2.5. К вопросу о типологии непатологических вариантов психического развития

Отклонения в психическом развитии детей младшего школьного возраста обычно соотносят с понятием «школьная неуспеваемость». Занимаются проблемой отклонений в развитии специалисты в области педагогики, психологии, психиатрии, невропатологии. Это определяет различия в используемых подходах к определению основных вариантов нарушений психического развития и их классификации.

Для дефиниции отклонений психического развития неуспевающих школьников, которые не имеют умственной отсталости, глубоких нарушений сенсорных систем, поражений нервной системы, но при этом отстают в обучении от своих сверстников, чаще всего используется термин «задержка психического развития» (ЗПР). Предполагается, что у этих детей имелась потенциальная способность к обучению и развитию, но по разным причинам она не была реализована и это привело к появлению новых проблем в учебе, поведении, здоровье.

Диапазон определений ЗПР достаточно широк — от «специфической неспособности к обучению», «медленная обучаемость» до «пограничная дебильность». В то же время обычно подчеркивается пограничный характер наблюдаемых нарушений.

В основе различных вариантов ЗПР могут лежать разные причины: повреждения и функциональная незрелость нервной системы, педагогическая запущенность. В этиологии нарушений психического развития называют наследственные и экологические факторы, патологию беременности и родов, черепно-мозговые травмы и болезни первых лет жизни, недоедание, неблагоприятные социальные и микросоциальные факторы, педагогическую запущенность, депривацию, двигательные и эмоциональные расстройства и т.д. Более подробный обзор различных подходов к проблеме ЗПР можно найти в работе И.Ф. Марковской (1993).

Клинические варианты ЗПР рассматриваются с точки зрения психоорганического синдрома, как правило, так называемого «резидуально-органического» генеза, что подразумевает в качестве причины ЗПР какое-то нарушение работы мозга.

Для этих вариантов употребляется также термин «минимальная мозговая дисфункция» (ММД), предложенный Э.Деноффом в 1959 году, для обозначения нескольких важнейших симптомов, возникающих в результате поражения мозга: трудности обучения в школе, трудности у ребенка с контролем собственной активности и поведения в целом. В разных странах существует более 32 терминов, обозначающих это состояние, но ни одно из них не описывает полностью все нарушения, имеющиеся у этих детей.

В 1969 году в Национальном институте неврологических заболеваний и слепоты (NINDS) были опубликованы работы: «Минимальная мозговая дисфункция у детей» и «Дисфункция процессов обработки информации в ЦНС», где были освещены научные аспекты проблемы. Г.Б. Леви считает, что существо дела лучше всего отражает термин «дисфункция процесса обработки информации в ЦНС», однако термин ММД слишком широко укрепился в практике, чтобы его менять.

В работах таких авторов, как Г.Е. Сухарева, Т.А. Власова, М.С. Певзнер, В.В. Ковалев, В.В. Лебединский, А.И. Захаров и др. рассматриваются классификации различных форм ЗПР.

Например, В.В. Лебединский выделяет такие варианты психического дизонтогенеза или аномалий развития, как: недоразвитие, задержанное развитие, поврежденное развитие, дефицитарное развитие, искаженное развитие, дисгармоническое развитие. В этой классификации, как и во многих других, основным является выделение форм нарушений психического развития, которые носят стойкий, часто необратимый характер.

В то же время следует выделить ряд отклонений психического развития, которые можно было бы расположить в диапазоне «норма — пограничные состояния» и которые только по некоторым своим характеристикам приближаются к наиболее легким формам ЗПР1.

В основе одних из них может лежать дефицит, обусловленный недостаточной сформированностью (свойственной определенному возрастному периоду) психических функциональных систем. Причиной этому может быть отставание в темпах формирования нейрофизиологических функциональных систем, основной базы, на которой развертываются формирующиеся психические процессы («функциональные органы» по А.Н. Леонтьеву). При нормальных темпах морфогенеза мозговых структур причина лежит за пределами «невостребованного» мозга и связана с недостатком педагогических и социальных воздействий. Этот дефицит не связан с патологией мозга или психики ребенка и имеет обратимый характер при соответствующей работе с ребенком. Выше приводились данные о том, что лишь 50% детей достигают уровня школьной зрелости в шесть лет.

Такое изменение в формировании функциональных систем в последующем будет обозначаться как «иррегулярность психического развития» ребенка (ИПР).

Смысл, вкладываемый в термин «иррегулярность психического развития», означает отклонение от нормы, неподчиненность определенному порядку, неравномерность, возникающая в силу индивидуальных особенностей онтогенеза ребенка и несвязанная с какой-либо патологией мозга или психики ребенка.

Причиной других отклонений психического развития могут быть микрофункциональные нарушения мозга. Изменения в психическом развитии при таких нарушениях занимают особое и статистически значимое место в связи со школьной неуспеваемостью и соотносятся с «минимальными мозговыми дисфункциями» (ММД).

В этом случае происходит изменение функционирования отдельных мозговых структур или мозга в целом. Формирование психических функциональных систем вследствие этого осуществляется специфическим образом, нехарактерным для соответствующего возрастного периода и базирующемся нередко на стихийном включении компенсаторных механизмов. В данном контексте рассматриваются такие спонтанно компенсированные формы ММД, за которыми не скрывается явно выраженная патология, но есть своеобразно измененное, в силу компенсации, функционирование нейрофизиологических и психических функциональных систем, которое может быть зафиксировано и объективными методами обследования.

По данным различных авторов, количество детей с ММД составляет до 30% в популяции, и их количество возрастает. Так, медицинские обследования выявили до 21% детей с такими нарушениями в детских садах и до 53% — в детских домах.

Характерно, что ММД в дошкольном периоде онтогенеза достаточно часто не попадают в поле зрения родителей и воспитателей детских садов в силу своей минимальности и парциальности.

Переход к освоению нового для ребенка вида деятельности — обучению создает сенсибилизированные условия для психики. В это время может обнаружиться указанный выше дефицит, затрудняющий последующее полноценное усвоение школьной программы.

Не менее важно отметить, что у детей с ИПР или ММД в условиях нагрузок, связанных с адаптацией к учебному процессу, может иметь и такая форма декомпенсации, как регресс некоторых недостаточно сформированных и закрепленных в индивидуальном опыте психических функций.

Накопленные к настоящему времени данные позволяют говорить о том, что подобная декомпенсация обнаруживается и приводит к сбоям в учебной деятельности не только (и не всегда) у детей 6-7 лет, но и позднее — в возрасте 9 и 11-12 лет. В это время ребенок сталкивается с резким возрастанием школьных нагрузок, расширяется количество школьных дисциплин, растет темп подачи материала и его объем, возникают проблемы, связанные с адаптацией к индивидуальному стилю педагогов, преподающих разные предметы. К этому присоединяются перестройки в деятельности систем организма, обусловленные половым созреванием. Одновременно существенную нагрузку на психику и центральную нервную систему оказывает влияние смена ведущей деятельности в сторону приоритета общения, формирования самосознания и т.п.

Все эти факторы могут привести у детей с ИПР или ММД к снижению уровня функционирования «слабых» звеньев психических функциональных систем и возникновению трудностей обучения именно на этом возрастном этапе. Следует отметить, что в группу риска при этом могут попасть дети, ранее справлявшиеся с учебной программой.

В завершение можно сказать, что в сферу внимания нейропсихологической диагностики детей должны войти не только дети с клиническими формами нарушения психического развития, но и здоровые дети, находящиеся в диапазоне «норма — пограничные состояния».

Основной задачей нейропсихологического обследования в этом случае становится, с одной стороны, выявление индивидуальных особенностей психического развития детей, обусловленных индивидуальной спецификой их мозговой организации, т.е. получение данных, позволяющих осуществлять индивидуальный подход к ребенку в процессе обучения. С другой стороны — это выявление детей с субклиническими формами отклонений в психическом развитии, которые нуждаются в профилактике или специальной (неврологической, логопедической и др.) помощи для предотвращения перехода этих отклонений в клинические формы.