Диагностика хронического гломерулонефрита

Клинический диагноз ставят на основании типичной клинической картины (нефротического синдрома, протеинурии, гематурии, артериальной гипертензии), данных лабораторных исследований, позволяющих установить активность гломерулонефрита и оценить функциональное состояние точек. Только проведение гистологического исследования почечной ткани позволяет установить морфологический вариант гломерулонефрита. При этом необходимо оценить наличие показаний к проведению биопсии почек, от результатов которой могут зависеть выбор дальнейшей тактики лечения и прогноз заболевания.

Показания к проведению биопсии почек у детей с хроническим гломерулонефритомние

Клинический синдром или заболевание	Показания для биопсии почек
Нефротический синдром	СРНС НС на первом году жизни Вторичный НС
Протеинурия	Персистирующая протеинурия >1 г за сут Снижение функций почек Подозрение на системную или семейную патологию
Острый нефритический синдром	Прогрессирование заболевания через 6-8 нед от манифестации (нарастание протеинурии, стойкая артериальная гипертензия, снижение функций почек)
Хроническая почечная недостаточность	Для уточнения характера поражения почек в целях уточнения прогноза заболевания после заместительной терапии (в начальной стадии хронической почечной недостаточности и при отсутствии уменьшения размеров обеих почек)
БПГН	Во всех случаях
Системные заболевания: васкулиты, волчаночный нефрит	Для уточнения диагноза Снижение функций почек
Гематурия	Подозрение на наследственную патологию почек Длительная гломерулярная гематурия Протеинурия >1 г за сут

Морфологический субстрат минимальных изменений - нарушения структуры и функции подоцитов, выявляемые при ЭМ нефробиоптата, приводящие к потере зарядной селективности ГБМ и к возникновению протеинурии. Депозитов иммуноглобулинов в гломерулах нет. У части больных с НСМИ процесс трансформируется в ФСГС.

Морфологические характеристики ФСГС:

фокальные изменения - склероз отдельных клубочков;

сегментарный склероз - склероз нескольких долей клубочка;

глобальный склероз - полное поражение клубочка.

При ЭМ нефробиоптата выявляют диффузную потерю «малых» отростков подоцитов. При иммунофлюоресценции в 40% случаев выявляют свечение IgM сегментарного характера в поражённых гломерулах. В настоящее время выделяют 5 морфологических вариантов ФСГС (в зависимости от топического уровня поражения гломерул): типичный (неспецифический), сосудистый (в зоне сосудистой ножки), клеточный, канальцевый (канальцевая сторона клубочка), коллапсирующий.

Как лечится хронический гломерулонефрит?

Цели лечения хронического гломерулонефрита

Терапевтическая тактика при хроническом гломерулонефрите у детей включает патогенетическое лечение с использованием глюкокортикостероидов и, по показаниям, иммуносупрессантов, а также проведение симптоматической терапии с применением диуретиков, гипотензивных средств, коррекцию осложнений заболевания.

У детей с врождённым или инфантильным нефротическим синдромом до применения глюкокортикоидной и иммуносупрессивной терапии необходимо проведение нефробиопсии. Раннее выявление причин развития врождённого и инфантильного нефротического синдрома позволяет избежать необоснованного назначения иммуносупрессивной терапии. При подозрении на генетическое заболевание у ребёнка с врождённым и инфантильным нефротическим синдромом показано проведение молекулярно-генетического исследования в целях идентификации возможных мутаций в генах, участвующих в формировании органов мочевой системы, в том числе кодирующих белки щелевой диафрагмы.

Показания к госпитализации

При хроническом гломерулонефрите у детей госпитализация целесообразна в следующих случаях.

При ЧРНС или СЗНС для назначения иммуносупрессивной терапии в целях отмены преднизолона и коррекции токсических осложнений.

При СРНС в целях проведения нефробиопсии для установления морфологического варианта хронического гломерулонефрита, а также для проведения патогенетической иммуносупрессивной терапии с индивидуальным подбором дозы препарата.

При неконтролируемом характере артериальной гипертензии, требующей проведения суточного мониторирования артериального давления с индивидуальным подбором комбинированной гипотензивной терапии.

При снижении функционального состояния почек для дифференциальной диагностики с различными вариантами хронического гломерулонефрита, проведения нефропротективной терапии.

Для мониторирования активности хронического гломерулонефрита и функционального состояния почек при использовании иммуносупрессивной терапии в целях оценки эффективности и безопасности лечения.

Немедикаментозное лечение хронического гломерулонефрита

При наличии нефритического или нефротическом синдроме больные хроническим гломерулонефритом должны соблюдать постельный режим до нормализации артериального давления, исчезновения или значительного уменьшения отёчного синдрома. При улучшении самочувствия, снижении артериального давления и исчезновении отёков режим постепенно расширяют.

На этот же период времени в диете ограничивают жидкость и поваренную соль в целях уменьшения отёчного синдрома и артериальной гипертензии. Жидкость назначают по диурезу предыдущего дня с учётом экстраренальных потерь (примерно 500 мл для детей школьного возраста). С нормализацией артериального давления и исчезновением отёчного синдрома постепенно увеличивают потребление соли, начиная с 1,0 г/сут. У больных с признаками почечной недостаточности острого периода ограничивают также поступление белка животного происхождения на период не более 2-4 нед для уменьшения азотемии, протеинурии и гиперфильтрации.

При малосимптомном течении хронического гломерулонефрита и у детей с гематурической формой хронического гломерулонефрита обычно нет необходимости в ограничении режима и диеты. Используют печёночный стол (диета № 5 по Певзнеру).

Аглютеновая диета с исключением продуктов, богатых злаковым белком глютеном (все виды хлеба, макаронные изделия, манная, овсяная, пшённая, пшеничная крупы, сладости из пшеничной и ржаной муки) можно применять у больных с IgA-нефропатией только при наличии антител к антигенам глиадинсодержащих (плотен содержащих) продуктов. При этом не доказан выраженный положительный эффект на функциональное состояние почек.

Медикаментозное лечение хронического гломерулонефрита

Терапия хронического гломерулонефрита зависит от особенностей клинического течения, чувствительности к глюкокортикостероидам при наличии нефротического синдрома, морфологического варианта патологии и степени нарушения функций почек.

Активная терапия включает:

1) средства, направленные на подавление иммунного воспаления (глюкокортикостероиды и/или цитостатики);

2) противовоспалительное воздействие (ацетилсалициловая кислота, индометацин, бруфен);

3) препараты, улучшающие микроциркуляцию в почках (антикоагулянты: прямые — гепарин и непрямые — фенилин; антиагреганты — курантил). Глюкокортикостероиды противопоказаны при развитии почечной недостаточности. Симптоматическая терапия проводится по тем же принципам, что и при остром гломерулонефрите.