7. Концепция ранней дефибрилляции с использованием «общедоступного дефибриллятора-монитора».

Фибрилляция желудочков сердца является самой частой причиной внезапной остановки сердца у взрослых. Вероятность выжить у больных с фибрилляцией желудочков в каждую минуту падает на 7-10% [99-101] . Первичные реанимационные мероприятия (массаж сердца и искусственное дыхание) не могут у таких больных перевести фибрилляцию в нормальный ритм, и если фибрилляцию желудочков не прервать своевременно, то она перейдет в асистолию, купировать которую будет еще намного труднее. Тем не менее, раннее начало выполнения первичного реанимационного комплекса до того, как дефибрилляция может осуществиться (подготовка дефибриллятора; ожидание бригады реаниматологов, и т.д.), несколько увеличивает вероятность выживания пациентов, поскольку эти мероприятия удлиняют время до перехода фибрилляции желудочков в асистолию [102] . Только ранняя дефибрилляция является в таких ситуациях единственным шансом восстановить гемодинамически эффективные сердечные сокращения и спасти больного с остановкой кровообращения от неизбежной смерти.

Именно этим требованием и термином «ранняя дефибрилляция» были совсем недавно дополнены инструкции по реанимации пациентов, принятые Американской ассоциацией кардиологов еще в 1991 г. Главными положениями и требованиями данных инструкций являются:

• обучение населения принципам первичной сердечно-легочной реанимации

• доступность реанимационного оборудования

• раннее начало сердечно-легочной реанимации

• ранняя дефибрилляция

• раннее начало интенсивной терапии.

В связи с этим в последнее время среди специалистов медицины критических состояний все большую популярность приобретает концепция ранней дефибрилляции с использованием «общедоступного дефибриллятора-монитора». Согласно этой концепции, должны стать общедоступными автоматические дефибрилляторы, позволяющие даже неквалифицированному пользователю оказать первую помощь больному с остановкой сердца до приезда бригады медиков.

Этими приборами будут оснащаться экстренные службы (полиция, охрана, персонал авиакомпании на борту самолета, и т.д.) или крупные предприятия. Таким образом, «общедоступный дефибриллятор» должен стать чем-то вроде огнетушителя, который каждый может снять со стенки и использовать для тушения пожара.

Применение «общедоступных» дефибрилляторов в настоящее время рассматриваются как самый ключевой и решающий момент в оказании помощи при остановке кровообращения. Главным достоинством этих современных, простых в эксплуатации приборов является их способность анализировать сердечный ритм. Автоматические дефибрилляторы ведущих фирм-производителей обладают практически 100% чувствительностью и специфичностью в определении и лечении фибрилляции желудочков, если их используют в соответствии с инструкциями производителя [103, 104] .

На практике «общедоступными» дефибрилляторами-мониторами легко пользуются даже люди без специального образования. Конструкторы ведущих фирм-изготовителей медицинского оборудования хорошо прониклись истиной, что комплекс первичных реанимационных мероприятий включает в себя намного больше действий, чем простое нажатие на кнопку с целью проведения дефибрилляции. Даже хорошо подготовленный в отличие от неквалифицированного спасателя начинающий парамедик в экстремальной ситуации иногда может растеряться, и не вспомнить сразу, чему его учили на занятиях по сердечно-легочной реанимации. Вот почему спасателям нужен не просто дефибриллятор, а прибор, помогающий проводить методически правильные «шаги» по алгоритму купирования фибрилляции желудочков при внезапной остановке сердца на догоспитальном этапе.

В настоящее время существуют дефибрилляторы (например, AED Plus, Zoll Medical Corporation), которые помогают неквалифицированному спасателю, случайному свидетелю внезапной остановки сердца, пройти через весь процесс спасения жизни - от оценки жизнеспособности пострадавшего (дыхание, кровообращение) до сердечно-легочной реанимации и дефибрилляции. Протокол работы AED Plus включает последовательность визуальных и голосовых подсказок (с недавнего времени и на русском языке), целью которых является помощь спасателям при проведении реанимации, а так же функцию записи, что позволяет впоследствии реаниматологам ретроспективно проанализировать использование этого аппарата неквалифицированным пользователем.

После включения такого прибора спасатель в соответствии с рисунком на крышке прибора фиксирует на грудь больного приклеивающиеся электроды. После этого прибор самостоятельно начинает проводить анализ ЭКГ, и подавать голосовые инструкции по реанимации. Высокачественный ЖК-дисплей, голосовые подсказки, специальные пиктограммы на корпусе прибора быстро проведут спасателя по всему процессу реанимации. Если будет необходимо нанести дефибриллирующий разряд, то прибор сам сообщит пользователю об этом и подскажет ему, какую кнопку следует нажать. Импульс подается на те же самые, ранее наложенные спасателем, электроды. Кроме этого, прибор контролирует частоту нажатий на грудную клетку при массаже сердца, задает правильный ритм этих движений, а так же напоминает спасателю о правильной глубине нажатий.

Включение таких дефибрилляторов в комплект оборудования полицейских машин было первой попыткой приблизить реанимационную помощь к нуждающимся людям. Во многих западных странах полиция принимает и контролирует также и вызовы экстренной медицинской помощи. Поскольку полицейская патрульная машина – это не автомобиль «скорой помощи», и этих машин больше, то вполне логично, что полиция доберется до пострадавшего намного быстрее, чем «Скорая». Уже имеются достоверные данные, что выживаемость пациентов с остановкой кровообращения при дефибрилляции, проведенной полицейскими или бригадой парамедиков абсолютно одинакова и составляет 40% . При этом совершенно неважно, кто проводил первый разряд, важно то, насколько быстро это происходило [105].

Groh W . J . c соавторами в 2001 г. сравнивали эффективность дефибрилляции, проведенной парамедиками и полицейскими патрулями [106]. Они снабдили полицейские машины в пригородных и сельских районах штата Индиана (США) автоматическими дефибрилляторами и обнаружили, что полицейские приезжали до прибытия бригады парамедиков только в 6.7% случаев. Однако эффективность реанимации и дефибрилляции в обеих исследуемых группах оказалась одинаковой. Вне зависимости от того, кто выполнял дефибрилляцию, полицейские или парамедики, до выписки из стационара дожили 15% их пациентов.

Федеральный комитет по авиации США обязал все американские авиакомпании снабдить автоматическими дефибрилляторами все самолеты весом более 3 тонн, совершающих местные и международные рейсы, и на которых есть хотя бы одна стюардесса. Некоторые авиакомпании уже обучили свой персонал обращению с дефибрилляторами и сообщили о значительном увеличении выживаемости при остановке кровообращения в полете, а некоторые авиакомпании таких оптимистических выводов пока не сделали. Дело в том, что достаточно часто пассажира с остановкой сердца принимают за спящего, а так как при дальних перелетах пассажирские салоны освещены недостаточно, своевременно обнаружить кандидата для дефибрилляции среди дремлющих пассажиров бывает не так-то легко. Однако на терминалах аэропортов, где всегда находится большое количество людей, концепция ранней дефибрилляции с использованием «общедоступного дефибриллятора-монитора» уже успела доказать свою состоятельность. Уже опубликовано несколько сообщений о случаях успешной дефибрилляции в аэропортах. В двух аэропортах Чикаго автоматические дефибрилляторы размещены вдоль всего терминала и в отделе розыска багажа. Весь персонал аэропорта, в том числе и охрана, обучены пользоваться дефибрилляторами и имеют соответствующие сертификаты. В результате такой организации помощи выжили 69% пассажиров, у которых в аэропорту произошла остановка сердца в результате фибрилляции желудочков. Такие результаты очень впечатляют специалистов, если учесть, что выживаемость при внебольничной фибрилляции желудочков в самом Чикаго составляет около 2% [107] .

Ни для кого не является большим секретом, что атмосфера игровых центров и казино является очень благоприятной для возникновения фатальных нарушений ритма сердца. Valenzuela T . с соавторами [108] выполнили очень интересное проспективное исследование в 36 игровых центрах США. Они изучили возможности повышения выживаемости пациентов (до выписки из больницы) после остановки сердца в казино, если охрана этого казино выполняла сердечно-легочную реанимацию и дефибрилляцию с помощью автоматических дефибрилляторов до прибытия бригады парамедиков. Охранники казино были обучены комплексу первичной сердечно-легочной реанимации. Они прослушали 5- 6 часовой курс по обращению с дефибрилляторами, из них 2-3 часа посвящалось именно практическим занятиям. По всему зданию казино были расставлены автоматические дефибрилляторы в достаточном количестве и таким образом, что донести прибор до больного можно было всего за 3 минуты. Охранники зафиксировали 148 случаев остановки сердца: фибрилляция желудочков - 105 случаев; асистолия – 26; остановки кровообращения другой этиологии - 16 случаев. У пятнадцати больных фибрилляция желудочков была обнаружена поздно, только трое из них выжили. У 90 пациентов фибрилляция желудочков была зарегистрирована своевременно, и 74% из них выжили (при условии, что дефибрилляция выполнялась в течении первых 3 минут после остановки сердца). Это как нельзя лучше подтверждает тесную связь между выживаемостью и временем начала проведения дефибрилляции. Если дефибрилляция проводилась позднее, чем через 3 минуты после остановки, то выживаемость пострадавших падала до 49%. Общий результат исследования - 39% всех пациентов с остановкой кровообращения в казино и 59% пациентов с фибрилляцией желудочков выжили и были выписаны из больницы.