19) Группа заболеваний разнообразна.

Тубуло-интерстициальные поражения почек - группа заболеваний, характеризующихся преиму­щественным поражением интерстициальной ткани и канальцев почки (пиелонефрит, межуточный нефрит, уратная нефропатия, нефролитиаз).

I. Пиелонефрит и инфекция мочевых путей. Пиелонефрит - сочета­ние воспалительных изменений в почечной лоханке, чашечках и строме. Воспаление стромы почек часто обозначают как межуточный неф­рит. Бывает двусторонним. Может протекать в двух формах: острой и хронической. Острый пиелонефрит - результат бактери­альной инфекции почек. Хронический пиелонефрит связан с хронической инфекцией мочевых путей при наличии обструкции мочевых путей или без нее.

1. Острый пиелонефрит - острое вос­паление лоханки, чашечек и почечной паренхимы (преимуществен­но интерстициальной ткани).

Основная причина острого пиелонефрита - инфекция. Возбудите­лями могут быть различные микроорганизмы (кишечная палочка, протей, энтерококк, стрептококк и др.). Значе­ние имеют общие (снижение реактивности организма, вызванное, например, охлаждением) и местные факторы (нарушение оттока мочи и мочевой стаз).

Пути проникновения инфекции: 1) восходящий (урогенный); 2) гематогенный (при брюшном тифе, гриппе, ангинах, сепсисе, фурункулезе); 3) лимфогенный (при воспалении толстой кишки и половых органов). Чаще наблюдается восходящий пиелонефрит.

Макроскопически почка увеличена, набухшая, полнокровная, кап­сула утолщена, снимается легко. Полости лоханок и чашечек рас­ширены, в просвете - мутная моча или гной. Слизистая лоханки и ча­шечек - тусклая, гиперемирована, с очагами кровоизлияний, некрозов и сероватых фибринозных налетов. Под капсулой почки могут быть мелкие абсцессы. На разрезе паренхима почки имеет пест­рый вид - серо-желтые участки некроза и нагноения, кровоизлияния.

Микроскопически в слизистой оболочке лоханки и чашечек - гиперемия, кровоизлияния и лейкоцитарная инфильтрация с некро­зом и слущиванием эпителия. В межуточной ткани - отек, очаги кровоизлияний, многочисленные периваскулярные лей­коцитарные инфильтраты с тенденцией к образованию абсцессов. Гной и бактерии из межуточной ткани проникают в просвет ка-нальцев. Милиарные абсцессы формируются в корковом веществе (апостематозный нефрит). Одновременно могут возникать гнойнички и в мозговом веществе вследствие эмболии капилляров вокруг канальцев. Собирательные трубочки часто заполнены нейтрофилами.

Исходы и осложнения. Осложнениями являются: карбункул почки (при слиянии крупных абсцессов или вследствие закупорки крупного сосуда септическим эмболом), пионефроз (прорыв гноя из абсцессов в лоханку), перинефрит и паранефрит (при распространении гной­ного процесса на капсулу и околопочечную клетчатку), острая почеч­ная недостаточность, некроз верхушек сосочков пирамид (папиллонекроз), сепсис.

2. Хронический пиелонефрит - хроническое тубуло-интерстициальное воспалительное заболевание, при котором неравномерный и часто асимметричный склероз сочета­ется с деформацией чашечек и прилежащей паренхимы. Хронический пиелонефрит развивается как прогрессирующее воспаление стромы и канальцев почки. Харак­теризуется латентным или рецидивирующим течением. Прогрессирование приводит к нефросклерозу.

Чаще развивается как следствие неизлеченного острого пиелонефрита, реже наблюдается первичное хроническое поражение (без предшествующей острой инфекции).

Макроскопически характерны деструктивные изменения в чашечно-лоханочной системе и сморщивание почки. В начале процесса раз­меры почек не изменены, затем наблюдается их прогрессивное уменьшение и деформация. Размеры почек неодинаковы, поверх­ность крупнобугристая, капсула утолщена, снимается с трудом с по­терей вещества почки (за счет образования плотных спаек). На раз­резе видны склероз (утолщение и уплотнение) стенок лоханки с ее деформацией и поля рубцовой ткани сероватого цвета среди неизмененной почечной паренхимы.

Микроскопически хронический пиелонефрит развивается стадийно:

I стадия - равномерная атрофия собирательных канальцев и лимфоцитарная инфильтрация межуточной ткани, клубочки сохранны;

II стадия - некоторые клубочки гиалинизированы, атрофия канальцев более выражена, зоны воспалительной инфильтрации уменьшены вследствие замещения их соединительной тканью, про­свет большого количества канальцев расширен и выполнен колло­идной массой;

III стадия - гибель и гиалиноз многих клубочков, канальцы выстланы низким недифференцированным эпителием и содержат коллоидное вещество. В ткани почки между участками сохранив­шейся паренхимы - склероз, инкапсулированные микроабсцессы, лимфоцитарная инфильтрация. Канальцы в состоянии дистрофии и атрофии. Сохранившиеся канальцы резко растянуты, эпителий их уплощен, в просвете - коллоидоподобное содержимое ("щитовид­ная почка"). Характерны гломерулосклероз (перигломерулярный), склероз артерий и вен;

IV стадия - резкое уменьшение размеров коркового вещества, состоящего в основном из бедной ядрами соединительной ткани с обильной лимфоцитарной инфильтрацией.

В лоханке и чашечках наблюдается склероз и лим­фоцитарная инфильтрация, полипоз слизистой оболочки и мета­плазия переходного эпителия в многослойный плоский.

Исходы и осложнения. Прогноз зависит от длительности заболе­вания, одно- или двустороннего поражения почек, глубины их повреждения, вида микрофлоры и ее чувствительности к антибак­териальным средствам, реактивности макроорганизма.

Осложнения: хроническая почечная недостаточность, нефрогенная артериальная гипертензия, вторичный паратиреоидизм и почечная остеомаляция (за счет потерь кальция и фосфатов почками). Исход — пиелонефритически сморщенная почка.

20) Нефролитиаз - заболевание, характеризующееся образованием в мочевых путях конкрементов (камней), формирующихся из составных частей мочи. Заболевание имеет хроническое течение, может быть одно- или двусторонним.

Причины камнеобразования делят на общие и местные. К общим причинам камнеобразования относятся следующие: 1) наследствен­ные и приобретенные обменные нарушения (в первую очередь ми­нерального обмена и кислотно-щелочного равновесия); 2) характер питания (преобладание в пище углеводов и животных белков); 3) минеральный состав питьевой воды; 4) нарушения регуляции обмена веществ (гиперпаратиреоз); 5) недостаток витаминов.

К местным причинам камнеобразования относятся следующие: 1) нарушение уродинамики; 2) воспаление в мочевых путях и тубулопатии; 3) изменение физико-химического состояния мочи.

Морфология и классификация камней. Основные компоненты почечных камней: соли кальция, мочевая кислота, цистин и струвит. Камни из оксалата кальция и фосфата кальция составляют до 75 – 80 % всех почечных камней, возможно сочетание ексалата и фосфата кальция в камнях. Чаще кальциевые камни появляются на третьей декаде жизни. Приблизительно у 60 % людей, имеющих единичные камни, в течение 10 лет формируются другие. Средняя скорость образования камней у пациентов с уже имеющимися камнями 1 камень в 2 – 3 года.

По составу различают следующие виды камней:

1. уратные (рентгенонегативные) образуются из солей мочевой кислоты, светло-желтого или темно-коричневого цвета. Образуются только в кислой моче. Обычно уратные камни являются семейной патологией, и половина пациентов с уратными камнями страдают подагрой. Они имеют красно-оранжевый цвет, поскольку абсорбируют пигменты. Безводная мочевая кислота образует мелкие кристаллы, которые выглядят аморфными при световой микроскопии. Дигидрат мочевой кислоты формирует каплевидные кристаллы или плоские квадратные пластинки. Все кристаллы обладают выраженным феноменом двойного лучепреломления. Мелкие уратные камни выглядят как красная грязь, а достигая больших размеров, камни сохраняют оранжево-желтый цвет;

2. оксалатные (рентгеноположительные) образуются из кальци­евых солей щавелевой кислоты, коричневого или черного цвета, очень плотные, поверхность их покрыта шипами. Образуются как в кислой, так и в щелочной моче, они способны повреждать слизистую оболочку лоханок, вызывая гематурию. В моче кристаллы моногидрата оксалата кальция напоминают эритроциты по форме и размерам, по мере увеличения размеров оин приобретают гантелевидную форму;

3. фосфатные (рентгеноположительные) образуются из кальци­евых солей фосфорной кислоты, серовато-белого цвета и более мягкие, чем оксалатные. Фосфатные камни не оббладают двойным лучепреломлением и выглядят при микроскопии осадка мочи аморфными, поскольку размеры самих кристаллов очень малы;

4. струвитные камни встречаются часто и являются потенциально опасными. Они развиваются при инфицировании мочевого тракта бактериями, продуцирующему уреазу, например Proteus species, чаще у женщин или пациентов с хронической катетеризациеймочевого пузыря. Для таких камней даже применяют термин «инфекционные» камни. Струвитные камни растут, достигая больших размеров, заполняя лоханку и чашечки (коралловые камни). В моче кристаллы струвита выглядят как прямоугольные призмы, напоминающие по форме крышку гроба.

5. прочие: цистиновые, ксантиновые, холестериновые, белковые. Цистиновые камни редки, имеют лимонно-желтую окраску, гладкую поверхность и мягкую консистенцию. Рентгенологически позитивны из-за наличия в их составе серы. В моче имеют вид плоских гексагональных пластинок.

Лоханки и чашечки являются наиболее типичным местом образования и накопления камней.

Изменения при нефролитиазе разнообразны и зависят от локализации камней, их величины, длительности процесса, наличия инфекции и других факторов. Если каень локализуется в чашечке, то нарушение оттока мочи из нее приводит к ее расширению (гидрокаликоз) и атрофии соответствующей части почечной паренхимы. При локализации камня в лоханке развиваются пиелоэктазии, гидронефроз и атрофия почечной паренхимы (почка превращается в тонкостенный мешочек, заполненный мочой). Камень, обтурирующий мочеточник, вызывает гидроуретронефроз и уретрит. Реже происходит распространение воспаления на околопочечную клетчатку (паранефрит) и развивается панцирный паранефрит (образование толстой капсулы из фиброзной, жировой и грануляционной ткани) или полностью замещается склерозированной жировой клетчаткой (жировое замещение почки).

Осложнения: пролежни и перфорации мочеточника, гидронефроз, пионефроз, пиелонефрит, уросепсис, почечная недостаточность.