Задача № 9.
Больная М., 32 лет, обратилась к гинекологу в связи с бесплодием. В браке состоит в течение 2 лет. Противозачаточные средства не применяет. Около 2 лет отмечает нарушение менструального цикла, повышение массы тела на 12 кг. Одновременно заметила багровые стрии на плечах и бедрах. Около года наблюдается артериальная гипертензия до 170/100 мм рт ст. Ситуационно принимала эналаприл 5 мг в сутки. Полгода назад появились боли в поясничной области, при R-графии диагностирован компрессионный перелом позвонка. В течение недели выявлена гипергликемия до 8,2 ммоль/л. Госпитализирована в эндокринологическое отделение для уточнения диагноза и определения тактики дальнейшего лечения.
В течение жизни перенесла черепно-мозговую травму, ОРВИ.
Объективно: Состояние удовлетворительное. Больная имеет правильное телосложение, масса тела избыточная. Рост 160 см, масса 83 кг, ИМТ 34 кг/м2. Отложение жира преимущественно на груди, животе. Гипотрофия мышц конечностей. Лицо с багровым румянцем. На коже плечей и бедрах - багровые стрии. Пульс 88 уд/мин, ритмичный. АД 160/110 мм рт ст. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ясные, акцент II тона над аортой. Живот увеличен в размерах за счет подкожно-жирового слоя, при пальпации - мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, размеры по Курлову 10,8,6 см. Щитовидная железа не увеличена. Отеков нет.
Результаты обследования:
ОАК: эритроциты 4,3х1012/л; гемоглобин 148 г/л; лейкоциты 9,7 х109/л, п 1, с 78, э 1, л 15, мон 5; тромбоциты 225х109/л; СОЭ 26 мм/ч.
Общий анализ мочи: у.в. 1020, белок 0 г/л; сахар 24 ммоль/л; ацетон 0; лейкоциты ед в п/зр; цилиндры 0; эпителий плоский ед в п/зр.
Гликемический профиль – 8.00 - 6,1, 11.00 - -9,8, 13.00 -12,4 ммоль/л
Биохимический анализ крови: АЛТ 31 ед/л; АСТ 22 ед/л; общий белок 68 г/л; билирубин общий 19,2 мкмоль/л; мочевина 7,9 ммоль/л; креатинин 97 мкмоль\л, СКФ 134,5 мл/мин; холестерин 6,1 ммоль/л, триглицериды 2,8 ммоль/л, бета-липопротеиды 78 у.е., калий 3,2 ммоль/л, натрий 142 ммоль/л, кальций общий 2,60 ммоль/л, фосфор неорганический 1,01 ммоль/л.
Кортизол: 987 нмоль/л (норма – 138-690 нмоль/л).
Большая дексаметазоновая проба: кортизол после приема дексаметазона 1023 нмоль/л
АКТГ (16.09.09): 38,7 pg/ml. (N 10-60 pg/ml)
МР головног мозга с контрастированием с омнисканом: Заключение: Патологических образований в головном мозге не выявлено. Гипофиз обычной формы и размеров.
КТ брюшной полости: КТ-признаки признаки образования правого надпочечника 7 см в диаметре. Левый надпочечник 3 на 2 см, структура его не изменена. (см. рис 1.)
Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника: Компрессионный перелом 3 поясничного позвонка. Остеопороз. (см. рис 2.)
Суточное мониторирование АД): Макс АД день 156/100, макс АД ночь 140/99 мм.рт.ст. Заключение: увеличены все средние цифры ДАД, ночного и суточного САД, резко увеличены индексы времени гипертензии. Критерии стабильной систоло-диастолической гипертензии. «Non-dipper».
УЗИ внутренних органов: Заключение: гепатомегалия, диффузные изменения печени. Образование правого надпочечника 3 на 4 см. Левый надпочечник не виден.
ЭКГ: Электрическая ось отклонена влево. Синусовый ритм. ЧСС 86 в мин. Признаки гипертрофии левого желудочка.
Поставьте диагноз. Выделите симптомы гиперкортицизма. Какие препараты могут уменьшить уровень кортизола? Как Вы будете лечить остеопороз и компрессионный перелом позвоночника? Чем лучше компенсировать гипергликемию и снизить АД? Определите тактику лечения (терапевтическое, хирургическое?), возможные осложнения лечения.
Задача № 9.
рис
1.
Задача № 9.
рис
2.
Задача №10.
Пациентка К., 46 лет, страдает хронической надпочечниковой недостаточностью в течение четырех лет. Диагноз был установлен при появлении выраженной слабости, гиперпигментации кожи, снижении массы тела на 5 кг за 3 месяца, отмечалось снижение АД до 50/30 мм рт. ст., периодически – кратковременные потери сознания. По поводу хронической надпочечниковой недостаточности постоянно получает заместительную терапию преднизолоном 20 мг в сутки (10 мг утром, 5 мг в обед, 5 мг вечером), кортинеффом 0,1 мг в сутки. Периодически при ухудшении состояния самостоятельно увеличивает дозу преднизолона до 35 мг в сутки.
Известно, что 5 лет назад больная получала консервативное лечение в туберкулезном диспансере по поводу инфильтративного туберкулеза верхней доли левого легкого в стадии распада и обсеменения, БК +, с положительным эффектом.
2 дня назад у больной появилась лихорадка до 39˚С , сухой болезненный кашель, усилилась слабость, пигментация кожи. Пациентка принимала аспирин для снижения температуры тела, дозу преднизолона и кортинеффа не изменяла. На 3 день температура снизилась до 36,9˚С, к вышеперечисленным симптомам присоединились боли в эпигастральной области, постоянная тошнота и рвота, снижение АД до 60/40 мм рт. ст., головокружение и больная была экстренно госпитализирована в инфекционную больницу с подозрением на острый гастроэнтерит.
Объективно: Состояние тяжелое. Больная в сознании, на вопросы отвечает односложно. Частая рвота желчью.
Кожа чистая, цвета загара. Выраженная гиперпигменация ладонных складок, локтей, сосков. Масса тела 50 кг, рост 162 см.
Аускультативно в легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 20 в мин.
Тоны сердца ритмичные. Шумов нет. ЧСС 70 в минуту. АД 60/40 мм рт. ст.
Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный во всех отделах.
Стул 2 раза в сутки, оформленный.
Лабораторные данные: ОАК : эритроциты 3,5х1012/л; гемоглобин 107 г/л; лейкоциты 11х109/л, п/я 1, с/я 40, эоз 8, лимф 46, мон 5; тромбоциты 226х109/л; СОЭ 13 мм/ч.
Биохимический анализ крови: мочевина 4,3 ммоль/л; креатинин 70 мкмоль\л, холестерин 3,0 ммоль/л, калий 6,1 ммоль/л, натрий 135 ммоль/л, хлориды 110 ммоль/л, сахар 3,0 ммоль/л.
Кортизол крови 50 нмоль/л (норма 123-626 нмоль/л).
ЭКГ:
Заключение: Синусовый ритм, ЧСС 75 в минуту. Снижение вольтажа зубцов Р. Расширение комплексов QRS. Высокий заострённый зубец Т.
Сформулируйте полный клинический диагноз, укажите возможную этиологию и степень тяжести хронической надпочечниковой недостаточности. Установите причину ухудшения состояния больной. Дайте интерпретацию лабораторных методов исследования. Чем вызваны изменения ЭКГ? Назначьте неотложную терапию, укажите, как Вы будете оценивать ее эффективность.