Задача № 6.
К хирургу обратился больной 56 лет с жалобами на длительно (в течение месяца) незаживающую язву на подошве левой стопы. В анамнезе артериальная гипертензия, в течение 4-х лет отмечает повышенную утомляемость, увеличение количества потребляемой жидкости.
При осмотре мужчина с избыточным весом, выступающим животом. Индекс массы тела 35,1 кг/м2. Окружность талии 110 см, окружность бедер 102 см. Пульс ритмичный, 100 в мин. АД 160/100 мм рт. ст. Тоны сердца звучные, ритмичные. Дыхание везикулярное.
При осмотре стоп: кожа теплая, гиперкератоз подошв, дистрофические изменения ногтей, пульсация на a. dorsalis pedis и a. tibialis posterior сохранена. Выявляется снижение тактильной и болевой чувствительности на стопах и голенях. На подошвенной поверхности левой стопы, в области пятки, округлая язва с гнойным отделяемым.
Общий анализ крови: лейкоциты 10,2х109/л, П. 6, С. 77, Э. 1, Л. 12, М. 4, СОЭ 30 мм/час. Биохимический анализ крови: общий белок 72,2 г/л, билирубин 10,3 мкмоль/л, АЛТ 15 МЕ/л, АСТ 18 МЕ/л, глюкоза 12,4 ммоль/л, холестерин 6,1 ммоль/л, триглицерилы 2,2 ммоль/л. Общий анализ мочи: удельный вес 1028, белок 0,5 г/л, сахар 3%, ацетон – отр. УЗДГ сосудов ног: кровоток по магистральным артериям сохранен.
Поставьте диагноз. Каков генез язвенного дефекта на стопе? Какие компоненты метаболического синдрома есть у больного? Сформулируйте диагноз. Определите программу дообследования. Назначьте лечение.
Задача № 7.
Больной В., 39 лет, в течение 2 лет отмечает повышение массы тела на 15 кг, усиление аппетита. Год назад появились ярко-багровые стрии на животе. Около полугода наблюдается артериальная гипертензия до 210/130 мм рт ст. На фоне приема индапамида 2,5 мг, ренитека 5 мг, амлодипина 5 мг в сутки АД снижалось до 140/90 мм.рт.ст. Месяц назад заметил отеки голеней и стоп, сухость во рту, жажду. Поступил в эндокринологическое отделение для уточнения диагноза и определения тактики дальнейшего лечения.
В течение жизни перенес ОРВИ, грипп, хронический описторхоз.
Объективно: Состояние средней тяжести. Телосложение правильное, масса тела увеличена. Рост 184 см, масса 105 кг, ИМТ 32 кг/м2. Распределение подкожно-жирового слоя неравномерное, преимущественно на животе, в области плечевого пояса, седьмого шейного позвонка. Лицо лунообразное, гиперемировано. На коже голеней мелкая сыпь. Плотные отеки на тыле стоп. На коже живота - ярко-багровые стрии, длиной 12-13 см, шириной до 1 см. Пульс 92 уд/мин, ритмичный. АД 180/110 мм рт ст. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены, акцент II тона над аортой. Живот увеличен в размерах за счет подкожной жировой клетчатки, при пальпации - мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под реберного края на 1 см, размеры по Курлову 11,10,8 см. Щитовидная железа не увеличена.
Результаты обследования:
ОАК: эритроциты 5,23х1012/л; гемоглобин 158 г/л; лейкоциты 10,7 х109/л, п 1, с 78, э 1, л 15, мон 5; тромбоциты 385х109/л; СОЭ 16 мм/ч.
Общий анализ мочи: у.в. 1020, белок 0 г/л; сахар 0; лейкоциты ед в п/зр; цилиндры 0; эпителий плоский ед в п/зр.
Гликемический профиль – 8.00 - 6,8, 11.00 - 9,2, 13.00 -11,4 ммоль/л
Биохимический анализ крови: АЛТ 27 ед/л; АСТ 18 ед/л; общий белок 67,9 г/л; билирубин общий 24,2 мкмоль/л; мочевина 5,9 ммоль/л; креатинин 87 мкмоль\л, СКФ 164,5 мл/мин; холестерин 6,9 ммоль/л, триглицериды 3,12 ммоль/л, бета-липопротеиды 88 у.е., калий 3,3 ммоль/л, натрий 146 ммоль/л, кальций общий 2,70 ммоль/л, фосфор неорганический 1,01 ммоль/л.
МРТ с контрастированием с омнисканом: Заключение: Размеры гипофиза не изменены, структура его неоднородная. МР- томографические признаки микроаденомы гипофиза 0,2 на 0,4 см. (см. рис. 1)
КТ брюшной полости: КТ-признаки двусторонней диффузной гиперплазии обоих надпочечников – размеры обоих надпочечников 4,3-3-0,7 см.
ЭГДС: Заключение: Эритематозная (очаговая) гастропатия. Дуодено-гастральный рефлюкс.
ЭхоКГ: ФВ 69%. Заключение: Незначительно расширена полость левого предсердия. Умеренная гипертрофия стенок левого желудочка и межпредсердной перегородки. Сократимость миокарда ЛЖ удовлетворительная. Диастолическая функция ЛЖ не нарушена. Неоднородная гиперэхогенность миокарда ЛЖ и МЖП. Уплотнены створки аортального клапана, стенки аорты.
Рентгенограмма органов грудной клетки: Отмечается усиление легочного рисунка за счет перибронхиальных уплотнений, деформация по ячеистому типу. Очаговых и инфильтративных теней не определяется, корни легких равномерно умеренно расширены, фиброзно уплотнены. Средостение не смещено, синусы свободные, тень сердца расширена влево, сглажены сердечные дуги. В видимых костных структурах грудной клетки деструктивных изменений не определяется. Заключение: проявления хронического бронхита.
Суточное мониторирование АД: Макс Ад день 166/109, макс АД ночь 139/97 мм.рт.ст. Заключение: увеличены все средние цифры ДАД, ночного и суточного САД, резко увеличены индексы времени гипертензии. Критерии стабильной систоло-диастолической гипертензии. «Non-dipper».
УЗИ внутренних органов: Заключение: гепатомегалия, диффузные изменения печени. Хронический холецистит, хронический панкреатит. МКБ, гидрокаликоз, нефролитиаз слева.
ЭКГ): Электрическая ось отклонена влево. Синусовый ритм. ЧСС 75 в мин. Признаки гипертрофии левого желудочка. Проба Вальсальвы положительная. Дыхательная проба положительная
Кортизол: 1037 нмоль/л (норма – 138-690 нмоль/л).
Большая дексаметазоновая проба: кортизол после приема дексаметазона 435 нмоль/л
АКТГ (16.09.09): 69,7 pg/ml. (N 10 – 60 pg/ml)
О каком диагнозе можно думать? Какие изменения в общем анализе крови и биохимических исследованиях свидетельствуют о гиперкортицизме? Дайте интерпритацию большой дексаметазоновой пробе. Какой метод лечения нужно выбрать (терапевтическое, оперативное, лучевая терапия?). Какие препараты блокируют функцию надпочечников?