21) Патология предстательной железы

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы - дис-гормональное заболевание периуретральной части простаты, приво­дящее к обструкции выходного отдела мочевого пузыря. Возникает у мужчин с 40 лет, однако в возрасте 70 лет и старше страдают 75 % мужчин.

Точная причина заболевания не установлена. Считается, что гиперпластические узлы – продукт нарушения стромально-эпителиальных взаимоотношений. На гормональную этиологию заболевания указывают следующие факты:

1. увеличение уровня дегидротестостерона в строме гиперплазированной простаты;

2. использование препаратов, блокирующих синтез тестостерона к уменьшению размеров гиперплазированной железы;

3. заболевание не встречается у мужчин, кастрированных до периода полового созревания.

Первоначально гиперплазия обнаруживается в подслизистой оболочке переходной части уретры. Растущие узлы сдавливают просвет уретры и ткань простаты.

Макроскопически характерно увеличение простаты, появление узлов разной величины (при диффузном увеличении железа имеет округлую форму и гладккую повверхность, при узловом – неправильную бугристую). Особенно резко увеличена средняя доля, выдающаяся в просвет мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря. На разрезе в предстательной железе обнаруживаются разделенные волокнистой псевдокапсулой с четкими границами. В больших узлах встречаются очаги кровоизлияний, инфарктов. Иногда в расширенных гиперплазированных ацинусах выявляются камни. Консистенция увеличенной в объеме и весе простаты чаще остается мягко-эластичной. Однако при разрастании в ней гладко-мышечных клеток и соединительной ткани она приобретает значительную плотность.

Микроскопически в зависимости от проли­ферации того или иного клеточного типа простаты различают три гистологические формы узловой гиперплазии предстательной же­лезы: 1) железистая (аденоматозная), 2) фиброзно-мышечная, 3) смешанная.

Аденоматозная гиперплазия (встречается наиболее часто, имеет диффузный характер) сопровождается увеличением железистых элементов, нарушается их расположение (количество, форма и величина долек варьируют). Сами дольки увеличиваются в объеме, границы между ними как бы стираются. Эпителий секреторных отделов и выводных протоков или остается без видимых изменений, или атрофичен, или (чаще) находится в стадии пролиферации.

Смешанная форма (встречается так же часто, как и аденоматозная, имеет узловой характер) характеризуется разнообразной гистологической картиной. В одних участках наблюдается увеличе­ние железистых элементов, в других - стромы, появляется большое количество гладкомышечных клеток, железистые элементы атрофичны, окружены разрастаниями фиброзной и мышечной тканей, нарушена дольчатость железы. Характерна папиллярная гиперплазия железистого эпителия и наличие различной величины кистозных образований. Часто в узлах обнаруживаются клетки хронического воспаления.

Фиброзно-мышечная форма (встречается редко) отличается тем, что простата на большем протяжении состоит из гладко-мышечных клеток и соединительной ткани, среди которых встреча­ются островки атрофированных железистых элементов. Дольчатость железы нарушена. Прогноз благоприятный, при своевременном лечении.

Осложне­ния: сдавление и деформация мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря, затруднение оттока мочи. Прогрессирующая обструкция мочеиспускательного канала сопровождается развитием гидроуретры (растяжение мочеточника), гидронефроза, почечной недостаточности. Стенка мочевого пузыря подвергается компенсаторной гипертрофии, часто недостаточной, наблюдается накопление избытка мочи в пузыре, вторичное инфицирование, разви­ваются цистит, пиелит, восходящий пиелонефрит и уросепсис.

Аденокарцинома - рак простаты из мелких желез, инфильтриру­ющих строму. Аденокарцинома в 98 % выявляется как первичный рак простаты и занимает второе место среди онкологических заболеваний у мужчин пожилого возраста

1. Гормональные аспекты.

2. Диспластические пролиферативные нарушения.

3. Генетические аспекты.

Диагноз аденокарциномы во многих случаях ставится после гистологического изучения биопсийного материала, полученного при трансуретральной резекции по поводу гипеплазии простаты, или материала пункционной биопсии, полученной под контролем компьютерного томографа. В крови больных повышается уровень простато-специфического антигена. При ректальном исследовании выявляется диффузное или узловое уплотнение ткани простаты.

Макроскопически характерны множественные желто-белого цве­та плотные узлы, локализуюшиеся по периферии железы, под капсулой. Микроскопически выявляется железистый рак (аденокарцинома). В дифференцированной опухолевой ткани наблюдаются однооб­разные мелкие и средние железы, прорастающие в строму железы.

Развитие аденокарциномы простаты делят на четыре стадии: А – опухолевая ткань обнаруживается случайно (А1 – опухоль локализована, А2 – опухоль занимает большую часть ткани простаты); стадия В – клинически обнаруживаются узлы (В1 – локальное поражение, В2 – узлы выявляются более чем в одной доле простаты); стадия С – опухоль прорастает через капсулу железы без метастазирования; стадия D – опухоль дает метастазы (D1 – метастазирование в региональные лимфатические узлы таза, D2 – отдаленные метастазы).

Метастазирование. Ранние метастазы обнаруживаются в запирательных лимфатических узлах, далее поражаются подвздошные и околоаортальные лимфатические узлы. Почти у всех больных, умерших от аденокарциномы простаты, опухоль давала метастазы в по­звоночник, ребра, кости таза.

22) Грипп: острое высококонтагиозное эпидемическое заболевание, возникающее обычно в холодное время года и вызываемое РНК-вирусом, тропным к эпителию дыхательных путей. Выделяют 3 серологических типа вируса гриппа:

Вирус А – представляет наибольшую эпидемическую опасность.

Вирус В - вызывает локальные вспышки и эпидемии.

Вирус С – приводит к спорадическим случаям.

Патогенез. Вирус обуславливает 3 стадии заболевания:

1 стадия – внедрение и репродукция вируса. Продолжительность этой стадии соответствует инкубационному периоду (от нескольких часов до 2-4 дней).

2 стадия – вирусемия, сопровождается продромальными явлениями.

3 стадия – вторичная репродукция вируса в эпителии дыхательных путей, которая приводит к генерализации инфекции и разгару болезни – повышается температура, появляется головная боль, кашель, катаральный ринит, суставные и мышечные боли.

Все возникающие изменения в организме обусловлены действием вируса:

Цитопатическое действие вируса – дистрофия, некроз, слущивание эпителия дыхательных путей.

Вазопатическое действие вируса – гиперемия, стаз, плазматическое пропитывание, отек, кровоизлияния.

Нейропатическое действие - создается высокая концентрация токсинов в нейрогуморальных центрах продолговатого мозга и гипоталамуса. При этом еще больше увеличиваются сосудистые реакции, понижается тонус бронхиальных мышц и подавляется дренажная функция дыхательных путей.

Иммунодепрессивное действие вируса – снижение фагоцитарной активности лейкоцитов и макрофагов. Развитие вторичной инфекции.

Патологическая анатомия.

Морфологическая картина обусловлена сочетанием местных и общих изменений. Местные изменения связаны с цитопатическим и вазопатическим действием вируса на эпителий дыхательных путей. Общие изменения вызваны вирусемией и интоксикацией. В зависи-мости от выраженности местных и общих изменений выделяют формы заболевания:

Легкая форма гриппа – развивается катаральный (серозный, слизис-тый, десквамативный) риноларингит и реже трахеобронхит. Макроскопически: слизистые оболочки носа, гортани, трахеи и бронхов набухшие, полнокровные, иногда с точечнымим кровоиз-лияниями, покрыты слизью. Микроскопически: в эпителиоцитах гидропическая дистрофия, некроз, слущивание, повышение секреторной активности бокаловидных клеток. В мазках – отпечатках слизистой оболочки видны вирусные включения в виде базофильных

или фуксинофильных телец.

Базофильные тельца – это скопления вируса.

Фуксинофильные тельца – это разрушенные органеллы под воздействием вируса.

Заболевание обычно заканчивается выздоровлением через 5-6 дней.

Грипп средней тяжести – к вышеназванным изменениям при лег-ком течении гриппа присоединяются более значительные поражения:

• кроме слизистой трахеи и бронхов поражаются альвеолы.,

• меняется характер воспаления – оно становится серозно-гемор-рагическим и фибринозно-геморрагическим,

• значительная лимфо-макрофагальная инфильтрация,

• некроз и слущивание эпителия наблюдаются на обширных участках слизистой,

• повреждается альвеолярный эпителий, в связи с чем снижается выработка суфрактанта,

• в легких возникают ателектазы, развитие которых обеспечивается: снижением выработки суфрактанта и закупоркой просвета бронхов слущенным эпителием и густыми слизистыми пробками.

Макроскопическая картина:

Легкое увеличено в размерах с очагами уплотнения серо-красного цвета, кусочки из этих очагов тонут в воде. Между очагами уплот-нения участки перифокальной эмфиземы. Участки уплотнения могут быть ателектазами или очагами пневмонии.

Микроскопические изменения в легких: кроме описанных выше изменений в слизистых бронхов, ателектазов и эмфиземы в легких развивается межуточная и очаговая пневмония. При межуточной пневмонии межальвеолярные перегородки утолщены, полнокровны, инфильтрированы лимфацитами и гистиоцитами. При очаговых пневмониях в просвете альвеол содержится геморрагический экссу-дат. Выздоровление происходит через 3-4 недели. Однако возможны бронхо-легочные осложнения.

Тяжелый грипп протекает в двух вариантах:

• токсический,

• с легочными осложнениями.

Токсический грипп характеризуется тяжелыми общими изменениями, которые присоединяются к бронхо-легочным поражениям.

Общие изменения: геморрагический отек легкого, геморрагический синдром (кровоизляния в мозг, слизистые, серозные оболочки, кожу, внутренние органы), серозно-геморрагический менингит, отек голов-ного мозга, токсический миокардит, гиперплазия лимфоидных орга-нов. Смерть больных при токсической форме гриппа может насту-пить на 4-5 день заболевания.

Грипп с легочными осложнениями возникает при присоединении вторичной бактериальной инфекции (стрепто-, стафило-, пневмокок-ковой, синегнойной) – развивается тяжелая очагово-сливная гнойно-геморрагическая бронхопневмония с гнойным деструктивным пан-бронхитом.

Пораженное легкое получило название «большое пестрое легкое». Оно увеличено, неравномерной окраски и плотности. В нем видны:

• выбухающие плотные очаги пневмонии серо-красного или зелено-красного цвета,

• западающие очаги ателектазов синеватого цвета,

• вздутые очаги эмфиземы светло-пепельного цвета,

• абсцессы грязно-серого цвета,

• кровоизлияния темно-красного цвета.

Легочные осложнения гриппозной пневмонии часто приводят к развитию бронхоэктазов, пневмосклерозу, обструктивной эмфиземы, фибринозно-гнойному плевриту с эмпиемой, к гнойному медиастениту.

Кроме легочных осложнений при гриппе могут возникать внелегочные осложнения:

• серозный менингит, арахноидит, энцефаломиенит, невриты,

• гломерулонефрит,

• катарально-гнойные отит, гайморит, фронтит.

У детей нередким осложнением является асфиксия вследствие развития истинного крупа или ложного крупа (фибринозное воспаление).

23) Парагрипп (риновирусные инфекции) по свеему течению напоминает легкий грипп (отсюда название болезни). Эти инфекции составляют до 20-50% ОРВИ. Вызывается парагрипп пневмотропным РНК-вирусом. Инкубационный период 3-6 дней, инфекция продолжается 1 неделю. Клин чески проявляется повышенной утомляемостью, сильным насморком с выраженной секрецией слизи, чиханием, болями в горле, субфибтильной температурой, охриплостью, кашлем.

Патологическая анатомия.

Поражаются преимущественно верхние дыхательные пути, развивается серозно-слизистый ларингит, трахеит, бронхит. Выражен отек слизистой, с большим количеством слизи, полнокровием. Микроскопически в эпителии наблюдаются дистрофические и пролиферативные изменения, а также инфильрация лимфоцитами, плазмоцитами и макрофагами. Проли-ферация эпителия, особенно в мелких бронхах и бронхиолах ведет к образованию подушкообразных разрастаний из полиморфных клеток. Интоксикация при парагриппе выражена слабо. Прогноз заболевания в целом благоприятный, однако при нем может возникнуть тяжелое осложнение – ложный круп, особенно часто у детей раннего возраста.

В случаях присоединения вторичной инфекции может возник-нуть бронхопневмония, ангина, отит, синусит.

Аденовирусная инфекция вызывается пневмотропным ДНК-содержащим вирусом у людей любого возраста, но наиболее часто у детей первых лет жизни (до 50% всех заболеваний).

Название «аденовирус» связано с тем, что впервые он был выделен из аденоидов.

Особенность пути передачи – не только воздушно-капельным, но и контактным путем. Вирус проникает в эпителий дыхательных путей, конъюктивы и кишечника. Инкубационный период 4-5 суток. Патологическая анатомия зависит от тяжести заболевания.

При легкой форме течения отмечается

• катаральный риноляринготрахеобронхит и фарингит,

• острый катаральный конъюктивит,

• регионарный лимфаденит с увеличнием лимфоузлов и селезенки.

Слизистая оболочка отечна, гиперемирована с точечными крово-излияниями, наблюдается выраженная десквамация эпителия. В эпителии обнаруживаются характерные аденовирусные клетки – крупные клетки с увеличенными, неравномерно окрашенными, урод-ливыми ядрами, которые содержат базофильные скопления вируса.

У грудных детей часто развивается серозная аденовирусная брорнхо-пневмония. В серозный экссудат при этой пневмонии входят еще и слущенные альвеоциты, эритроциты, макрофаги. Клетки экссудата подвергаются мелкоглыбчатому распаду с образованием базофильных округлых телец. Часто образуются очаги ателектазов и эмфиземы. А в ряде случаев образуются гиалиновые мембраны.

Тяжерая форма аденовирусной инфекции, которая развивается, как правило, у детей 1-го года жизни, связана с двумя факторами:

• с генеразизацией и вторичной репродукцией вируса в эпителии кишечника, печени, почек, поджелудочной железы, а также в ганглиозных клетках головного мозга – наблюдаются дистрофические изменения, аденовирусные клетки, межуточное воспаление,

• с присоединением вторичной инфекции и развитием гнойно-некротического воспаления в бронхиальном дереве и легких.

Смерть больных детей наступает прежде всего от легочных осложнений, далее от менингоэнцефалита.

Респираторно-синцитиальная инфекция. Доля этих инфекций в группе ОРВИ составляет 5-20%. Вызывается РНК-содержащим вирусом, который обладает высоким цитопатическим и иммуно-депрессивным действием с развитием иммунодефицита и аутоиммунных реакций. Инкубационный период 3-6 дней. Преимущественно поражаются дети 1-го года жизни, мальчики в 2 раза чаще. У детей старшего возраста и у взрослых течение заболевания легкое или бессиптомное.

Патологическая анатомия.

Отличительной особенностью заболевания является преиму-щественное поражение не начальных, а дистальных отделов дыхательных путей, где возникают более выраженные изменения. В начальных отделах дыхательных путей развивается катаральный ларинготрахеобронхит – отек слизистой, гиперемия.. В мелких бронхах и бронхиолах сочетание десквамации клеток поврежденного эпителия и очаговой пролиферации эпителия в виде сосочков (симпластов). Сосочки образованы крупными клетками со светлыми ядрами. В этих клетках обнаруживаются вирусы. Просвет альвеол заполнен серозным экссудатом с примесью макрофагов, нейтрофилов и единичных гигантских клеток. Часто присоединяется интерстици-альная пневмония с утолщением межальвеолярных перегородок, в которых отмечается выраженная лимфогистоцитарная инфильтрация. В связи с закрытием просвета бронхов и бронхиол развиваются очаги ателектазов и острой эмфиземы.

Осложнения возникают при присоединении вторичной инфекции: пневмонии, менингоэнцефалит.

Резюме.

Клинико-морфологические проявления воздушно-капельных вирусных инфекций зависят от тропности вируса к клеткам слизистых дыхательных путей, альвеол и определенных свойств вирусных токсинов. Все эти инфекции по степени тяжести варьируют от легкого недомогания до тяжелейших форм с пневмониями и другими однотипными осложнениями, угрожающими жизни. Все эти обстоятельства требуют целевой профилактической направленности в предупреждении возникновения ОРВИ, особенно у детей младшего возраста.