8. Метод проведения анестезии по Берше.

Для выключения жевательного нерва вкол иглы производят перпендикулярно кожным покровам под нижний край скуловой дуги, отступя кпереди от козелка ушной раковины на 2 см. Иглу продвигают горизонтально к средней линии на глубину 2—2,5 см через вырезку нижней челюсти. Вводят 3—5 мл анестетика. Эффект анестезии определяется через 5—10 мин. Выражается он в

расслаблении мышц, поднимающих нижнюю челюсть. Используют эту анестезию при наличии воспалительной контрактуры нижней челюсти (в сроки до 10 дней после ее развития). При появлении органических изменений в мышцах добиться открывания рта блокадой нерва не удается.

9. Метод проведения анестезии у овального отверстия по Вайсблату

Подскуловой путь. Вкол иглы делают в место пересечения нижнего края скуловой кости с вертикальной линией, проведенной от наружного края глазницы, т. е. у нижнего края скуловой кости. Иглу направляют кнутри и несколько вверх до соприкосновения с верхнечелюстным бугром. Затем, скользя иглой по кости (шприц отводят кнаружи), продвигают ее на 4—5 см кзади и кнутри, после чего игла попадает в крыловидно-небную ямку несколько выше ее середины. Вводят 2—4 мл раствора анестетика.

Орбитальный путь(В. Ф. Войно-Ясенецкий). Вкол иглы делают в области верхней границы нижненаружного угла глазницы, что соответствует верхнему краю скуловой кости. Иглу продвигают по наружной стенке

глазницы кзади на глубину 4—5 см строго в горизонтальной плоскости. При этом игла не должна терять контакта с костью и отклоняться вверх. На этой глубине игла достигает области круглого

отверстия, где вводят 5 мл анестетика. Если иглу провести по нижнеглазничной стенке до нижней

глазничной щели, то анестетик через нее проникает в крыловидно-небную ямку, где блокирует верхнечелюстной нерв (С. H. Вайсблат).

Небный путь (внутриротовой). Иглу вводят в крыловидно-небную ямку через большое небное отверстие и большой небный канал. Войдя в большое небное отверстие, иглу продвигают

вверх и кзади по каналу на глубину 3—3,5 см до крыловидно-небной ямки. Вводят 1,5—2 мл анестетика.

Зона обезболивания: все ткани и органы, получающие иннервацию от II ветви тройничного нерва.

10. Методика проведения торусальной анестезии.

При этой анестезии обезболивающий раствор вводят в область нижнечелюстного валика (torus mandibulae). Он находится в месте соединения костных гребешков, идущих от венечного и мыщелкового отростков, — выше и кпереди от костного язычка нижней челюсти.

Ниже и кнутри от валика располагаются нижний альвеолярный, язычный и щечный нервы, окруженные рыхлой клетчаткой. При введении анестетика в данную зону эти нервы могут быть выключены одновременно.

При проведении анестезии рот больного должен быть открыт максимально широко. Вкол иглы производят перпендикулярно слизистой оболочке щеки, направляя шприц с противоположной

стороны, где он располагается на уровне моляров. Местом вкола является точка, образованная пересечением горизонтальной линии, проведенной на 0,5 см ниже жевательной

поверхности верхнего третьего моляра и бороздки, образованной латеральным скатом крыловидно-нижнечелюстной складки и щекой. Иглу продвигают до кости (на глубину от 0,25 до 2 см). Вводят 1,5—2 мл анестетика, блокируя нижний луночковый и щечный нервы. Выведя иглу на несколько миллиметров в обратном направлении, инъецируют 0,5—1 мл анестетика для выключения язычного нерва. Анестезия наступает через 5 мин.

Зона обезболивания: те же ткани, что и при анестезии у отверстия нижней челюсти, а также ткани, иннервируемые щечным нервом, — слизистая оболочка и кожа щеки, слизистая оболочка

альвеолярного отростка нижней челюсти от середины второго малого коренного зуба до середины второго большого коренного зуба. Однако в связи с особенностями взаимоотношений щечного нерва с нижним луночковым и язычным нервами (см. с. 62) обезболивание в зоне

иннервации щечного нерва наступает не всегда. В этом случае следует дополнительно провести инфильтрационную анестезию в области операционного поля для выключения периферических

окончаний щечного нерва.

Инфильтрационная анестезия.

Известно, что компактная пластинка альвеолярного отростка верхней челюсти с вестибулярной и небной стороны достаточно тонкая, имеет значительное количество мелких отверстий, через которые проходят кровеносные и лимфатические сосуды и нервные стволики. Эти отверстия располагаются на протяжении всего альвеолярного отростка, что создает хорошие условия для диффузии раствора анестетика в губчатое вещество кости. Поэтому эффект инфильтрационной

анестезии на верхней челюсти достаточно высок. На нижней челюсти компактная пластинка альвеолярной части несколько толще и плотнее, количество отверстий в ней значительно меньше. Этим объясняется низкая эффективность инфильтрационной анестезии на нижней челюсти.

При инфильтративной анестезии следует вводить обезболивающий раствор в переходную

складку преддверия полости рта, где имеется подслизистый слой: на верхней челюсти — несколько выше проекции верхушек зубов, на нижней — несколько ниже ее.

Шприц держат в правой руке тремя пальцами (I, И, III) в виде «писчего пера» так, чтобы I палец свободно доставал до дистального конца поршня. Следовательно, пальцы на шприце должны располагаться как можно дальше от канюли. Этот подготовительный момент имеет

существенное значение для проведения анестезии. Иглу вводят под углом 40—45° к кости альвеолярного отростка под слизистую оболочку переходной складки. Скос иглы должен быть обращен к кости . Затем I палец перемещают на поршень. Шприц при этом удерживают двумя пальцами (II и III) . Анестетик вводят медленно, так как при быстром введении его происходит

расслаивание тканей и повреждение в них мелких сосудов и нервных стволиков. Это может вызывать болевые ощущения. Если возникает необходимость продвинуть иглу в глубь тканей или вдоль альвеолярного отростка, следует на пути продвижения иглы создать депо анестетика. Этим достигается безболезненность продвижения иглы и предотвращается возможность травмы кровеносных сосудов.

С небной стороны вкол иглы производят в угол, образованный альвеолярным и небным отростками верхней челюсти, где имеется небольшое количество рыхлой клетчатки, которая окружает проходящие здесь нервные стволы. С небной стороны обычно вводят не

более 0,5 мл анестетика. С язычной стороны альвеолярного отростка нижней челюсти

раствор анестетика вводят в место перехода слизистой оболочки альвеолярного отростка на подъязычную область. При этом достигается выключение периферических веточек язычного нерва. Наступает обезболивание слизистой оболочки альвеолярного отростка

с язычной стороны.

Раствор анестетика хорошо диффундирует в костную ткань через надкостницу из депо под слизистой оболочкой переходной складки. Обезболивание наступает через 7—10 мин.

Поднадкостничное введение местного анестетика может быть осуществлено при вмешательстве на пульпе зуба, когда инфильтрационная анестезия, проводимая указанным способом, недостаточно эффективна. Поднадкостничную анестезию лучше делать короткой тонкой иглой. Иглу вводят под слизистую оболочку переходной складки в проекции верхушки корня соответствующего зуба и инъецируют 0,5 мл анестетика. Через 1—2 мин и более прокалывают надкостницу и продвигают иглу под углом 45° к оси корня зуба по направлению к его верхушке на небольшое расстояние и создают депо из 2 мл раствора анестетика. Медленное введение

анестетика делает эту анестезию менее болезненной. При неэффективности обычной инфильтрационной анестезии, когда депо обезболивающего раствора создается под слизистой

оболочкой альвеолярного отростка или под надкостницей, можно провести внутрикостную анестезию, введя анестетик непосредственно в губчатую кость альвеолярного отростка между корнями зубов. Для этого под аппликационной или инфильтрационной анестезией специальным трепаном или тонким шаровидным бором прокалывают мягкие ткани межзубного сосочка у основания его до кости. Трепан располагают под углом 40—60° к горизонтальной плоскости. Затем на малых оборотах бормашины трепанируют наружную компактную пластинку. Через сформированный канал вводят инъекционную иглу в губчатое вещество альвеолярного отростка и инъецируют 1—2 мл 2% раствора анестетика. Сразу же в пределах двух зубов, между корнями которых проведена анестезия, наступает глубокое обезболивание вследствие выключения нервных стволиков, идущих к пульпе и периодонту зубов. Продолжительность анестезии — около 1 ч, что позволяет безболезненно провести хирургическое вмешательство, обработать кариозную полость, трепанировать или обточить под искусственную коронку зуб, удалить пульпу. Учитывая относительную трудоемкость методики, внутрикостную анестезию в поликлинике применяют достаточно редко и по строгим показаниям. При неэффективности инфильтрационного

обезболивания вследствие анатомических особенностей или характера патологического

процесса в области операционного поля необходимо делать

Удаление зубов.

1.8, 2.8 - специальные коронковые щипцы для 3 моляра. Под инфильтрационной анестезией, отслаиваем круговую связку зуба серповидной гладилкой, накладываем щипцы, продвигаем щечки щипцов, смыкаем щипцы, вывихиваем зуб путем раскачивания(люксация), вначале в щечную, затем в небную сторону.

1.7, 2.7 - S-образно изогнутые щипцы для моляров с шипиком справа, с шипиком слева (для 2.7) Под инфильтрационной анестезией, отслаиваем круговую связку зуба серповидной гладилкой, накладываем щипцы, продвигаем щечки щипцов, смыкаем щипцы, вывихиваем зуб путем раскачивания(люксация), вначале в щечную, затем в небную сторону.

1.6, 2.6 - S-образно изогнутые щипцы для моляров( с несходящимися щечками) с шипиком справа, с шипиком слева (для 2.6) Под инфильтрационной анестезией, отслаиваем круговую связку зуба серповидной гладилкой, накладываем щипцы, продвигаем щечки щипцов, смыкаем щипцы, вывихиваем зуб путем раскачивания(люксация), вначале в небную, затем в щечную сторону(т.к. вестибулярная стенка утолщена за счёт скулоальвеолярного гребня).

1.5, 1.4, 2.5, 2.4 - S-образно изогнутые щипцы для премоляров без шипика. Под инфильтрационной анестезией, отслаиваем круговую связку зуба серповидной гладилкой, накладываем щипцы, продвигаем щечки щипцов, смыкаем щипцы, вывихиваем зуб путем раскачивания(люксация), вначале в щечную, затем в небную сторону.

1.3, 2.3 - прямые щипцы с широкими щечками. Под инфильтрационной анестезией, отслаиваем круговую связку зуба серповидной гладилкой, накладываем щипцы, продвигаем щечки щипцов, смыкаем щипцы, вывихиваем зуб путем раскачивания в губную и небную стороны с вращением вокруг продольной оси зуба. Первое вывихивающее движение делают к наружной стенке альвеолы, так как она тоньше небной, затем в противоположную сторону. После этого осуществляют вращение.

1.1, 1.2, 2.1,2.2 - прямые щипцы для резцов. Под инфильтрационной анестезией, отслаиваем круговую связку зуба серповидной гладилкой, накладываем щипцы, продвигаем щечки щипцов, смыкаем щипцы, вывихиваем зуб путем вращения (ротации),если при вращении зуб не удается вывихнуть, то прибегаем к методу раскачивания (люксации) вначале в губную, затем в небную сторону. После чего удаляем зуб вниз и кнаружи.

3.8, 4.8 - клювовидные щипцы или щипцы, изогнутые по плоскости, имеющие на конце щечек треугольные выступы. Под проводниковой анестезией, отслаиваем круговую связку зуба серповидной гладилкой, накладываем щипцы, продвигаем щечки щипцы, смыкаем щипцы, вывихиваем зуб путем раскачивания вначале в язычную сторону, затем — в небную.

3.7,4.7 - клювовидные коронковые щипцы для моляров с шипиком. Под проводниковой анестезией, отслаиваем круговую связку зуба серповидной гладилкой, накладываем щипцы, продвигаем щечки щипцы, смыкаем щипцы, вывихиваем зуб путем раскачивания, вначале в язычную сторону, затем — в небную. Извлекают зуб из лунки вверх и в щечную сторону.

3.6,4.6 - клювовидные коронковые щипцы для моляров с шипиком. Под проводниковой анестезией, отслаиваем круговую связку зуба серповидной гладилкой, накладываем щипцы, продвигаем щечки щипцы, смыкаем щипцы, вывихиваем зуб путем раскачивания, вначале смещают его в щечную сторону, затем — в язычную. Извлекают зуб из лунки вверх и в щечную сторону.

3.5,3.4,4.5,4.4 - клювовидные коронковые щипцы для премоляров. Под проводниковой анестезией, отслаиваем связку зуба серповидной гладилкой, накладываем щипцы, продвигаем щечки щипцы, смыкаем щипцы, вывихиваем зуб путем раскачивания, вначале смещают его в губную сторону, где кость тоньше и податливее, затем — в язычную. Извлекают зуб из лунки вверх и кнаружи.

3.3,4.3 - клювовидные коронковые щипцы. Под проводниковой анестезией, отслаиваем связку зуба серповидной гладилкой, накладываем щипцы, продвигаем щечки щипцоы, смыкаем щипцы, вывихиваем зуб путем раскачивания, вначале смещают его в губную сторону, где кость тоньше и податливее, затем — в язычную. Извлекают зуб из лунки вверх и кнаружи.

3.1,3.2,4.1,4.2 - щипцы, изогнутые по ребру с узкими щечками(клювовидные коронковые для резцов). Под проводниковой анестезией, отслаиваем связку зуба серповидной гладилкой, накладываем щипцы, продвигаем щечки щипцоы, смыкаем щипцы, вывихиваем зуб путем раскачивания, вначале смещают его в губную сторону, где кость тоньше и податливее, затем — в язычную. Извлекают зуб из лунки вверх и кнаружи.

Операция резекции верхушки корня.

Эта операция показана, когда невозможно устранить хронический воспалительный процесс в

периодонте консервативными методами лечения, а также в тех случаях, когда канал зуба закрыт застрявшим в нем инородным телом (головка бора, отломок пульпэкстрактора и др.), препятствующим дальнейшему лечению периодонтита. Она также показана при

перфорации стенки корня в верхушечном отделе, при недостаточном выполнении канала твердеющим пломбировочным материалом, а также чрезмерном выведении его за верхушку.

В основном производят резекцию верхушки корня резцов и клыка, а также малых коренных зубов на нижней челюсти, реже — на верхней.

Методика операции. Операцию производят под проводниковой и инфильтрационной анестезией. В области наружной поверхности альвеолярного отростка делают дугообразный, линейный, углообразный или трапециевидный разрез с таким расчетом, чтобы при зашивании раны линия разреза не проходила на уровне трепанационного отверстия, а лоскут перекрывал его своими краями .

Отделив от кости с помощью распатора слизисто-надкостничный лоскут, его оттягивают по направлению к переходной складке тупым или острым зубным крючком. Трепанацию наружной стенки зубной альвеолы производят крупными шаровидными, а также фиссурными борами.

Можно переднюю стенку трепанировать и удалить в необходимых пределах плоским долотом, снимая тонкими слоями ткань до обнажения передней поверхности верхушечной части корня, после чего расширяют отверстие в стенке альвеолярного отростка с помощью желобоватого долота .

Обнажив таким путем окруженную грануляционной тканью верхушку корня, приступают к его удалению. Корневую верхушку следует спиливать фиссурным бором или торцовой фрезой. Нежелательно отсечение верхушки корня долотом, так как нередко бывают косые отломы участков корня зуба

Отделенную верхушку корня вместе с гранулемой удаляют ложкой или пинцетом или после удаления верхушки зуба выскабливают из полости грануляции и участки размягченной кости. Если при этом обнаруживается, что культя корня немного выступает в просвет полости и препятствует тщательному выскабливанию расположенного позади него участка кости, то ее сглаживают фрезой или крупным шаровидным бором, одновременно обрабатывая ими края костной раны. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют узловатыми швами.