Аритмии

Общие принципы:

1. В целях снижения риска аритмий и облегчения их преобразования в устойчивый начальный ритм важна коррекция гипоксемии и нарушения баланса электролитов.

2. Не все аритмии требуют антиаритмической фармакотерапии; бессимптомные, хронические, устойчивые или связанные с временным физиологическим расстройством (например, с преходящей гипоксемией, кратковременными электролитными расстройствами) аритмии требуют только мониторинга в ходе лечения основного заболевания.

3. Больных с симптомами тахиаритмии неясного происхождения обычно следует лечить так, как будто они имеют желудочковые аритмии, независимо от ширины комплекса QRS, особенно если имеется артериальная гипотония.

4. Тахикардии с "узким" комплексом QRS в большинстве случаев можно диагностировать и прекратить посредством внутривенного введения аденозина.

5. Лечение многих пациентов антиаритмиками вызывает побочные эффекты, которые могут заключаться в появлении новых или ухудшении существующих аритмий.

6. Временные кардиостимуляторы показаны для: а) лечения АВ-блокады высокой степени (особенно симптоматической) после инфаркта миокарда; б) подавления устойчивых к лекарственным средствам предсердных тахиаритмий; в) подавления трепетания — мерцания, вызванного брадикардией; г) лечения синдрома слабости синусового узла; д) контроля аритмий после операций на сердце.

7. Во время кардиоверсий с высоким риском и в течение катетеризации правого сердца у пациентов с основным поражением проводящей системы (например, блокада левого пучка Гиса) следует предусмотреть возможность резервной кардиостимуляции.

Тахиаритмии, вызывающие гипотензию, молниеносный отек легких или приступ стенокардии, должны быть немедленно прерваны кардиоверсией или лекарственными средствами. Симптоматическую брадикардию следует устранить хронотропами или стимуляцией.

Наличие в анамнезе хорошо переносимой аритмии - экстренная терапия не является необходимой. И наоборот, интенсивное лечение требуется пациентам с острой ишемией миокарда и со злокачественными или дегенеративными аритмиями. Аритмии часто бывают вызваны лекарственными средствами, нарушениями баланса электролитов и ишемией. Таким образом, гипокалиемия, гипомагниемия, ацидоз, алкалоз, анемия и гипоксемия увеличивают вероятность аритмии. Раздражение внутрисердечным катетером, повреждение кардиостимулятора, дигиталис и теофиллин вызывают широкий спектр аритмий, которые прекращаются с уст-ранением названных факторов. Также стало ясно, что некоторые антиаритмические лекарственные средства могут существенно стимулировать развитие аритмии. Электрическая стабильность также может быть нарушена ишемией. Бессимптомные аритмии суправентрикулярного происхождения или желудочковые аритмии, не отражающиеся на пульсе, редко представляют собой диагностические или терапевтические проблемы. Напротив, врача часто беспокоят незнакомые аритмии у пациентов с умеренно выраженными симптомами и снижением артериального давления.

Тахиаритмии развиваются или из-за формирования патологического сердечного импульса, или вследствие аномального распространения импульса. Большинство антиаритмических препаратов изменяют либо проводимость кардиомиоцита ,либо реполяризацию , либо автоматизм.Необходимо устранить гипоксию,нарушения электролитного обмена. Выбор антиаритмического средства зависит от природы аритмии (наджелудочковая или желудочковая) и целей лечения. Кардиоверсия — это методика выбора в тех случаях, когда тахиаритмия становится причиной гемодинамических расстройств.

(Больным с неопределяемым пульсом или симптоматической гипотонией показана немедленная синхронизированная кардиоверсия.) Синхронизированная кардиоверсия уменьшает риск фибрилляции желудочков, индуцированной нанесением разряда в уязвимую фазу сердечного цикла. Синхронизация показана при наджелудочковой тахикардии, мерцательной аритмии, трепетании предсердий и желудочковой тахикардии с сохраненным пульсом. Синхронизация включает электрический разряд немного позже зубца R ("неуязвимая" точка сердечного цикла, в которой разряд обычно не стимулирует фибрилляцию желудочков). Для запуска разряда синхронизированная кардиоверсия требует мониторинга отведения ЭКГ, которое показывает высокий зубец R (обычно отведение I или II). Если это возможно, пациенты, которым будет проводиться электрическая синхронизированная кардиоверсия, для снижения риска аспирации не должны принимать пищу в течение 8 ч перед процедурой. Чтобы контролировать проходимость дыхательных путей, вентиляцию, оксигенацию и уровень седативного эффекта, во время электрической кардиоверсии должен присутствовать анестезиолог. Достаточный седативный эффект и амнезию для комфорта пациента могут обеспечить бензодиазепины, барбитураты ультракороткого действия, пропофол или короткодействующие синтетические наркотики. От премедикации гликозидами нужно воздерживаться в течение 24—48 ч перед про-цедурой, что позволит свести к минимуму риск вызванных ею аритмий. Противопоказаниями к электрической синхронизированной кардиоверсии являются гипокалиемия, дигиталисная интоксикация и гипертиреоз. Гипоксемия и другие нарушения электролитного баланса также должны быть откорректированы перед процедурой. Следует подчеркнуть, что необходимая мощность электрического разряда зависит от основного ритма. При отсутствии эффекта нужно повторить разряд, используя удвоенную мощность.Будучи относительно нестабильным, трепетание предсердий может конвертироваться всего лишь энергией 5 Дж. Мерцание предсердий можно преобразовать разрядом с энергией 50 Дж. Пациентам с возвратной суправентрикулярной экстрасистолией для конверсии часто требуется более 100 Дж, с желудочковой тахикардией — 200 Дж. У этих пациентов электрическое "утомление" синусового или атриовентрикулярного узла может задержать восстановление нормального проведения и автоматичности. По этой причине врач должен быть готов начать чрескожную стимуляцию и немед-ленно установить временный трансвенозный кардиостимулятор. Побочные действия кардиоверсии включают ожоги кожи, нарушения проводимости и реполяризации. Спустя некоторое время могут нарушиться функции миокарда. Наиболее опасное осложнение кардиоверсии — системная эмболия, проблема, которая чаще всего возникает у пациентов с дилатационной кардиомиопатией, митральным стенозом или хроническим мерцанием предсердий, которым не проводили антикоагулянтную терапию.

Если кардиоверсия привела к фибрилляции желудочков, следует немедленно нанести несинхронизированный разряд. Если остановка сердца оказалась замеченной, пульс отсутствует и дефибриллятора нет, то можно нанести прекордиальный удар в центр грудины (гипотенаром сжатой в кулак ладони с расстояния 10 см от грудины). Экстренная ЭКС- Гемодинамически значимые брадиаритмии* (критерии: АДсист < 80 мм рт. ст.; психические расстройства,ишемия миокарда, отек легких);Брадиаритмия с опасным для жизни замещающим ритмом, резистентная к лекарственным препаратам

ПЛАН ФАРМАКОТЕРАПИИ ШИРОКОКОМПЛЕКСНОЙ ТАХИКАРДИИ НЕЯСНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ

Лидокаин (1—1,5 мг/кг внутривенно болюсно однократно)

↓

Лидокаин (0,5—0,75 мг/кг внутривенно за 5— 10 мин) (максимальная доза 3 мг/кг)

↓

Аденозин (6—12 мг внутривенно, быстрое однократное введение, можно повторить 2—3 раза)

↓

Прокаинамид (новокаинамид) (20—30 мг/мин) (максимальная доза 17 мг/кг)

↓

Бретилиум (5 мг/кг в течение 10 мин) (можно повторить до общей дозы 30 мг/кг в день)

↓

При отсутствии реакции — синхронизированная кардиоверсия .

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНОЙ ТАХИКАРДИИ

Если состояние больного нестабильно, — синхронизированная электрическая кардиоверсия

↓

Вагусные приемы

↓

Аденозин, 6—12 мг внутривенно, быстро, болюсно (можно повторить дважды)

Широкий комплекс? Узкий комплекс?

Лидокаин (1—1,5 мг/кг Верапамил (2,5—5 мг внутривенно)

однократно)

Прокаинамид (20— Верапамил (5—10 мг, внутривенно)