхания и правильной артикуляции; коррекция нарушений звукопроизношения, назального (носового) оттенка голоса; тщательный контроль за общим речевым развитием ребенка и своевременное устранение отставания в развитии фразовой речи, лексического запаса; подготовка к обучению в общеобразовательной школе.

Очень важно, чтобы ребенок как можно раньше был проконсультирован всеми специалистами и рано прооперирован, так как в этом случае значительно уменьшается вероятность отклонений в развитии речи. В подавляющем большинстве случаев ребенок с врожденной расщелиной неба по своему психическому и интеллектуальному развитию не отличается от других детей. Тем не менее, до окончания всех реабилитационных мероприятий такой ребенок должен состоять на учете в службах соцзащиты и получать пенсию.

Роль медицинского вмешательства при устранении ринолалии.

1. стоматолог – хирург:

• хейлопластика (греч. cheilos)

• уранопластика (греч. uranos)

• велопластика (лат. velaris)

• ринохейлопластика

• ринохейлогнатопластика

Исследователи считают, что ранняя операция на мягком нёбе по сужению глоточного кольца создает близкое к нормальным анатомо-физиологическое соотношение и способствует:

• нормализации раннего физического развития ребенка (глотание, жевание, сосание),

• правильному становлению речи, т.к. предупреждает появление и закрепление патологических артикуляционных, голосовых, дыхательных навыков,

• предупреждает появление сопутствующих мимических движений (синкинезий),

• создает благоприятные условия для становления всех компонентов речи и формирования познавательной деятельности.

Первичная хейлопластика ограничивается восстановлением анатомически, эстетически и функционально полноценной верхней губы. Проводится она в первые дни жизни ребенка и показана при незначительных дефектах развития верхней губы.

Первичная ринохейлопластика является более сложным видом оперативного вмешательства. Кроме восстановления формы и функции верхней губы эта операция направлена на коррекцию хрящей носа и устранение порочного положения мышц приротовой области. Первичная ринохейлопластика показана при более тяжелых формах пороках развития, сочетающихся с деформациями носа и дефектами скелета лица.

Наряду с восстановлением непрерывности верхней губы, устранением деформации хрящей носа, формированием полноценного положения мышц, окружающих рот, необходимо зачастую решать и задачу по устранению дефекта альвеолярного отростка и участков недоразвития переднего отдела верхней челюсти на стороне расщелины. Операция, решающая и эту задачу названа ринохейлогнатопластика. Ринохейлогнатопластика улучшает условия правильного роста верхней губы, носа и верхней челюсти. Сегодняшнее состояние пластической реконструктивной хирургии челюстнолицевой области характеризует тот факт, что эстетические и функциональные отдаленные результаты операций, корректирующих врожденные дефекты верхней губы, в 85-90% расцениваются как хорошие. Но, наверно, и это самое главное, дети, родившиеся с «заячьей губой», после хирургической помощи сегодня могут чувствовать себя полноценными членами общества.

Сроки уранопластики ???

• 2 – 2,5 года

• 3 – 5 лет

• 5 – 6 лет

Радикальная уранопластика выполняется у детей в возрасте от 3 до 5 лет. В 3-5 лет оперируют больных с несквозными расщелинами неба, в возрасте 5-6 – сквозные одно- и двусторонние расщелины. Проведение подобных операций не рекомендуются в более раннем возрасте, так как это может повлечь замедление роста верхней челюсти. Однако щадящие способы уранопластики применяют и в возрасте до 2 лет.

А.Н. Корнев: В отечественной литературе приводятся данные об уранопластике в дошкольном возрасте. В развитых западных странах хирургическое вмешательство начинают в более раннем возрасте – с 12 – 14 месяцев. По данным M. Morley (1972), среди детей, перенесших уранопластику до 2-хлетнего возраста, к 4 годам имели нормальное звукопроизношение 33 %, а среди тех, кто оперировался после 2-хлетнего возраста, те же результаты достигли лишь 19%. Большое значение для компенсации речевых нарушений имеет качество оперативного вмешательства и течение послеоперационного периода (Репина З.А., 1992).

Группа исследователей из специализированного центра при Ставроапольской медицинской академии (РФ) – В.М. Водолацкий, Г. Н. Соломатина и др. (Логопед, 2006, № 2) рекомендуют апробированную ими схему лечебного этапа:

Характер расщелины	Лечебный этап	Возраст
верхней губы	1. пластика верхней губы коррекция верхней губы зактытие дефекта альвеолярного отростка ортодонтическое лечение исправление формы наружного носа	2 мес. 2 – 3 года 2 – 3 года 6 – 7 лет 11 – 12 лет
верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого нёба	1. пластика верхней губы 2.коррекция верхней губы 3.закрытие дефекта мягкого нёба 4.ортодонтическое и ортопедическое лечение 5.закрытие дефекта твердого нёба 6.зактытие дефекта альвеолярного отростка 7.исправление формы наружного носа	2 мес. 2 – 3 года 3 года 3 года 6 – 7 лет 6 – 7 лет 11 – 12 лет
твердого и мягкого нёба	1.закрытие дефекта мягкого нёба 2.ортодонтическое и ортопедическое лечение 3.закрытие дефекта твердого нёба	3 года 3 года 6 – 7 лет

Качественно проведенная уранопластика имеет большое значение для логопедической работы. Цель операции:

1. надежное соединение краев расщелины и преодоление натяжения тканей нёба без нарушения его функциональной способности (нёбно-глоточный затвор) – устранение расщелины нёба (фиссурорафия)

2. сохранение формы свода нёба как важной части периферического речевого аппарата

3. удлинение мягкого нёба, первично укороченного у большинства лиц с расщелиной (ретротранспозиция)

4. сужение среднего отдела глоточного кольца (мезафаригоконстрикция).

Для полноценного исправления патологических изменений твердого и мягкого неба хирург должен решить задачи:

• восстановить анатомическую правильную непрерывность всех слоев твердого и мягкого неба и их размеры,

• не только устранить порочное прикрепление небно-глоточной мышцы и мышцы, напрягающей небную занавеску, но и соединить их в анатомически правильном положении,

• исключить при операции повреждение нервов, управляющих сокращением этих мышц,

• обеспечить стабильное закрепление восстановленных анатомически правильных взаимоотношений структур, определяющих форму и функцию неба.

Г. Гутцман отмечал значимость для послеоперационной работы 3 условий:

1. достаточной длины нёбной занавески

2. ее достаточной подвижности

3. смыкание валика Пассавана с нёбной занавеской.

Успех послеоперационных логопедических занятий в значительной мере зависит от исхода хирургического вмешательства – т. е. от степени разграничения носовой и ротовой полостей. Важны также индивидуальные особенности ребенка и такой фактор, как наличие и качество дооперационной логопедической работы.