Назначение тамоксифена с лучевой терапией в различных режимах после операции

Адъювантная терапия – это методы лечения, которые проводятся с целью снизить риск рецидива после операции. К этим методам лечения относятся гормональная терапия, лучевая терапия и химиотерапия.

Обычно если в план лечения входит химиотерапия, она назначается сразу же после операции. Это объясняется тем, что химиотерапия воздействует на весь организм, на все области тканей и органы, где могли бы остаться раковые клетки. Поэтому химиотерапия проводится первой. После проведения химиотерапии проводятся методы местной терапии. В некоторых случаях, когда риск рецидива и метастазирования рака низкий, химиотерапия может быть назначена после лучевой терапии. Иногда, когда у пациентки есть в этом необходимость, химиотерапия может быть назначена не сразу же, а через небольшой промежуток времени.

Назначение гормональной терапии относительно лучевой терапии

Результаты некоторых ранних исследований предположили, что тамоксифен может уменьшить эффективность лучевой терапии. В других исследованиях было выявлено, что назначение тамоксифена одновременно с химиотерапией уменьшало эффективность лечения, но в других исследованиях не было выявлено никакой разницы. В приведенных здесь двух исследованиях изучалась назначение тамоксифена с лучевой терапией в различных режимах после операции для того, чтобы выяснить, имеется ли разница в частоте возникновения рецидивов и выживаемости, а также побочные эффекты. Исследования проводились ретроспективно, то есть исследовалась информация о том, когда назначался тот или иной метод лечения.

В первом исследовании ученые воспользовались данными более раннего исследования, но уже с другой целью. При этом изучались данные о пациентках, которые перенесли органосохраняющую операцию, а затем адъювантную терапию:

• Первая группа (107 пациенток): лучевая терапия проводилась сразу же после операции. После лучевой терапии начинался химиотерапии, а затем курс тамоксифена.

• Вторая группа (202 пациентки): после операции проводилась химиотерапия. Затем проводился курс лучевой терапии одновременно с назначением тамоксифена.

В обeих группах пациентки были одинаковых параметров: возраст (моложе 65 лет), менопаузальный статус (60% пациенток были в пременопаузе), размер и чистота краев удаленной опухоли (в половине случаев опухоль была менее 2 см). Примерно у 70% женщин из первой группы и 50% из второй группы опухоль была гормональнозависимой. Это означает, что некоторые пациентки с гормональнонезависимой опухолью получали гормональное лечение. Исследование охватывало промежуток между 1989 и 1993 годами. Исследователи наблюдали за пациентками в течение 10 лет.

При этом они контролировали: рецидивирование опухоли, выживаемость, общую выживаемость, побочные эффекты терапии.

Во втором исследовании изучались пациентки с I и II стадией рака молочной железы . Исследователи собрали данные о пациентках, которые прошли органосохраняющую операцию, лучевую терапию и курс тамоксифена. Кроме того, некоторые пациентки получали химиотерапию.

Исследователи так же, как и в первом исследовании, разделили женщин на две группы в зависимости от того, в каком порядке они получали адъювантную терапию:

Первая группа (104 пациентки): получали лучевую терапию, а затем тамоксифен. Вторая группа (174 пациентки): получали лучевую терапию и тамоксифен одновременно. 
Около 80% женщин в обеих группах рак был гормональнозависимый, и примерно у половины женщин в каждой группе не было поражения раком лимфоузлов. Пациентки в первой группе были старше (средний возраст 59 лет) пациенток из второй группы (средний возраст 51 год). Кроме того, женщинам в первой группе химиотерапия проводилась в большем объеме, чем женщинам из второй группы (63% и 25% соответственно). Исследователи наблюдали за пациентками в течение семи с половиной лет. 
Как и в первом исследовании контролировались такие параметры, как: рецидивирование опухоли, выживаемость, общая выживаемость, побочные эффекты терапии. 
В обоих исследованиях ученые не выявили какой-либо разницы в контролируемых параметрах между теми пациентками, которые получали лучевую терапию и тамоксифен одновременно и теми, кто получал тамоксифен после лучевой терапии. Кроме того, в обоих исследованиях не отмечалось какой-либо разницы между побочными эффектами.
В том случае, если у Вас обнаружен рак молочной железы на ранней стадии, врач скорее всего предложит различные методы адъювантной терапии в разной последовательности после операции. К этим методам относятся лучевая терапия, гормональное лечение и химиотерапия – методы, позволяющие значительно снизить риск рецидива рака, но врачи все еще пытаются найти лучшее сочетание этих методов. Что должно быть первым: лучевая терапия или гормональная терапия? Или стоит назначать их одновременно? В приведенных исследованиях мы увидели, что последовательность и время назначения лучевой терапии и гормонального лечения не играют какой-либо роли. Эти параметры не влияют ни на частоту рецидива, ни на выживаемость, ни на выраженность побочных эффектов. 
Не стоит добиваться скорейшего назначения гормональной терапии. В большинстве случаев это лечение длится пять лет, поэтому небольшая задержка на месяц – другой не будет иметь особого значения.

Радикальная мастэктомия по Холстеду—Майеру

Радикальная мастэктомия по Холстеду—Майеру рассматривается как основной тип оперативного лечения * рака молочной железы. Она заключается в одномоментном одноблочном удалении всей молочной железы с большой и малой грудными мышцами, подмышечной, подключичной, подлопаточной клетчаткой в пределах анатомических футляров. Оперативное вмешательство не представляет больших технических трудностей, но требует аккуратности и последовательности выполнения — качеств, приобретаемых обучением и навыком. Выполнение операции не следует поручать неопытным врачам, поскольку частота местных послеоперационных рецидивов рака находится в прямой зависимости от нарушений техники мастэктомии. Эти же причины сказываются как на сроках заживления раны (некрозы кожных лоскутов, скопление лимфатической жидкости, нагноение), так и на величине кровопотери во время операции (она не должна превышать 500 мл). Кровопотеря, требующая массивных кровезамещений, может сопровождаться соответствующими реакциями и привести к иммунодепрессивным состояниям, препятствующим проведению лучевых и химиотерапевтических воздействий в дальнейшем. Наконец, постлечебная реабилитация больной (в частности, восстановление функции конечности, появление ранних и поздних отеков, выраженность последних), хотя связана с комплексом факторов (в первую очередь с воздействием лучевой терапии, анатомическими и конституциональными особенностями и сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями), также зависит от техники и методики выполненного оперативного вмешательства. В связи с этим имеют значение неумелое манипулирование во время мастэктомии в подмышечном впадине (в частности, сепаровка кожи и подкожной клетчатки по ходу сосудистого пучка на плече), неудачный выбор кожного разреза с образованием грубых рубцов, избыточная коагуляция и др.
В определенной мере частота осложнений в ране после мастэктомии связана с ее дренированием и «прилипанием» кожных лоскутов. В последние годы вакуумная аспирация (через две контрапертуры устанавливают два полиэтиленовых дренажа с несколькими отверстиями; дренажи системой резиновых трубок соединены с банкой от аппарата Боброва, в которой с помощью шприца Жане поддерживают отрицательное давление), применяемая в Институте онкологии, значительно уменьшила количество случаев лимфорей, снизила опасность послеоперационных нагноений (Селезнев И. К., 1967).
Радикальную мастэктомию по Холстеду — Майеру обычно выполняют с применением электрохирургической аппаратуры. Как указывалось выше, при отечно-инфильтративных и язвенных формах рака преимущества электрохирургического метода оперирования неоспоримы и проявляются снижением числа местных рецидивов. В остальных случаях коагуляция кровоточащих сосудов и пересеченных лимфатических стволиков не только упрощает гемостаз и снижает кровопотерю, но и приводит к выраженному противоболевому эффекту после мастэктомии.