Билет 22.

1. Вирусные серозные менингиты. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

Этиология: 1. первичные ( вирусы Армстронга, ЕСНО, Коксаки, арбовирусы); 2. вторичные ( аденовирусы, вирусы гриппа, парагриппа, герпеса).

Клиника: 1. Синдром инфекционного заболевания: гипертермия, воспалительные изменения со стороны крови и др. Продромальный период может продолжаться 2—8 нед 2. Оболочечный симптомокомплекс: а). общемозговые симптомы: головная боль, мозговая рвота, психомоторное возбуждение, изменение сознания, судороги, психические расстройства; б). собственно менингеальные симптомы: -синдром общей гиперестезии, - реактивные болевые феномены – симптом Кера(болезненность при надавливании области ‌правого подреберья при вдохе), скуловой симптом Бехтерева (головная боль и болевая гримаса при легком постукивании молоточком по‌ скуловой кости) , симптом Менделя (болезненность и болевая гримаса на половине лица при давлении на переднюю стенку наружного слухового прохода) , симптом Флатау (расширение зрачков при интенсивном ‌пассивном сгибании головы), - мышечно-тонические симптомы: ригидность затылочных мышц, симптом Кернига (невозможность полностью выпрямить в коленном ‌суставе ногу, предварительно согнутую в коленном и тазобедренном ‌суставах) , Брудзинского ( верхний – при сгибании головы сгибаются ноги, средний – при надавливании на лоно сгибаются ноги, нижний - непроизвольное сгибание ноги в тазобедренном и коленном составах при пассивном сгибании другой ноги в тех же суставах) , Лесажа (ребенок, приподнятый за подмышечные‌впадины, сгибает ноги в коленных и тазобедренных суставах и ‌удерживает их), Мейтуса (при фиксированных коленных суставах ребенок не может сесть в постели (спина и ноги образуют тупой угол), Левинсона (непроизвольное открывание ‌рта при попытке больного самостоятельно пригнуть голову к груди). 3. Ликворный синдром: повышение давления ликвора, прозрачный, смешанный плеоцитоз, белок, глюкоза, хлориды в пределах нормы.

Диагностика: на основании анамнеза, данных о наличии туберкулеза внутренних органо, исследование цереброспинальной жидкости, выделение вируса, клинический анализ крови (СОЭ, лейкоцитоз). Диф. диагноз: с менингитами другой этиологии.

Лечение: 1. рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза, интерфероны; 2. Кортикостероиды; 3. дегидратационная терапия; 4. симптоматическая, общеукрепляющая и рассасывающая терапия; 5. постельный режим до санации ликвора.

Задача: геморрагический инсульт (паренхиматозное кровоизлияние), правая гемисфера.

Билет 23.

1. Клещевой энцефалит. Этиология, патогенез, патологическая анатомия, клиника, диагностика, лечение.

Этиология. Вирус, вызывающий энцефалит, принадлежит к группе арбовирусов. В организм человека вирус попадает через укус клеща. Заболевание вызывает стойкий иммунитет, сохраняющийся в течение всей жизни переболевшего.

Патогенез. После попадания вируса в организм во время укуса он начинает размножаться в коже и в подкожной жировой клетчатке в непосредственной близости от места укуса. При алиментарном заражении размножение вируса происходит в ткани желудочно-кишечного тракта, затем он проникает в кровь и гематогенным путем распространяется по всему организму (стадия виремии). Инкубационный период длится 8—20 дней. При

алиментарном способе заражения инкубационный период — 4—7 дней. Заболевание возможно в любом возрасте, но чаще в 30—40 лет. Существует представление о двух вариантах клещевого энцефалита — восточном с более тяжелым течением и западном — с доброкачественным течением.

Патоморфология. При гистологическом исследовании обнаруживают явления острого негнойного воспаления с реакцией сосудов, разрастанием глии и тяжелыми дегенеративными изменениями в ганглиозных клетках. Наиболее выражена воспалительная реакция в передних рогах на уровне шейного утолщения спинного мозга и двигательных ядрах мозгового ствола. Воспалительные изменения отмечаются также в коре большого мозга, подкорковых образованиях, мозжечке.

Клиника: Начало острое. 1. Синдром инфекционного заболевания: гипертермия, озноб, сильная головная боль, повторная рвота, воспалительные изменения со стороны крови и др. 2. Оболочечный симптомокомплекс: а). общемозговые симптомы: головная боль, мозговая рвота, психомоторное возбуждение, изменение сознания, судороги, психические расстройства; б). собственно менингеальные симптомы: - синдром общей гиперестезии, - реактивные болевые феномены – симптом Кера (болезненность при надавливании области ‌правого подреберья при вдохе), скуловой симптом Бехтерева (головная боль и болевая гримаса при легком постукивании молоточком по‌ скуловой кости) , симптом Менделя (болезненность и болевая гримаса на половине лица при давлении на переднюю стенку наружного слухового прохода) , симптом Флатау (расширение зрачков при интенсивном ‌пассивном сгибании головы), - мышечно-тонические симптомы: ригидность затылочных мышц, симптом Кернига (невозможность полностью выпрямить в коленном ‌суставе ногу, предварительно согнутую в коленном и тазобедренном ‌суставах) , Брудзинского ( верхний – при сгибании головы сгибаются ноги, средний – при надавливании на лоно сгибаются ноги, нижний - непроизвольное сгибание ноги в тазобедренном и коленном составах при пассивном сгибании другой ноги в тех же суставах) , Лесажа (ребенок, приподнятый за подмышечные‌впадины, сгибает ноги в коленных и тазобедренных суставах и ‌удерживает их), Мейтуса (при фиксированных коленных суставах ребенок не может сесть в постели (спина и ноги образуют тупой угол), Левинсона (непроизвольное открывание ‌рта при попытке больного самостоятельно пригнуть голову к груди). 3. Очаговые симптомы: типичная картина «свисающей головы».

В зависимости от преобладания выраженности тех или иных симптомов выделяют следующие клинические формы:

1. Полиэнцефалопатическая: на 3-4 день возникают вялые парезы и параличи в мышцах шеи, плечевого пояса, проксимальных сегментах верхних конечностей (вследствие поражения клеток передних рогов шейных сегментов спинного мозга). Развивается картина «свисающей головы».

2. Менингиальная форма проявляется в виде острого серозного менингита с выраженным общемозговым и менингиальным симптомами

3. Энцефалитическая форма характеризуется сочетанием общемозговых и очаговых симптомов. Возможны нарушения сознания и частые эпилептические припадки.

4. Стертая форма характеризуется развитием общеинфекционных симптомов без органических изменений в нервной системе.

5. Полирадикулоневритическая форма протекает с признаками поражения корешков и нервов.

Диагностика: анамнез, выделение вируса из крови и ликвора (РСК), обнаружение нарастания титра противовирусных антител на 3-4 неделе заболевания, в клиническом анализе крови лейкоцитоз, СОЭ, в ликворе: лимфоцитарный плейоцитоз, увеличение белка до 1 г/л. Дифференцировать от различных форм серозного менингита, острого полиомиелита.

Лечение: экстренная госпитализация и постельный режим, поддержание витальных функций, этиотропная терапия (гомологичный гамма-глобулин, сывороточный иммуноглобулин, РНКаза, ДНКаза, ацикловир, интерфероны), патогенетическая терапия (дегидратация, дезинтоксикация, поддержание водно-электролитного баланса, антиконвульсанты.

Задача. Боковой амиотрофический склероз ( бульбарная форма, наверное). Топический:поражение двигательного ядра бульбарной группы.

Эффективного лечения не существует. Основной является симптоматическая терапия. При болезненных мышечных фибрилляциях -миорелаксанты (Мидокалм). Суставные боли противовоспалительными нестероидными препаратами. Специальные приспособления для облегчения движения (трости, кровати, воротники)

Саливацию уменьшить (атропин)