3.2. Значение формы волны дефибриллирующего импульса.

Главная цель современной дефибрилляции – успешно прервать желудочковую аритмию наименьшим разрядом, чтобы избежать повреждения миокарда, которое часто наблюдается при использовании высоких энергий [76, 77] . И вот тут-то мы наблюдаем феномен «стрелы Аримана» - с одной стороны, нельзя допустить, чтобы разряд был слишком большим, но с другой стороны - слишком маленький разряд сам по себе способен вызвать аритмию. В большинстве портативных дефибрилляторов, где разряд осуществляется вручную, или старых аппаратов с автоматическим разрядом, используется однофазный разряд. Однофазные волны монополярны – ток имеет только одно направление. Рекомендуемый заряд составляет 200, 300 и 360 Дж, но начинают всегда с наименьшего. Эти рекомендации были основаны на тщательных наблюдениях, которые показали, что у 80-90% больных с массой тела до 90 кг начальная энергия электрического разряда не должна превышать 200 Дж. Она обеспечивает такой же эффект, как и более высокая энергия разряда, например 320 Дж, но осложнения дефибрилляции, в частности АВ-блокада, возникают заметно реже [78] . В этих рекомендациях двадцатилетней давности предписывалось следующее. Если первым разрядом в 200 Дж не удается прервать фибрилляцию желудочков, его тотчас же повторяют с такой же энергией в 200 Дж, и далее поступают так, как указано на следующей схеме [86] :

Первый разряд: 200 Дж => фибрилляция желудочков сохраняется => Второй разряд: 200 Дж => фибрилляция желудочков сохраняется => Третий разряд: 300 Дж => фибрилляция желудочков сохраняется => Четвертый разряд: 360 Дж (максимальная энергия).

Такая устойчивость к электрической дефибрилляции встречается у больных с высоким сопротивлением грудной клетки.

Двухфазный разряд в настоящее время применяется практически во всех новых моделях дефибрилляторов с автоматическим разрядом и в большинстве устройств с ручной подачей разряда. Двухфазные волны (см. рис. 12) являются биполярными, поэтому ток проходит через сердце, а потом сразу меняет полярность и вновь проходит через миокард. В результате значения энергии, необходимые для успешной конверсии тахиаритмий, зачастую оказываются намного меньше таковых для однофазной волны.

Shneider T . соавторами [79] использовали разряд в 150 Дж (без увеличения интенсивности) и обнаружили, что двухфазная экспоненциальная волна способна прервать 92% случаев фибрилляции желудочков после первого же разряда, тогда как традиционный однофазный разряд делает то же самое только в 66% случаев. Многочисленные современные исследования показали, что при бифазной дефибрилляции нет смысла наращивать интенсивность разряда. Это позволяет сделать вывод: двухфазная дефибрилляция наиболее эффективна и наименее вредна для миокарда. В связи с этим в Рекомендациях Американской ассоциации кардиологов было отмечено: «Бифазная дефибрилляция с относительно низкими разрядами (менее 200 Дж) безопасна и даже более эффективна для купирования фибрилляции желудочков, чем высокоэнергетические нарастающие однофазные разряды» [80] .