Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
531350_BFF16_kempinskiy_a_psihopatologiya_nevro...docx
Скачиваний:
0
Добавлен:
22.09.2019
Размер:
504.22 Кб
Скачать

Психиатрический контакт

// БИОЛОГИЧЕСКАЯ И ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ИНДИВИДУАЛЬНОСТЬ

Необходимость понимания и акцептации связана с общественным характером человеческой натуры. Каждый человек считает себя индивидуальностью, что, по-видимому, соответствует биологической индивидуальности каждого живого организма. Человек часто оценивает свои слова и действия, как выражение внешней маски, которая покрывает все существующее в нем внутри, а ее ношение принимает как необходимость, " ввиду прессии общественного окружения. С другой стороны человек не хочет абсолютной индивидуальности, так как она могла бы быть не понята и не принята иными людьми. Сознание, что иные переживают похожие с ним состояния, поддерживает человека в его одиночестве, исходящем, между прочим из биологической индивидуальности.

Можно бы даже сказать, что психологическая индивидуальность не поспевает за биологической. Организм защищает свою биологическую индивидуальность всеми силами своей натуры уже на низших ступенях своего строения, т.е. на биохимическом уровне при помощи иммунологических реакций. Психологическая же индивидуальность постоянно остается in statu nascendi, все время обогащается новыми данными внешнего мира. Чувство собственного своеобразия борется с чувством человеческой схожести, местоимение "мы" опережает местоимение "я", а особенно в новых и трудных ситуациях. Психическую патологию во многих случаях можно оценивать, хотя бы с социологической точки зрения, как слишком большую передвижку от "мы" к "я". Смотря на живой организм как на открытую систему, т.е. остающуюся в постоянном энергетическом и информационном обменах с окружающей средой, можно бы сказать, что его индивидуальность наиболее выражена на более низком молекулярном уровне (биохимическая индивидуальность), а более слабо на высших уровнях - цитологическом (клеточном), анатомическом, физиологическом и, наконец, психологическом.

На этих высших уровнях защита перед проникновением элементов из окружающего внешнего мира довольно слабая, во всяком случае, не такая драматичная, как на низших уровнях. Это понятно, поскольку в ином случае вообще нельзя было бы осуществить обмен с внешней средой, который составляет сущность жизни.

Драматичность защиты собственной индивидуальности на низшем уровне интеграции организма исходит, по-видимому, из факта, что при этом обмене энергетические и информационные элементы должны подвергнуться редукции, которая могла бы быть использована организмом для строения своей собственной структуры. На этом самом низком уровне чужеродность отбрасывается, так как разложение на простые элементы становится невозможным.

Эти общие замечания биологического характера имеют определенное значение в контактах врача с больным. Обмен информации, происходящий между ними, не остается без следа. И больной и врач что-то выносят из этой встречи. Каждый из них, однако, сохраняет свою собственную структуру, поскольку не может под влиянием этого обмена сделаться кем-то иным. Теоретически такая возможность существует при таком близком специфическом контакте во время гипноза. Гипнотизированный может измениться под влиянием суггестии гипнотизера, но это изменение только видимое, в определенной степени похожее на то изменение, какое можно наблюдать у больных с чертами истерической или инфантильной личности, которые "изменяются", чтобы понравиться или наоборот - не понравиться врачу, а чтобы даже рассердить его.

Это не означает, чтобы человек под влиянием иного человека не мог измениться. Однако это изменение должно происходить аналогично как и при энергетическом метаболизме на основе полной ассимиляции: все что приходит снаружи, должно быть переформировано по своему собственному плану строения (структуры) аналогично как чужеродный белок в результате процессов ассимиляции перестраивается в собственный белок.

Психотерапевты, особенно в периоде пылкой юности, иногда забывают об этой психологической и биологической индивидуальности. Они хотят изменить больного, но чем сильнее их стремление, тем больше их разочарование, так как вместо ожидаемого изменения они встречаются с очень сильным сопротивлением больного (по правилу механики, что акция равняется реакции). Действительно, больные изменяются под влиянием контакта с психиатром, однако они изменяются самостоятельно, а не врач их изменяет. Процесс обмена принадлежит к активным процессам; живой организм сам выбирает то, что ему нужно взять из внешней среды; нельзя ничего обменять без его активного участия, в противном случае был бы только протез или трансплантат, а, следовательно что-то чужое, что организм, как в случае трансплантата, может отторгнуть.

// МОЛЧАНИЕ - ЗОЛОТО

Правда о больном не может быть представлена ему как на блюдечке, он сам должен узнать ее. Контакт с психиатром должен только ускорить этот процесс узнавания самого себя. Психиатр действует как "катализатор" этого процесса. Чем меньше он говорит, тем менее мешает больному в открытии правды о себе и способствует лучшему катализированию. Речь относится к действенной форме, состоящей в передаче специфически человеческих сигналов окружению. Два человека не могут действовать одновременно; когда один "посылает", то другой "принимает" сигналы. Если начинает говорить психиатр, то больной перестает говорить о себе. Говорить о себе нелегко, нужно преодолеть многие внутренние реакции, хотя бы стыда, страха быть превратно понятым, нужно преломить трудности выражения словами того, что человек чувствует и переживает. Психиатр может прервать больного в моменте наименее подходящем, когда например больной хочет что-то сказать, по его мнению очень важное о себе, только ему трудно все это выразить словами, он еще не решил, о чем будет говорить или вообще стоит ли говорить. Когда психиатр включается в беседу, часто выручая больного в его трудной ситуации, больной перестает говорить, а потом может перейти на иную тему, предложенную говорящим. Поэтому искусство молчания для психиатра очень важно. Однако это молчание не может быть абсолютным, такое молчание вызвало бы чувство беспокойства, не соответствовало бы общепринятому правилу обмена сигналов, состоящему в том, что посылаемый сигнал вызывает ответную реакцию в окружающей среде, которая в свою очередь становится сигналом обратной связи, модулирующей последующее посылание сигналов. Взглядом, мимикой, жестом, мелкими замечаниями, подбадривающими больного к продолжению рассказа о себе, психиатр реагирует на общий ход беседы. Такого типа обратные сигналы неоднократно очень сильно влияют на содержание рассказа больного; под их влиянием больной может перестать говорить, изменить содержание беседы, обидеться на психиатра и т.д.

Психиатр должен придерживаться указанного выше правила, что молчание - золото, поскольку он может плохо понять больного, а во вторых его интерпретация может быть различным образом принята и понята больным. Временами врач действительно удивлен, когда больной цитирует его слова, ложно их интерпретируя. Словесная коммуникация собственных переживаний наиболее подвергается деформации среди иных типов словесной коммуникации. Речь, относящаяся к самым высоким формам движения, как и каждое движение, направлена во внешний мир. Поэтому словесный запас, определяющий явления внешнего мира, значительно больше и богаче, чем таковой же относительно явлений внутреннего мира. Описывая свои самые сильные переживания, мы обречены на убожество форм экспрессии. Слова "люблю", "боюсь", "ненавижу" остаются теми же словами, несмотря на то, что содержание и степень эмоций, выраженных в них, могут быть разнородными. Чем сильнее переживания, тем больше деформации, исходящие из факта недостаточности форм речевой экспрессии, поскольку язык приспособлен к обычным, а не к каким-то особенным переживаниям. Необходимо всегда принимать во внимание трудности больного при описании своих переживаний.

Первая деформация словесной коммуникации появляется с самого начала разговора в результате трудности выражения своих переживаний, что особенно четко проявляется в случаях большой и детской психиатрии. Переживания психически больного выходят за рамки "общего мира", к которому приспособлен каждый язык, а у ребенка речь недостаточно оформлена, чтобы он мог выразить свои чувства.

Вторая деформация исходит из неумения правильного понимания слов больного психиатром. В понимании того, что говорит больной, помогает психиатру его знание аналогичных переживаний иных больных, его способность понимания мимики, жестов, модуляции голоса больного, отражающих его эмоциональное состояние и, наконец, его способность проникновения во внутренний мир больного. Эта последняя способность, трудная для точного ее определения, состоит в умении воображения себе того, что переживает больной. Как уже было указано, нельзя прочувствовать чьи-то переживания, если нет собственного положительного отношения к этому человеку. Всякие негативные настроения отдаляют человека от предмета его чувств, а тем самым затрудняют его понимание. Понимание тогда становится поверхностным, принимаются только внешние факты, которые играют роль доказательств, что данный человек злой, или сигнализируют о его злых намерениях.

Третья деформация состоит в трудности вербализации, в этом случае, психиатра. Ему неоднократно трудно выразить словами все то, что он думает о больном, как он понял его актуальные переживания. Его формулировки могут быть иногда неточными. И тогда нет ничего удивительного, что больной, слушая их, считает, что он не понят врачом, хотя в действительности психиатр понял его правильно, только неумело изложил свою точку зрения.

Нельзя также забывать, что слова психиатра подвергаются тоже деформации в процессе принятия их больным. Часто больной выбирает из них только то, что положительно для него, что согласуется с его самооценкой или оценкой конфликтных ситуаций, или же позволяет ему занять оборонительную позицию относительно психиатра, который, как ему кажется, не понимает его, и тогда необходимо отказаться от его помощи.

Принимая во внимание описанные четыре трансформации в речевой коммуникации, необходимо быть очень осторожным в своих определениях, хотя бы они могли быть почти дословным повторением мыслей больного. Всегда может случиться, что наши слова могут быть неправильно интерпретированы.

// ЭКСТРАВЕРБАЛЬНЫЙ КОНТАКТ

Экстравербальные сигналы, такие как выражение лица, мимика, жест и т.п., играют в психотерапевтическом контакте особенно важную роль. В большинстве своем они независимы от воли в противоположность речевым сигналам. До некоторой степени можно управлять мимикой, жестами, модуляцией голоса, но больной, как и ребенок, легко отличает маску и чувствует ложь. Из-под наброшенной маски невольно проникают сигналы настоящей эмоциональной реакции во внешний мир: острый или пренебрежительный взгляд, гримаса раздражения, неспокойный жест. Психиатр не может носить маску, она усиливает страх больного. Больной неврозом, а еще в большей степени больной психозом, особенно сильно реагируют на сигналы обратной связи, выходящие из внешней среды, т.е. на реакцию окружения на них. Чувство уверенности для больного более важно, чем поверхностная апробация, под которой неизвестно, что укрывается. В ежедневных общественных контактах принимаются обычные приятельские формы, так как контакт между людьми довольно поверхностный; их разделяет определенная общественная граница. Маска становится недостаточным средством, если люди устанавливают между собой более тесный контакт в случае близких отношений или же в случаях взаимозависимости, или же когда один человек угрожает другому. Тогда принимается в расчет каждый незначительный, казалось бы, жест, взгляд, гримаса.

Контакт психиатра с больным необходимо рассматривать с точки зрения взаимного, неравномерного обмена сигналов. Психиатр использует словесные и экстравербальные сигналы больного, а больной, в основном, только экстравербальные. Ни один больной не ждет от психиатра, чтобы он говорил о себе.

В каждом контакте с другим человеком ожидается ответ на вопрос: "какой это человек?", а в этом вопросе прежде всего подразумевается психологическая оценка. Психиатр или психолог профессионально настроен на указанный вопрос. Больной тоже задает себе этот вопрос, только ответ его опирается на меньшем запасе сведений. Как правило, больной опирается на впечатлении, какое оставляет на нем психиатр или психолог. А эта общая импрессия прежде всего создается на основе экстравербальных сигналов. В ответе на вопрос: "какой это человек?" больной старается найти правду о другом человеке, проникнуть под маску, которую он, возможно, носит.

Поэтому при психиатрическом контакте необходимо действительное эмоциональное отношение к больному. Не помогают милые слова, спокойное выражение лица и т.п., если эмоциональные реакции отрицательны (страх, агрессия, пренебрежение и т.д.). Негативное настроение врача приводит к ослаблению контакта со стороны больного. Он не скажет всего, что хотел бы сказать, умолкает, перестает приходить на визиты. У психически больных это состояние еще более акцентировано. Реакция часто выступает внезапно; скрываемое негативное настроение врача к больному вызывает у него страх и агрессию.

// "ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ЧУТЬЕ"

Эмоциональные реакции хорошо прочитываются детьми. Известно, что дети попросту органически не переваривают "милых тетей"; под их "сладостью" дети чувствуют равнодушие или враждебность. Грудные дети реагируют рвотой, криком, плачем, когда мать кормит их в большом нервном напряжении, напрасно стараясь прикрыть его маской покоя. Это прочувствование ситуации можно наблюдать и у животных; собака становится агрессивной, когда к ней приближается человек с чувством страха, хотя и не хочет показать его. Собственная собака часто чувствует настроение своего хозяина, хотя он старается внешне сохранить спокойствие.

Все это можно назвать "психологическим чутьем" или "прочувствованием чужого психического состояния", вернее "прочувствованием чужого эмоционального состояния". Этим вопросом среди психиатров занимался Stack Sullivan. Он различал три типа коммуникации между людьми: прототактическую, паратактическую и синтактическую. Первая состоит в непосредственном переношении эмоций с одного на другого человека (так наз. эмпатия), которая нормально имеет место у грудных детей. Во втором типе эмоции переносятся при помощи сигнала - жеста, выражения лица, слов и т.п. Сигнал приобретает магическую силу, вызывает ожидаемый эффект у человека, с которым пребываем в контакте; например улыбка ребенка вызывает улыбку матери. Этот тип коммуникации характерен для анального периода развития (3-6 годы жизни), а в форме регресса, по мнению Сулливана, появляется при шизофрении. И, наконец, третий тип коммуникации охватывает уже полное понимание другого человека, при котором принимают участие все психические функции - познавательные, эмоциональные и волевые. Тем не менее, можно предполагать, что по мере своего развития человек все более настроен к действию и в связи с этим все меньше обращает внимания на то, что чувствует другой человек; он обращает внимание, главным образом, на его поведение. Иначе говоря, в межчеловеческих контактах большую роль играет маска, нежели действительное эмоциональное состояние.

С возрастом как бы утрачивается врожденное психологическое чутье, свойство, которое сразу же позволяет прочувствовать эмоциональное состояние другого человека. С биологической точки зрения оно играет важную ориентировочную роль в окружающем мире и в зависимости от того, как воспринимается эмоциональное состояние другого человека, устанавливается контакт с ним или же, наоборот, контакт становится слабым, или же более того - человек подвергается нападению. Возможно, что в процессе онтогенеза, прежде чем будут выработаны точные формы поведения, уже появляется форма основного движения в окружающей обстановке, которая заключается в два вектора "до" и "от", отвечающие таким понятиям, как пропульсия и ретропульсия или положительные и отрицательные безусловные рефлексы. Этой основной формой движения в окружающем мире и в личном мире (субъективном) отвечают две основные эмоциональные реакции - "до" - любви и "от" - ненависти и страха.

Психически и нервнобольные принадлежат к людям с плохой адаптацией в окружающем мире, а отсюда может исходить их гиперчувствительность к маскам и большая, чем у психически здоровых людей способность определения действительного эмоционального состояния другого человека. Возможно, что это исходит из регресса в ранние периоды онтогенетических фаз развития, типичного для всех психических нарушений.

С практической точки зрения важно, чтобы психиатр, как и каждый сотрудник лечебного коллектива (психолог, социолог, медицинская сестра, нянечка и т.д.), старались выработать действительное эмоциональное отношение к больному. Маскирование собственных чувств, пригодное в повседневной жизни, не сдает экзамена по отношению к больным с психическими и нервными расстройствами. Маска увеличивает их беспокойство в результате самого факта, что под ней для них скрыто что-то неизвестное.

Сотрудник лечащего коллектива, как и каждый человек, не свободен от негативных эмоций, а больной может у него пробудить чувство страха, пренебрежения, осуждения, агрессии. Конечно, сам факт, что кто-то является участником лечащего коллектива, не позволяет ему манифестировать эти чувства, тем не менее, маскирование их не приносит эффекта. Необходимо выработать толерантное отношение к больному, которое нивелирует негативные эмоции в самом зародыше. Бывает, что при первом контакте больной "действует на нервы" своей гиперболизацией симптомов, нахальным поведением, плохим отношением к своим близким или попросту больной напоминает психиатру какого-то неприятного, известного ему, человека. Однако такое первичное негативное отношение врача к больному обычно изменяется по мере установления более близкого контакта с больным. Узнавая историю его жизни, входя в мир его переживаний, психиатр перестает видеть разящие формы внешнего поведения. Узнавание внутренней стороны человека увеличивает толеранцию к его внешней стороне.

// ЭМОЦИОНАЛЬНОЕ ОТНОШЕНИЕ

В повседневной жизни человек находится между двумя полюсами - позитивным и негативным по отношению к внешнему миру. Нельзя избежать страха, ненависти, пренебрежения и иных негативных чувств по отношению к людям, нельзя также руководствоваться евангелическим "Не суди, да не будешь осужден", поскольку общественная жизнь постоянно требует оценивающих явлений. Одни из них находятся по левой, другие по правой стороне: те, что по левой, приговорены к негативным эмоциональным чувствам. В контактах с психически больными необходимо отбросить негативную сторону межчеловеческих отношений; нельзя по отношению к больному принимать осуждающее отношение (судьи), ни обращаться к нему с накопленными негативными чувствами.

Старое название психиатрических больниц - азиль - правильно потому, что место, в котором находятся больные, а особенно психически больные, должно быть "свободно от насилия" (буквальное значение греческого слова "asylos"). Негативные чувства, отношение судьи в случае отрицательной оценки можно рассматривать как нападение на другого человека. Перед этим нападением необходимо защищаться, а больной человек не способен к такой защите. Это понятно в случае соматического заболевания. Психически больной может казаться человеком, не требующим опеки, однако он еще более беззащитен; чувство безопасности и спокойной атмосферы, то, что содержит в себе слово "азиль", ему более необходимы, нежели больному соматической болезнью. Больной соматическим заболеванием, несмотря на все, и далее принадлежит к человеческому обществу, а психически больной отстранен от него (если принадлежит к малой психиатрии) или вообще отброшен (в случае принадлежности к большой психиатрии). Из того, что могут психиатры и больничный персонал предоставить больному, - это понимание и немного сердца. Может это звучит слишком сентиментально, но это - правда. В конце концов это не только проблема психически больного, но и каждого пациента, который в эпохе технической медицины получает все меньше чувства и понимания. В случае пациентов психиатрических кабинетов эта проблема занимает первое место. Все лечебные методы оказываются неэффективными, если отношение к больному неправильно. Отсюда, вероятно, исходят столь крайние различия в психиатрии при применении одних и тех же препаратов и лечебных методов, от ноля до ста!

// "ПСИХИАТРИЧЕСКИЙ ТРЕУГОЛЬНИК"

В психиатрии диагностический процесс (узнавания больного) интегрально связан с терапевтическим процессом. Узнавая больного, одновременно облегчаем ему узнавание самого себя. Психиатрический контакт можно схематически представить в форме треугольника: его основание образует эмоциональная связь между пациентом и психиатром, на вершине находится больной и беседа с ним. Однако это не реальный человек, а его образ, созданный пациентом и психиатром (реальным человеком является пункт, ограничивающий основание треугольника). Создание этого образа, до некоторой степени, общее дело психиатра и больного. Эти образы, конечно, могут отличаться один от другого, а их различия особенно ярки в первоначальных контактах, но постепенно стираются по мере того как больной лучше узнает самого себя, а психиатр - больного. Это не означает, что психиатр покажет больному свой способ видения больного, говоря ему: "Вы такой, а не иной" или указывая ему его проблемы. Иногда же это становится необходимым, когда беседа зайдет в тупик.

Основание треугольника должно представлять динамику эмоциональных связей, появляющихся в процессе бесед между больным и врачом. А стороны треугольника представляют познавательное усилие обоих участников бесед, направленное на узнавание больного (вершина). Эта модель представляет два существенных фактора в психиатрическом диагностическо-терапевтическом процессе - эмоциональный и познавательный. Процесс направлен к упорядочиванию обоих факторов. Он противопоставляется дремлющим в человеке тенденциям энтропии - беспорядка и хаоса и поэтому требует усилия со стороны обоих партнеров.

Тут вы можете оставить комментарий к выбранному абзацу или сообщить об ошибке.

Оставленные комментарии видны всем.