Эталон №17

Синдромы: Синдром нарушения ритма.

Диагноз: Синдром WPW: пароксизмальная АВ ортодромная тахикардия, частые приступы средней степени тяжести. СН 0.

Лечение: при стабильном состоянии - вагусные пробы, ЧпЭС, аденозин, если состояние больного продолжает оставаться стабильным - верапамил. При нестабильном состоянии - кардиоверсия 100-200-360 Дж.

Обследование:

- ЭКГ в 12 стандартных отведениях; ЭФИ; длительное мониторирование ЭКГ; ЭХО-кардиоскопия; R-графия органов грудной клетки; R-графия шейного и грудного отделов позвоночника; исследование вегетативного статуса;

- ОАК с Ht и ОАМ; БХ анализ крови - белок, глюкоза, креатинин, билирубин, К, Са, Мg, Сl, Nа, ХС, ТГ, α-ХС;

- коагулограмма

- определение уровня ТТГ и гормонов щитовидной железы (ТЗ, Т4).

После дообследования решение вопроса о хирургическом лечении, при невозможности - медикаментозное лечение - атенолол 50-100 мг/сут, при неэффективности - кордарон по схеме (насыщение 800 мг/сут 10 дней, далее 200 мг/сут).

Эталон №18

Синдром АГ. Синдром энцефалопатий.

Диагноз:

Вариант 1: Гипертоническая болезнь, II стадии, тяжелое течение. Кризы II типа. Дисциркуляторная энцефалопатия I степени, СН 1ФК.

Вариант 2: Эссенциальная артериальная гипертония, III степень повышения АД. Кризы II типа. Гипертрофия ЛЖ. Дисциркуляторная энцефалопатия I. Группа очень высокого риска (4). СН I.

Дообследование:

1. Электролиты.

2. Ан-з мочи по Нечипоренко, проба по Зимницкому, проба Реберга.

3. ЭКГ, ХМЭКГ, ЭХО-КС, ВЭМ

4. Глазное дно.

5. R-грудной клетки

6. Допплер почечных сосудов.

7. R-графия черепа, ЭЭГ, транскраниальный допплер.

8. Консультация невропатолога

Лечение:

1. Режим II, стол 10.

2. Криз купировать: 10 мг (1т) коринфара п/язык.

3. Плановое лечение: бета-блокаторы (небиволол 5 мг/сут, бисопролол 5-10 мг/сут), при неэффективности (АД > 130/85) добавить мочегонные (гипотиазид начиная с 12,5-25 мг или арифон-ретард (индапамид) 1,5мг/суг)); курсовой прием или парентерально препараты, улучшающие мозговой кровоток и метаболизм (актовегин, курантил, кавинтон).

МСЭ - нетрудоспособность на период декомпенсации, Д. наблюдение - III гр.

Эталон №19

Синдром хронической недостаточности. Синдром нарушений ритма сердца. Синдром дисциркуляторной энцефалопатии. Синдром кардиалгий. Синдром нарушений липидного обмена.

Диагноз:

Вариант 1:

Гипертоническая болезнь, II стадии, мягкое течение. Персистирующая (?) форма МА. СН II ФК. Ожирение (ст. - ?).

Вариант 2

Эссенциальная артериальная гипертония, II степень повышения АД, гипертрофия ЛЖ. Персистирующая (?) форма МА. СН IIФК. Группа высокого риска (3). Ожирение (ст-?).

Лечение:

- гипохолестериновая диета, ограничение соли.

- ИАПФ (фозиноприл, лизиноприл), бета-блокаторы (метопролол, бисопролол), варфарин (фенилин) (МНО = 2-3), панангин (магне- В6) - в течение 4 недель.

• - Госпитализация для плановой кардиоверсии. При восстановлении синусного ритма продолжить прием этих препаратов в течение 4 недель, затем отменить антикоагулянты, заменив их на аспирин (курантил).

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ (НЕФРОЛОГИЯ)

№ 50.

1. а) мочевой, б) болевой; в) интоксикационно-воспалительный; г) АГ.

2. Хронический пиелонефрит, рецидивирующее течение, стадия обострения, активная фаза. ХПНо. Симптоматическая АГ.

3. а) в/в урография;

б) консультация окулиста;

в) УЗИ почек;

г) ан.мочи по Зимницкому;

д) проба Реберга;

е) посев мочи с подсчетом колоний. Чувствительность в АБ.

4. Режим 3. Диета 7.

а) гипотензивная терапия;

б) АБ – эмпирическая; Направлена на лечение пиелонефрита, вызванного кишечной палочкой. Бисептол, фторхинолоны или ампициллин с гентамицином, цефалоспорины. С контролем ан. мочи и посева мочи через 3 дня, при неэффективности – смена препарата с учетом чувствительности и высева;

в) спазмолитики – цистенал, ависам;

г) противорецидивное лечение, возможно по: а/ схеме Тиктинского, б/ фурадонином 0,05 г по таб. на ночь в течение года. С контролем общ.ан.мочи ежемесячно в течение 3 мес. После выписки из стационара, затем ежеквартально.

5. Прогноз благоприятный. ХПН развивается поздно. Нетрудоспособность только при обострениях. Диспансерное наблюдение по III группе.

№ 51.

1. а) нефротический; б) азотемический и анемический – синдромы ХПН.

2. Хронический гломерулонефрит, нефротический вариант, активная фаза. ХПН1.

3. а) суточная протеинурия;

б) ан.мочи по Зимницкому;

в) УЗИ почек;

г) Са²⁺ крови;

д) иммуноглобулины, комплемент;

е) ЭКГ.

4. Режим 2, диета 7. При нормальных размерах почек – базисная терапия: преднизолон в дозе 1 мг/кг в сут. или циклофосфан от 1,5-3 мг/кг веса, курантил – 200 мг/сут.

5. Прогноз – при хорошем эффекте от базисной терапии – благоприятный. При медленно прогрессирующем течении заболевания ХПН3 развивается через 10 лет, при ускоренно прогрессирующем течении – через 2-5 лет. Д-наблюдение по III группе – 4 р/год терапевтом. Нефролог, акушер-гинеколог, стоматолог, ЛОР, уролог – 1 р/год, офтальмолог – 2 р/год. Ан.крови клинический – 2 р/год; ан.мочи по Зимницкому – по показаниям. БАК: общий белок, холестерин, мочевина, креатинин – 2 р/год, ЭКГ – 2 р/год.

№ 52.

1. а) остронефритический – мочевой, отеки, азотемия, АГ;

б) болевой;

в) анемический;

г) гипертоническая энцефалопатия.

2. Острый гломерулонефрит, классическая развернутая форма. ОПН. (олигурический период?). Эклампсия.

3. ЭКГ; исследование глазного дна.

4. Лечение: в данном случае имеются показания к экстренному гемодиализу. Антигипертензивная терапия, нитропруссид в/в (не использовать резерпин, метилдофу).

5. Прогноз: при своевременном проведении гемодиализа – благоприятный. В 85-90% - выздоровление в течение от 1 мес. до 1 года; в 10-15% - переход в хронический ГН с развитием ХПН. Д-наблюдение по III группе, частота наблюдений 4 р/год в течение 2 лет. Терапевт, нефролог, акушер-гинеколог, стоматолог, ЛОР, офтальмолог, уролог – 1 р/год, чаще – по показаниям. Ан.крови, мочи – 4 р/год. Ан.мочи по Зимницкому – по показаниям. БАК (общий белок, ХС, мочевина, креатинин – 2 р/год). При отсутствии нарушений функций почек, отсутствие нетрудоспособности – перевод в Д-II.

№ 53.

1. а) канальцевой нефропатии; б) интоксикационно-воспалительный; в) АГ; г) азотемический; д) анемический.

2. Поликистоз почек, вторичный пиелонефрит, активная фаза. Симптоматическая АГ. ХПН1б.

3. а) ан.мочи по Амбурже; б) посев мочи с определением микробного числа и чувствительности к антибиотикам (более 10⁵ в 1 мл мочи); в) анализ мочи по Зимницкому (↓ уд.веса мочи: гипо- и изостенурия); г) проба Реберга (↓ КФ, КР); суточная протеинурия; д) глазное дно; е) К⁺, Na⁺, Cl^-; ж) в/в урография не показана при ХПН.

4. а) При высеве Грам- флоры – ампициллин или бисептол – 14 дней с контролем общего анализа мочи + посев мочи на 3-й день после начала лечения; б) уросептики; в) урологический сбор? г) гипотензивная терапия; д) диспансеризация: осмотр уролога 2 р/год; ЛОР, терапевт, акушер-гинеколог, стоматолог, окулист – 1 р/год, ан.мочи на чувствительность к антибиотикам; контроль АД; радиоизотоп, радиография и экскреторная урография 1 раз в год.

№ 54.

1. Нефротический; бронхиальной обструкции; гепатомегалии; мальабсорбции.

2. Бронхоэктатическая болезнь, распространенная форма, стадия неполной ремиссии. Вторичный амилоидоз почек, печени, кишечника, надпочечников. Нефротический синдром, ХПНо, ДН_II.

3. а) суточная протеинурия, более 3,5 г/сут; б) ан.мочи по Зимницкому; в) проба Реберга; г) ионограмма (К⁺, Na⁺, Cl^-); д) УЗИ почек, надпочечников, органов брюшной полости (печень); е) биопсия слизистой оболочки прямой кишки (или биопсия почки); ж) проба с метиленовой синью; з) проба с конго красным; и) общий анализ мокроты на ВК, посев мокроты; к) Rg органов грудной клетки; л) бронхография.

4. Лечение: а) при высеве патогенной флоры – АБ-терапия; б) бронхолитическая терапия, муколитики, отхаркивающие препараты, позиционный дренаж; в) унитиол 5% р-р в/м 1-2 мл (с последующим увеличением дозы от 1 мл/сут до 5-10 мл) через каждые 2-3 мес.; г) колхицин 1,8-2 мг/сут; д) 80-120 г сырой печени/сут – 6-12 мес.; е) делагил 0,25-0,5 г/сут. длительно (при НС и ХПН) не целесообразно.

5. Диспансеризация: 2-4 раза в год уролог, терапевт 2 раза в год, другие специалисты – по показаниям. Ан.крови клинический и общий анализ мочи 2 раза в год; б/х исследования на сахар, холестерин, печеночные пробы, белковые фракции и др. – 1 раз в год. Др.исследования по показаниям.

№ 55.

1. а) артериальной гипертензии; б) мочевой; в) ХПН – астено-вегетативный, анемический; г) НК (левожелудочковая недостаточность); д) гломерулопатии.

2. Хронический гломерулонефрит, гипертонический вариант, активная фаза. ХПН IIА. Уремическая миокардиодистрофия. НК IIА – холангиопролиферативный?, фибропластический?

3. а) проба Реберга (↓ КФ, КР); б) протеинограмма; суточная потеря белка; в) ЦИК, титр комплемента, иммуноглобулины; ионограмма (К⁺, Na⁺, Cl^-), холестерин, β-ЛП; КЩС; д) R-графия грудной клетки; е) ЭХОКС; ж) УЗИ почек.

4. Лечение: а) гипотензивные; б) мочегонные; в) вазодиляторы; г) адсорбирующие кишечные препараты; энтеродез 1 г х 3 р. внутрь; д) активированный уголь 1 г. х 4 р., на 4-й день сорбит; е) при мезангиопролиферативном варианте – цитостатики.

№ 56.

1. а) болевой, мигренеподобный синдром; б) ХПН – анемический, азотемический; в) тубулоинтерстициальный.

2. Хронический интерстициальный нефрит. ХПН iА.

3. Доп. методы: а) ан.мочи по Зимницкому (↓ уд.веса); б) проба Реберга; г) КЩС; д) эл-ты крови.

4. Диета № 7, режим 3. Исключить прием анальгетиков, НПВП; симптоматическая терапия, коррекция электролитных нарушений.

5. Прогноз благоприятный. Диспансеризация по III группе. МСЭ – нетрудоспособны только при развитии ХПН более II.

№ 57.

1. а) мочевой; б) ХПН – анемический, азотемический, астенический, желудочно-кишечных нарушений, дизэлектролитемический, АГ, геморрагический;

2. Хронический гломерулонефрит, гипертонический вариант, медленнопрогрессирующее течение, ХПН_IIIА. Дизэлектролитемия. Анемия. НК IIА.

3. Доп. методы: а) проба Реберга; б) кальций, фосфор в крови; в) исследование глазного дна.

4. Лечение: диета №7; уменьшение белка в рационе; гипотензивные препараты, сорбенты; введение бикарбоната натрия, р-р глюкозы, инсулином в/в, креатинин 1,2 и ↑ - показание к гемодиализу.

5. МСЭ: больному показана II гр.инвалидности.

№ 58.

1. Мочевой по типу макрогематурии, безболевой.

2. Хронический гломерулонефрит, гематурический вариант, активная фаза. ХПНо.

3. Доп.методы: а) 3-хстаканная проба; б) моча на ВК; в) обзорная и в/в урография; г) биопсия почек, при отсутствии макрогематурии.

4. Лечение: режим, диета №7. Курантил – 225 мл/сут, в тяжелых случаях – ГКС (преднизолон).

5. Прогноз благоприятный относительно, при изолированной макрогематурии ХПН развивается через 25 лет. Диспансеризация.

№ 59.

1. Нефротический; хронической надпочечниковой недостаточности; мальабсорбция; гепатомегалия.

2. Хронический остеомиелит большеберцовой кости правой голени. Вторичный амилоидоз почек, надпочечников, печени, кишечника. Надпочечниковая недостаточность, нефротический синдром. ХПНо.

3. Доп.методы: проба Реберга, суточная протеинурия, ионограмма, ЭКГ, биопсия слизистой прямой кишки, R-грамма костей правой голени, кортизон крови, протромбин.

4. Режим 3, диета №7 (белок 1 г/кг/сут). Колхицин 2 мг/сут длительно, унитиол 5 мл, в/м – 1 мес; делагил 1 т. на ночь – длительно; вопрос операционного лечения. Заместительная терапия ГКС (преднизолон 5-7,5 мг/сут).

5. Диспансеризация: учитывая тяжелый труд рекомендуется II гр. инвалидности.

Эталоны ответов на задачи по пульмонологии.

№20.

1. Интоксикационно-воспалительный, поражения бронхов, уплотнения легочной ткани, дыхательной недостаточности.

2. Внебольничная атипичная пневмония с локализацией в нижней доле правого легкого, средней ст. тяжести. ДН 2.

3. Микоплазма, хламидии, вирусы.

4. Рентгенография грудной клетки, ОАК, ОАМ, ОА мокроты, бактериоскопия мокроты и ее посев, газовый состав крови.

5. Дезинтоксикационная терапия, антибиотики из группы макролидов или тетрациклин в течение 10 дней, аскорбиновая кислота.

№21.

1. Хронической коронарной недостаточности, острой коронарной недостаточности (в анамнезе), дыхательной недостаточности, сердечной недостаточности, гидроторакс, уплотнения легочной ткани, интоксикационно-воспалительный.

2. ИБС. Стенокардия напряжения. Постинфарктный кардиосклероз. НК 2б. Вторичная пневмония? Гидроторакс.

3. ЭКГ, рентгенография гр. клетки в прямой и боковой проекции, в латеропозиции, плевральная пункция с диагностической и лечебной целью при количестве жидкости более 1 см в латеропозиции, газовый состав крови, Эхо-КС.

4. Вероятно, у больной развилась пневмония на фоне ЗСН, либо госпитальная пневмония.

5. Необходимо дифференцировать с др. поражениями легких у больных с ЗСН, например ТЭЛА, кроме того, могут быть др. причины гидроторакса.

6. Лечение: вазодиляторы, мочегонные, ЦФ 2-3 + аминогликозид (на 7-8 дней) + метронидазол.

№22.

1. Поражения бронхов с бронхиальной обструкцией, ДН, правожелудочковой недостаточности, вторичной полицитемии.

2. Хронический обструктивный бронхит, стадия обострения. Хроническое декомпенсированное легочное сердце. Декомпенсированная ДН. Вторичная полицитемия. Стенокардия напряжения 2 ф. кл. НК 2 б.

3. ЭКГ, Эхо-КС, рентгенография грудной кл., газы крови, рН, ОА мокроты, бактериоскопия мокроты и ее посев, ОАМ.

4. А/б: амоксиклав (амоксициллин, ампициллин) или бисептол, бронхолитики: ипратропиум бромид + бета-адреномиметики, О₂ при рО₂ в крови менее 55 мм рт.ст., диуретики, нитраты, антагонисты Са при необходимости, кровопускание под контролем.

№23.

1. Поражение бронхов с их гиперреактивностью, ДН.

2. Бронхиальная астма, эндогенная, персистирующее течение, средней степени тяжести. ДН₁.

3. Динамика пик-флоу, либо индекса Тиффно в течение дня, суточный разброс ПЭП, ОАК, ОА мокроты.

4. Избегать триггеров, обучение в астма-школе. Симпатомиметики по требованию, ингаляционные ГКС 800 - 1200 мкг/сут (по беклометазону).

№24.

1. ДН по обструктивному типу, Бронхиальной обструкции с гиперреактивностью, Эмфиземы.

2. Бронхиальная астма, экзогенная (аспириновая), персистирующая, тяжелой степени тяжести. Тяжелый приступ. Декомпенсированная ДН.

3. ОАК, ОАМ, ЭКГ, ФВД, пик-флоу в течение суток и его динамика, суточный разброс ПЭП, газы крови, Нt, рН.

4. Удаление факторов-триггеров, прекращение приема НПВС и витаминов, содержащих тартразин, бета-стимуляторы 3 раза за час, затем 1 раз в час при непрекращении приступа, одновременно: эуфиллин 6 мг/кг в/в, затем 0,6 мг/кг/ч, + 60 мг/кг/сут перорально или 180 мг/кг/сут в/в, 02 интраназально. После стабилизации состояния, бета-стимуляторы, 60 мг/кг/сут преднизолон - до достижения ПЭП 70% от нормы или наилучшего показателя, затем - подбор базисной терапии ингаляционные ГКС 800 -2000мкг/сут + бета-адреномиметики по требованию и пролонгированные при необходимости.

№ 25.

1. ДН, интоксикационно-воспалительный, бронхиальной обструкции, эмфиземы. 2. Диагноз: Хронический обструктивный бронхит, стадия обострения. ДН 2-3.

3. Причина заболевания - курение.

4. Причина обострения - присоединение инфекции (гемофильная палочка, пневмококк, моракселла).

5. Антибактериальная терапия: амоксиклав или амоксициллин, или ампициллин, или бисептол, бронхолитики: ипратропиум бромид + бета-адреномиметики, муколитики, отказ от курения.

№ 26.

1. ДН, диссеминированного поражения легочной ткани, поражения миокарда.

2. Хронический? экзогенный аллергический альвеолит (легкое фермера). Хроническое легочное сердце, компенсированное. ДН.

3. Подтвердить или исключить другие ДПЛ известной этиологии: туберкулез и др. инфекции, РДСВ в анамнезе, лучевые воздействия, пневмокониозы, лекарственное поражение легких. Анализ преципитатов сыворотки к предполагаемым антигенам (актиномицеты), ФВД, РФ, антинуклеарные антитела, бронхоальвеолярный лаваж.

4. Профилактика контакта с предполагаемым антигеном, преднизолон 40 мг/кг/сут в течение 4-6 недель.

№27.

1. Интоксикационно-воспалительный, поражения плевры, ДН, уплотнения легочной ткани, затемнения легочной ткани.

2. Внебольничная, типичная, пневмония с локализацией в нижней доле правого легкого, средней степени тяжести. Декомпенсированная дыхательная недостаточность.

3. Пневмококк, другие штаммы стрептококка, стафилококк.

4. ОАК, ОАМ, Н1, ОА мокроты, бактериоскопия мокроты с окраской по Граму, посев мокроты, газы крови, рН.

5. Инфузионная терапия (дезинтоксикация, восполнение потерь жидкости с дыханием), ингаляции 02 при рО2 менее 60 мм рт. ст., антибиотики: ЦФ 2-3 + аминогликозид (не более 8 суток) + макролидный антибиотик (подход в зависимости от степени тяжести).

№ 28.

1. Бронхиальная астма, эндогенная, персистирующее течение, тяжелой степени тяжести. Астматический статус. Острая ДН.

2. Ингаляции бета-адреномиметиков каждый час или постоянно через небулайзер, нагрузочная доза эуфиллина 6 мг/кг в/в, затем в поддерживающей дозе 0,6 мг/кг/ч, преднизолон в/в 180 мг/сут, О₂ интраназально, инфузионная терапия кристаллоидами (глюкоза 5% + аскорбиновая кислота).

3. Ранее проводимое лечение не соответствовало ступени тяжести БА и было недостаточным. Необходимо назначение преднизолона 60 мг/кг/сут перорально + бета-адреномиметиков на период обострения, т.е. до момента достижения 70% от наилучшего ПЭП. Затем подбор базисной терапии соответственно тяжелой ступени: ингаляционные ГКС 800 - 2000 мкг/сут + бета-адреномиметики по требованию и пролонгированные бета-адреномиметики при потребности.

4. Прогноз сомнительный. Смертность при острой тяжелой астме высока.

5. Диспансерная группа 3.

№ 29.

1. Острой сосудистой недостаточности, обструкции верхних ДП; дыхательной недостаточности.

2. Анафилактический шок, развившийся после приема НПВС. Аллергический отек гортани.

3. А) Коникотомия, Б) Пункция 2-3 крупных вен, В) в/в струйно введение адреналина 1 -5 мл в разведении 1: 1000 с последующим введением 100 мл жидкости через эту же иглу, Г) в/в инфузия кристаллоидов (физ.раствор, 5% глюкоза) + преднизолон 60 мг в/в (для отсроченного эффекта).

4. Прогноз неопределенный: при своевременном оказании помощи - выздоровление, но возможен и летальный исход. В дальнейшем пациентка должна всегда иметь при себе адреналин. Диспансеризация по 3 группе.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ (Ревматология)

№ 40.

1. Малого сердечного выброса. Относительная недостаточность мозгового и коронарного кровообращения, поражение эндокарда.

2. Приобретенный порок сердца, стеноз аортального клапана (ревматический или склеротической этиологии). Гемодинамическая стенокардия. Синкопальное состояние в анамнезе. Нко.

3. ЭХОКС – уточняя природу порока (признаки перенесенного вальвулита или склероз аорты), уточнение градиента давления.

4. Показано оперативное лечение. До операции – малая доза В-блокаторов (профилактика внезапной смерти).

5. При оперативном лечении – благоприятный. Д.наблюдения – как б-го с оперированным сердцем.

№ 41.

1. а) сердечной недостаточности (левожелудочковой),

б) относительной недостаточности церебрального кровообращения (синкопа в анамнезе);

в) относительной коронарной недостаточности;

г) суставной анамнез, инфекц. – эпидемиологический;

д) поражение эндокарда.

2. Ревматизм? Неакт.фаза, сочетанный аортальный порок с преобладание стеноза, НК1.

3. ЭХОКС, ЭКГ, АСЛ-О.

4. Оперативное лечение. Для профилактики желудочковых нарушений ритма малые дозы В-блокаторов.

№ 42.

1. Сердечной недостаточности; суставной с внесуставными проявлениями (ахиллит), уретрит с дизурическими проявлениями (в анамнезе).

2. Б-нь Рейтера, урогенитальная форма, острое течение, акт. II, уретрит, сакроилеит. ФНСо.

3. Соскоб из уретры на хламидии, кровь на АТ, НLА-типирование, Rо-грамма сакро-илеального сочленения.

4. Доксициллин 0,1 х 2 - №24, в/суставное введение стероидов, ЛФК.

5. Временная нетрудоспособность на период болезни.

№ 43.

1. Сердечной недостаточности (НК IIА) с приступами сердечной астмы, интоксикационно-воспалительный, поражение эндокарда, кардиомегалия, анемический, внесердечные проявления (васкулит), мочевой.

2. Инфекционный эндокардит (первичный) хроническое течение. (Криптогенный) активность II. Сочетанный аортальный порок с преобладанием недостаточности. Экстрасистолия. НК II А с приступами сердечной астмы, анемия, васкулит, гломерулонефрит.

3. ЭКГ, ЭХОКС, УЗИ брюшной полости, АСЛ-О, посев крови.

4. Лечение не менее 2 антибиотиками (пенициллин 20-40 млн./сут, в/в, с аминогликозидами или цефалоспоринами II-III. Иммуностимуляция. Лечение анемии. Диуретики. Нитраты. Оперативное лечение – экстренное или плановое.

5. Прогноз – неопределенный: зависит от эффекта лечения. После операции – Д-наблюдение как б-го с искусственным клапаном сердца. Нетрудоспособен.

№ 44.

1. Есть признаки системности заболевания:

• температура, похудание, выпадение волос;

• суставной, анемический, мочевой, нефропатии, поражение миокарда;

• лимфаденопатия, спленомегалия;

• поражение плевры

• полинейропатия, миозит.

2. СКВ, подострое течение, акт. II. Артрит. Нефрит. Спленомегалия. Левосторонний плеврит? Кардит. Лимфаденопатия. Аллопеция. ХПНо.

3. Le-клетки, АНФ, Анти-ДНК, R-гр. гр.клетки, ЭКГ, УЗИ брюшной полости, почек.

4. Преднизолон 40-60 млн./сут., азатиоприн или циклофосфан, гепарин, НПВС, а/агреганты.

5. Неблагоприятный в связи с поражением почек. Стойкая утрата трудоспособности II гр. Наблюдение по III гр. Д-наблюдения.

№ 45.

1. а) синдром Рейна; б) дисфагии; в) астенический; г) поражение кожи (склеродерма); д) симптоматическая АГ; е) мочевой; ж) ХПН.

2. ССД, акт. II, хроническое течение с поражение сосудов (синдром Рейна), легких, почек. ДН I, ХПН I. Почечная АГ, НК I.

3. ЭКГ, ЭХОКС; R-графия легких, пищевода; анализ мочи по Нечипоренко, Зимницкому, суточная протеинурия; проба Реберга, биопсия кожно-мышечного лоскута.

4. - базисная терапия: купренил, преднизолон;

- лидаза, иАПФ, курантил, нифедипин.

5. Неблагоприятный, II группа инвалидности.

№ 46.

1. АГ; воспалительный; поражение периферической нервной системы; сердечной недостаточности: хр. коронарной.

2. Диагноз: УП, классический вариант, акт. II. Полинейропатия, коронарит. Гломерулонефрит. Систематическая АГ.

3. Биопсия, ангиография, ЭХОКС, ЭКГ – в динамике, коагулограмма, суточная протеинурия.

4. а) циклофосфан; б) иАПФ; в) антиагреганты; г) преднизолон.

5. Прогноз неблагоприятный. II гр. инвалидности.

№ 47.

1. а) миастенический (воспалительного типа); б) обтурационного ателектаза; в) кровохаркание; г) воспалительных изменений.

2. Центральный рак правого легкого. Вторичный дерматомиозит III степени акт-ти. Параорбитальный отек. Полимиозит. Миастенический синдром. Олефагия.

3. Бронхоскопия с биопсией. Миография. Анализ мокроты на атипичные клетки.

4. Лечение основного заболевания.

5. Неблагоприятный. Зависит от исходом лечения основного заболевания, II гр. инвалидности.

№ 48.

1. Суставной (стойкий, прогрессирующий, эрозивный); анемический; трофических нарушений; поражение плевры; уплотнение легочной ткани (рентген).

2. Ревматоидный артрит. Полиартрит. Медленно прогрессирующее течение. Акт. II степени с системными проявлениями (анемия, ревматоидные узлы, похудание). Стадия II. ФНС I ст.

3. РФ, R-ген суставов, ЭКГ, ан. мочи, печеночные пробы.

4. НПВС, показана базисная терапия (цитостатики, преднизолон).

Неблагоприятный. Стойкая утрата трудоспособности.

№ 49.

1. Артрит (стойкий, рецидивирующий, прогрессирующий) с внесуставными проявлениями (тофусы). Симптоматическая АГ, мочевой.

2. Подагра. Хр.течение, средней тяжести. Полиартрит. Подагрическая нефропатия (МКБ?), тубулоинтерстициальный нефрит. Симптоматическая АГ. ХПНо.

3. Кровь на мочевую кислоту, клиренс мочевой кислоты. R-графия суставов, в/в урография, УЗИ почек.

4. Индометацин, колхицин, аллопуринол, стол № 6.

5. При активном лечении благоприятный. Временная нетрудоспособность в период обострения. Стойкая при проявлении ХПН.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ (эндокринология)

ОТВЕТ №60.

1. Синдромы: - относительной, инсулиновой недостаточности (гипергликемия, анамнез); - нефротический; - воспалительный; - мочевой; - АГ

2. Диагноз: гестационный СД, декомпенсация. ОПГ-гестоз средней тяжести. Гестационный пиелонефрит. Беременность 32 недели, многоводиие.

3. Ан. крови общий (анемия), гликемический профиль ежедн. суточная глюкозурия в 3-х порциях + ацетон.,сут.протеинурия общ. белок 1, проба Амбурже (лейкоцитурия), посев мочи (бактериурия), проба Реберга F. Контроль массы тела и диуреза ежедн. АД- 3 р. в день.

4. Лечение: - компенсация гипергликемии, короткий инсулин (актранид, хумулин-R) по 6-8 ед. х Зр. п/к по гликемии.

- Санация мочевых путей.

- Лечение ОПГ-гестоза, диуретики, гипотензивная терапия.

- Возможен крупный плод с фетопатией (профилактика гипогликемии новорожденных, РДС). Родоразрешение кесаревым сечением в 38 нед.

- Отмена инсулина после родов, тест толерантности через 6 и 9 недель. У матери группа риска по СД II типа.

ОТВЕТ № 61.

1. Синдромы: - абсолютной инсулиновой недостаточности (гипергли­кемия, кетоацидоз, заболевание с детства); - диабетический микроангиопатии; артериальной гипертензии.

2. Диагноз: СД I типа, тяжелое течение, декомпенсация. Диабетическая микроангиопатия: полинейропатия н/конечностей, ангиоретинопатия II ст., нефропатия III (по Могенсону), ХПН-0. Беременность 12 недель, гестоз 1-й половины.

3. Ан.крови общий, суточная гликемия ежедневно, сут.глюкозурия + ацетон ежедн., сут. протеинурия (300-500 мг/сут), проба Реберга (норм.фильтрация и креатинин крови), биллирубин, трансаминазы). Консультация окулиста (в динамике), невропотолога.

4. Увеличить дозу короткого инсулина на 6 ед. (по гликемии). Примерная базис-боллюсная схема:

- ингибиторы АПФ - по АД;

- ангиопротекторы (трентал, солкосерил, пр-ты никотиновой кислоты);

- антиоксиданты.

5. Имеются абсолютные противопоказания к вынашиванию беременности-лабильный тяжелый сахарный диабет с прогрессир. микроангиопатией. Вероятность рождения ребенка по классификации White = 13%. Прерывание беременности по абсолютным медицинским показаниям.

ОТВЕТ № 62

1. Синдром абсолютной инсулиновой недостаточности.

- с. хр. гипергликемии;

- с. кетоацетоза;

- с. диабетической микроангиопатии, полинейропатии (диабетическая стопа), нефропатия.

2. Диагноз: СД ггипа тяжелое течение, стадия декомпенсации, кетоацидоз II. Диабетическая микроангиопатия, полинейропатия нижних конечностей: трофическая язва правой стопы. Диабетическая нефропатия 1\/ст. (по Могенсону). ХПН-1.

3. Дообследование: суточная гликемия, глюкозурия и ацетон в моче - в динамике, сут. протеинурия, проба Реберга, мочевина или креатинин I, липиды крови, протеинограмма, печеночные пробы, калий. Посев из язвы. ЭКГ, консультация окулиста - глазное дно, ангиохирурга.

4. Лечение: - перевод на короткий инсулин: Актрапид 46-50 ед./сут (5 инъекций). Возможно снижение дозы по гликемии при улучшении:

- антибактериальная терапия по посеву,

- ангиопротекторы в/в: трентал, пр-ты никотиновой кислоты, антиаггреганты, гепарин.

- актовегин.анаболики,

- антиоксиданты,

- дезинтоксикация, регидратация, пр-ты калия,

- физиотерапия, ГБО

5. Прогноз неблагоприятный. Прогрессирование нефропатии, развитие ХПН. Стойкая утрата трудоспособности, направление на МСЭК, определение группы инвалидности.

ОТВЕТ N63

Синдрмы: относительной инсулиновой недостаточности, диабетической макроангиопатии, коронарной недостаточности, поражение миокарда, артериальной гипертензии, ишемической стопы.

Диагноз: сахарный диабет 2-го типа, тяжелое течение, декомпенсация. Диабетическая макроангиопатия.

ИБС: атеросклеротический и постинфарктныйкардиосклероз, стенокардия напряжения II Ф.кл., НК - II ст. Гипертоническая болезнь II ст., средней тяжести. Облитерирующий атеросклероз сосудов н/конечностей, гангрена правой стопы, ХАН-IIIст.

Гликемия и глюкозурия в динамике, липидные фракции, проба Реберга, ЭХО-КС, допплерография н/конечностей.

Осмотр окулиста, сосудитого хирурга (показания к ампутации?), кардиолога.

Лечение: отменить сиофор /т.к. гипоксия/, добавить к манинилу диабетон 2-3 таб./сут., короткий курс простого инсулина по 6-8 ед. х 2-3 раза в сут. по гликемии.

Препараты выбора для лечения ИБО и ГБ: ингибиторы АПФ, верапамил, индапамид.

Ангиопротекторы (трентал, препараты гепарина и никотиновой кислоты). Улучшение трофики - солкосерил, актовергин, анаболики. Показана высокая ампутация правой ноги при выявлении критической ишемии (70-80% стеноза) на допплерографии или ангиографии.

Для оперативного лечения - перевод на короткий инсулин.

Прогноз неблагоприятный по осложнениям - прогрессирование ИБС (летальность до 32%), возможна ампутация.

Соответствует II гр. инвалидности

ОТВЕТ № 64

1. Гиперплазия щитовидной железы; гипофункция ЩЖ (поражение ЦНС, ССС, гипометаболизм).

2. Диагноз: Аутоиммунный тиреоидит, гипертрофический вариант (зоб Хашимото III ст). Первичный гипотериоз средней тяжести, декомпенсация.

3. Дообследованиежровь на ТТГ (тиреотропный гормон) - повыш.; липидные фракции - повыш.; сахар крови - пониж.; общий анализ крови - анемия; УЗИ ЩЖ; биопсия по показаниям.

4. Лечение: заместительная терапия Л-тироксин-100, (тиреотом, трийодтиронин 20 мкгр) - с постепенным повышением дозы до 1,6 мкгр\кг

5. Прогноз благоприятный при адекватной дозе тиреоидных гормонов - стойкая компенсация.

ОТВЕТ № 65

1. Гиперплазия щитовидной железы; гиперфункция ЩЖ (поражение ЦНС, симпатическая Н.С., ССС, ЖКТ, синдром гиперметаболизма); эндокринная офтальмопатия.

2.Диагноз: диффузно-узловой токсический зоб II ст., тиреотоксикоз III ст (тяжелый), тиреотоксическая миокардиодистрофия, мерцательная аритмия, НКIIст., эндокринная офтамопатия II-III ст.

3. Дообследование: анализ крови на ТЗ-Т4 - повыш., сахар крови повыш., УЗИ ЩЖ.

4. Лечение: мерказолил 5 мг 2 т. 4 р., преднизолон 5 мг- 40 мг/сут. и более, до 1 мг/кг, можно через день, пр-ты йода (р-р Люголя) 5 кап З р., на 2-3 недели до операции; в-блокаторы 40-120 мг/сут; подготовка к струмэктомии (показание -тяжелый тиреотоксикоз). 5. Прогноз зависит от исхода операции и восстановления ритма.

ОТВЕТ № 66

1. Гиперкортицизм: диспастические ожирения по муж. типу, гипертонический синдром, трофические нарушения (стрии, остеопороз), нарушение менструального цикла с гирсутизмом, гиперпродукция АКТГ.

2.Диагноз: болезнь Иценко-Кушинга средней тяжести, активная фаза в ст прогрессирования.

3. Дообследование: анализ крови на кортизол - повыш., ан.мочи на 17 КС и 17 КТС -повыш. (или кровь на тестерон- повыш.); большая проба Лидцла (с дексаметазонон 8 мг)-должна быть положительной, т.к. вторичный уровень поражения; КГ или ЯМР гипофиза (микроаденома?); УЗИ надпочечников (гиперплазия?)

4. Лечение: 1) Микроаденома гипофиза (АКТГ-продуцирующая) оперативное лечение, эффекта нет - облучение (протон или теле а -терапия), эффекта нет- ингибиторы стероидогенеза (клодитан, маммонит, эликтен), эффекта нет - 1 или 2-х сторонняя адренналэктомия.

2) Симптоматическая терапия.

5. Прогноз зависит от эффективности и осложнений лечения, возможны развитие пангипопитуитаризма или надпочечной недостаточности.

ОТВЕТ № 67

Синдром гипофункции коры надпочечников

а) ↓ м тела

б) ↓ АД

в) гиперпигментация

г) ЖКТ-нарушения

Диагноз: первичная хроническая надпочечниковая недостаточность средней тяжести, декомпенсация (вс-этиологии).

Анализ крови: на кортизол !, натрий !, калий!.

Проба с синактеном при субнорм, цифрах кортизола (180-200 нмоль/л) - отсутствие стимуляции кортизола до нормы (700-800 нмоль/л).

Заместительная терапия глюко- и минерлкортикоидами 3:1 или 2:1 (преднизолон, кортизон, кортинефф).

При компенсации состояния на подобранной заместительной терапии прогноз для жизни и ремиссии благоприятны

Гематология ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

Задача № 68

1. Ведущий синдром: анемический; а) анемия со сниженным цветовым показателем; б) гипохромная; в) микроцитарная; г) клинический эквивалент анемии - циркуляторно-гипоксический. Сидеропенический: а) нарушение трофики тканей; б) снижение процента насыщения трансферрина. С-м менорагии.

2. Предварительный диагноз: ЖДА, ср.ст. тяжести, постгеморрагическая. Миома матки.

3. Дополнительные методы исследования: а) ферритин сыворотки крови (снижение уровня); б) консультация гинеколога (заключение: миома матки 6-7 недель).

4. ДДЗ: а) с железоперераспределительной анемией. Окончательный диагноз: ЖДА. ср ст.тяжести, постгеморрагическая. Миома матки 6-7 недель.

5. Лечение: 1-й этап - купирование анемии (период насыщения). Базисная терапия: а) препараты железа. Актиферрин по 1 кап. 2 р/день - 1 мес. - 2 мес.; б) аскорбиновая кислота 0,05 по 2 т. 3 раза в день - 1 мес.; в) диета травы. 2-й этап - поддерживающая терапия преп. железа (после нормализации Нb в теч. 2-3 мес. в дозе в 2 р. меньше, чем в период насыщения). 3-й этап - противорецидивная терапия - преп. железа (актиферрин по 1 к. в день ежемесячно после менструации в теч. 7-10 дн. Диета трав).

6. Прогноз: благоприятный. Диспансерное наблюдение - 4 р. в год.