- •34.3. Расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ: интервенция
- •2.1. Симптоматика
- •2.2. Мотивация к лечению
- •2.3. Рецидивы и их предупреждение
- •2.4. Структура терапевтических услуг
- •2.5. Терапевтические концепции и мероприятия
- •3.2. Результаты
- •4. Лечение наркотической зависимости
- •4.1. Терапевтические мероприятия и программы
- •4.2. Результаты
2.3. Рецидивы и их предупреждение
Рис. 34.3.2. Профилактика рецидивов и специфические интервенционные стратегии (по Marlatt & Gordon, 1985)
Диагностические и терапевтические методы, используемые в рамках терапии предупреждения рецидивов, базируются на различных поведенческих принципах: например, понимание концепции рецидива, обзор индивидуальных критических ситуаций, избегание критических ситуаций и выработка несовместимых с ними способов поведения.
С научной точки зрения достаточно спорно выглядит значимость конкурирующих моделей, построенных на базе классического и оперантного обусловливания (рассматривающие абстинентные явления как дискриминативные стимулы для рецидива) или на базе описанных в литературе когнитивных процессов (ср. об этом, например, Childress, McLellan, Ehrman & O'Brien, 1988; Heather & Stallard, 1989; Powell, Bradley & Gray, 1992). В зависимости от выбранной концепции в руках психотерапевта оказываются и различные меры для предупреждения рецидивов (подробнее об этом см. Korkel, 1988, 1991).
2.4. Структура терапевтических услуг
В начале этого столетия появились первые специализированные учреждения для пациентов, попавших в зависимость от алкоголя, а с 1970 года — и от наркотиков. По традиции стало обыкновением, что после первой, предварительной терапевтической беседы, проводимой в амбулаторном учреждении, «собственно» терапия проводится в специализированной стационарной клинике. Лишь в последние годы лечение алкоголиков все больше и больше проводится амбулаторно, как это издавна практиковалось в других странах (например, в США). Терапевтические учреждения существенно отличаются друг от друга в зависимости от концепции, числа пациентов, вида и длительности терапии, однако имеются и общие черты. «Классическая» структура медицинского обслуживания, представленная в табл. 34.3.2, в последние годы дополняется новыми многочисленными услугами, прежде всего для попавших в зависимость от наркотиков, чтобы мотивировать к лечению большее число людей, чем это имело место раньше.
Таблица 34.3.2. Лечебные учреждения для попавших в зависимость, ориентированные на абстиненцию
Фаза |
Подготовка к терапии |
Дезинтоксикация |
Отвыкание |
Обслуживание после лечения |
Форма организации |
Амбулаторно |
Как правило, стационарно |
Как правило, стационарно, все чаще амбулаторно |
Как правило, амбулаторно, все чаще полустационарно |
Учреждения, осуществляющие лечение |
Наркологические консультации, психосоциальные консультации |
Больницы общего профиля (терапевтическое отделение), специальные наркологические клиники, отделения психиатрических больниц |
Терапевтические учреждения, ориентированные на психо- и социотерапию, отделения психиатрических больниц, специализированные наркологические клиники |
(Терапевтические) «общежития», реабилитационные центры, наркологические консультации |
Цели лечения |
Консультирование/ мотивация, постановка диагноза, составление плана лечения, подготовка к стационарному лечению, кратковременное лечение в случае ожидания стационарного лечения |
Дезинтоксикация, диагностика и терапия сопутствующих соматических заболеваний, подготовка к отвыканию, первые психотерапевтические мероприятия |
Лечение психических расстройств, профилактика рецидивов, разработка дальнейшего образа жизни, подготовка к выписке |
Преодоление кризисов повседневной жизни, возможно, повторный курс с использованием методики фазы отвыкания |
Продолжительность лечения |
Примерно 2-10 недель; все чаще — несколько дней («терапия сразу») |
1-3 недели (пока не пройдут соматические сопутствующие заболевания) |
1,5-6 месяцев (алкоголь) или 3-9 месяцев (наркотики) |
3-12 месяцев |
Профиль специалистов, осуществляющих лечение |
Преимущественно социальные работники и дипломированные психологи, частнопрактикующие врачи-консультанты |
Преимущественно врачи и младший и средний медицинский персонал, сотрудники консультаций |
Социальные работники и дипломированные психологи, терапевты по месту работы, учебы и занятий спортом |
В стационаре: социальные работники и дипломированные психологи; при амбулаторном лечении: см. персонал консультаций |
Необходимость в таком расширении терапевтических услуг объясняется как остротой побочных явлений, например распространением ВИЧ-инфекции у наркоманов (Gsellhofer & Buhringer, 1995), так и растущим осознанием степени вреда, который наносит алкоголизм обществу (Bühringer & Simon, 1992, Bühringer, 1996a). Ниже приводятся некоторые примеры таких услуг:
- Места ночлега в экстренных ситуациях. Прежде всего, для людей с наркологической зависимостью существуют специальные услуги, предлагающие первичную практическую помощь, например возможность ночлега, замены шприца или разговора о решениях острой проблемы, не делая абстиненцию обязательным условием терапевтического контакта.
- Квалифицированная помощь в целях абстиненции. Этой концепции или близкой к ней все чаще придерживаются в дезинтоксикационных учреждениях, в которых стадии лечения совмещены, и дополнительно проводятся различные мероприятия по мотивированию к дальнейшему лечению или по крайней мере по обучению способам поведения, редуцирующим риск, например замене шприцев.
- Замена наркотиков метадоном. Быстрое распространение в Германии этого метода продиктовано теми же соображениями, что при упразднении уровней лечения. Оно осуществляется за счет привлечения практикующих врачей и организации амбулаторий, специализирующихся на этом методе (о реализации и оценке различных проектов улучшения структуры обслуживания см. у Bühringer, Künzel & Spies, 1995, а также Sucht, 1995).