Топография молочной железы (glandula mammae).

Glandula mammae) располагается:

• у женщин от III до VII ребра и от linia parasternalis до linia axilaris anterior (от парастернальной до передней подмышечной линии);

• у мужчин находится в зачаточном состоянии на уровне IV ребра по linia media clavicularis (по среднеключичной линии).

Glandula mammae лежит на m. pectoralis major (большой грудной мышце) в капсуле, образованной f. superficialis (поверхностной фасцией). То есть здесь поверхностная фасция имеет два листка. Поверхностная фасция дает связку, поддерживающую молочную железу (lig.suspensorium mammae), прикрепляющуюся к ключице (clavicula).

Железа подвижна относительно грудной стенки вследствие наличия слоя рыхлой ретромаммарной клетчатки (cellulosae retromammaris) между fascia propria (собственной фасцией груди) и капсулой молочной железы (glandula mammae).

Неподвижность молочной железы свидетельствует о патологии в железе или в ретромаммарной клетчатке (cellulosae retromammaris):

• наличие воспалительных очагов;

• прорастание железы (glandula) опухолью (tumor).

Между кожей (cutaneus) и капсулой железы (glandula) имеется слой подкожной клетчатки (cellulosae subcutaneous). Подкожная клетчатка (cellulosae subcutaneous) отсутствует в области соска и ареолы.

В железе (glandula) выделяют радиарно идущих 15-20 долек (lobus), разделенных отходящими от капсулы (f. superficialis) вглубь перегородками (septum). В каждой дольке радиарно идёт проток (ductus), поэтому чтобы его не повредить, разрезы при гнойных маститах делают только в радиарном направлении.

Кровоснабжение молочной железы (glandula mammae) осуществляется за счёт:

- a. thoracica lateralis (латеральной грудной артерии) из a. axilaris (подмышечной артерии);

- a. intercostalis anterior (передних межрёберных артерий) из a. thoracica interna (внутренней грудной артерии);

- a. perforantes (прободающих артерий) из a. thoracica interna (внутренней грудной артерии).

Очень важно знать отток лимфы от молочной железы (glandula mammae), так как метастазирование опухоли (tumor) ее осуществляется преимущественно по лимфатическим путям.

Основная часть лимфы (4/5) оттекает в 5 групп подмышечных лимфоузлов (nodi lymphaticus axillaris).

В fossa axillaris л /у расположены:

- nodi lymphaticus axillaris medialis (грудные, медиальные) по ходу vasa thoracica lateralis,

- nodi lymphaticus axillaris centralis (центральные) в центре подмышечной ямки ( fossa axillaries);

- nodi lymphaticus axillaris posterior или subscapularis (задние или подлопаточные) по ходу vasa subscapularis;

- nodi lymphaticus axillaris lateralis (латеральные) по ходу v. axillaris на 2 нижних уровнях подмышечной ямки, в trigonum subpectoralis et trigonum pectoralis;

- nоdi lymphaticus axillaris apicalis (верхушечные) по ходу v. axillaris в trigonum clavipectoralis. При метастазировании опухоли (tumor) glandula mammae в подмышечную область первыми в патологический процесс вовлекаются nodi lymphaticus axillaris medialis (грудные, медиальные) лимфоузлы и среди них узел Зоргиуса.

Узел Зоргиуса расположен на уровне III ребра (costae) под нижним свободным краем margo inferior) большой грудной мышцы (m. pectoralis major).

Условно молочная железа вертикальной и горизонтальной линиями делится на 4 квадранта.

При расположении опухоли в любом из квадрантов обязательно лимфоотток и метастазирование будет осуществляться во все 5 групп подмышечных лимфоузлов (nodi lymphaticus axillaris).

При расположении опухоли (tumor) в верхних (superior) квадрантах дополнительно лимфа оттекает и идет метастазирование по подключичному пути (транспекторальному) в надключичные (supraclavicularis) и глубокие шейные (cervici profunda) лимфоузлы.

При расположении опухоли (tumor) в нижних (inferior) квадрантах дополнительно лимфа оттекает и идет метастазирование по брюшному (abdominalis) пути в лимфоузлы передней брюшной стенки и лимфоузлы брюшной полости (cavum abdominalis) .

Самое неблагоприятное расположение опухоли (tumor) в медиальных (medialis) квадрантах, когда метастазирование идет по парастернальному пути по ходу сосудов perforantes в парастернальные лимфоузлы, расположенные по ходу vasa thoracica interna в переднем средостении (mediastinum anterior).

Диафрагма (diaphragma)

Диафрагма (diaphragma) отделяет грудную полость от брюшной полости.

Диафрагма (diaphragma) имеет мышечные части и сухожильную часть. Сухожильный центр (centrum tendineum) располагается в середине диафрагмы и, как правило, имеет треугольную форму.

Левый купол диафрагмы проецируется:

*спереди – на уровне верхнего края V ребра,

*сзади – на уровне IX межреберного промежутка.

Правый купол диафрагмы проецируется на один межреберный промежуток выше левого:

*спереди – на уровне верхнего края IV ребра,

*сзади – на уровне VIII межреберного промежутка.

Выделяют следующие мышечные части диафрагмы: грудную (pars sternalis), реберную (pars costalis) и поясничную (pars lumbalis). Между этими мышечными частями имеются слабые места – треугольники:

• грудино-реберный (trigonum sterno-costalis) – между грудинной и реберной частями диафрагмы (diaphragma);

• реберно-поясничный (trigonum costo-lumbalis) – между реберной и поясничной частями диафрагмы (diaphragma).

T rigonum sterno-costalis sinistra называется треугольником Ларрея, справа (dextra) такой же треугольник называется треугольником Морганьи.

Trigonum costo-lumbalis называются треугольниками Бохдалека.

Через эти треугольники гной из грудной клетки может распространяться в забрюшинное клетчаточное пространство (spatium retroperitonealis) и, наоборот, из забрюшинного клетчаточного пространства (spatium retroperitonealis) – в грудную клетку.

В диафрагме (diaphragma) имеется еще слабое место – пищеводное отверстие диафрагмы. Через это отверстие проходят пищевод и правый и левый блуждающие нервы (n.n.vagus dextra et sinistra). Через пищеводное отверстие диафрагмы могут выходить диафрагмальные грыжи (hernia diaphragmalis).

Через диафрагму (diaphragma) из грудной полости в забрюшинное пространство проходит нисходящая аорта (pars descendens aorta). Она проходит через аортальное отверстие вместе с грудным протоком (ductus thoracicus), который проходит из брюшной полости, в грудную полость.

Через диафрагму (diaphragma) из брюшной полости в грудную проходит нижняя полая вена (v.cava inferior). Она проходит через сухожильный центр диафрагмы (diaphragma) вместе с правым диафрагмальным нервом (n.phrenicus dextra), который идет из грудной полости (из шейного сплетения- plexus cervicalis) в брюшную полость (cavum abdominalis), где участвует в образовании печеночного сплетения (plexus hepaticus).

Между ножками поясничной части диафрагмы (inter crus pars lumbalis diaphragma) имеются щели, через которые проходят топографо-анатомические образования.

Между медиальной и промежуточной ножками (inter crus medialis et intermedius) проходят непарная вена (v.azygos) и n.n.splanchnici major et minor (dextra) и полунепарная вена (v.hemiazygos) и n.n.splanchnici major et minor (sinistra).

Между промежуточной и латеральными ножками (inter crus intermedius et lateralis) проходят симпатические стволы (truncus sympaticus).

Сверху диафрагма покрывается внутригрудной фасцией (fascia endothoracica), а снизу – внутрибрюшной фасцией (fascia endoabdominalis).

Кровоснабжение диафрагмы осуществляется следующими артериями:

• a.musculophrenica (мышечно-диафрагмальная),

• a.phrenica superior (верхняя диафрагмальная),

• a. phrenica inferior (нижняя диафрагмальная,

• a.pericardiacophrenica (околосердечно-диафрагмальная),

• a.intercostalis (межреберные).

Иннервация диафрагмы осуществляется n.n.phrenici, n.n. intercostalis, rami n.vagus, rami truncus sympaticus.