Хронический пиелонефрит  — хронический неспецифический инфекционно-воспалительный процесс с преимущественным и первоначальным поражением интерстициальной ткани, чашечно-лоханочной системы и канальцев почек с последующим вовлечением клубочков и сосудов почек.

Эпидемиология

Заболеваемость хроническим пиелонефритом составляет 8 случаев на 1000 населения. Распространенность – от 6 до 30 % населения (по данным аутопсии), в структуре нефрологических заболеваний – до половины всех случаев. Особенности по полу, возрасту. Женщины болеют чаще, чем мужчины, девочки в возрасте от 2 до 15 лет в 6 раз чаще мальчиков. Почти такое же соотношение между мужчинами и женщинами в молодом и среднем возрасте. В пожилом возрасте пиелонефрит возникает у мужчин чаще, чем в молодом, вследствие доброкачественной гиперплазии предстательной железы, и распространенность его выше, чем у женщин. Причинами большей частоты хронического пиелонефрита у женщин являются особенности анатомического строения уретры (она более широкая и короткая, что облегчает проникновение инфекции в мочевыводящие пути), расположение уретры вблизи влагалища; дефлорация и нередко сопутствующие ей травматизация и инфицирование уретры; вульвовагинит (при этом возможно инфицирование мочевыводящих путей). Кроме того, при беременности развиваются следующие предрасполагающие к пиелонефриту обстоятельства: сдавление мочевыводящих путей увеличенной маткой; расширение и гипотоническая дискинезия мочеточников и лоханок. В моче беременных интенсивность роста бактерий в 2 раза больше, чем в моче небеременных женщин, возможно, в силу какого-то гипотетического фактора, угнетающего рост микроорганизмов. Ранний послеродовый период предрасполагает к проникновению инфекции в мочевыводящие пути. Применение гормональных контрацептивных средств может способствовать развитию дискинезии мочевыводящих путей и тем самым предрасполагать к развитию хронического пиелонефрита.

Классификация инфекций мочевыводящих путей.

По локализации инфекции мочевыводящих путей подразделяют на инфекции верхних (пиелонефрит, абсцесс и карбункул почек, апостематозный пиелонефрит) и нижних отделов мочевыводящих путей (цистит, уретрит, простатит). Внебольничные (возникают в амбулаторных условиях) и нозокомиальные (развиваются после 48 ч пребывания пациента в стационаре) инфекции мочевыводящих путей.

Классификация пиелонефрита Первичный - развившийся в здоровой почке без нарушения уродинамики, и вторичный -  на фоне заболевания почки, или нарушений уродинамики (стриктура мочеточника, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, мочекаменная болезнь, атония мочевыводящих путей, рефлюксные дискинезии). Фазы течения: обострение (активный пиелонефрит) и ремиссия (неактивный пиелонефрит). По локализации: односторонний, двусторонний. Этиология Неосложненные инфекции мочевыводящих путей более чем в 95 % случаев вызываются одним микроорганизмом, наиболее часто из семейства Enterobacteriaceae. Основным возбудителем является Е. coli — 80-90 %, гораздо реже S. saprophyticus (3—5 %), Klebsiella spp., P. mirabilis и др. При осложненных инфекциях мочевыводящих путей частота выделения Е. coli уменьшается, чаще встречаются другие возбудители — Proteus spp., Pseudomonas spp., Klebsiella spp., грибы (преимущественно С. albicans при сахарном диабете). Карбункул почки (кортикальный абсцесс) в 90 % вызывается S. aureus. Основными возбудителями апостематозного пиелонефрита, абсцесса почки с локализацией в медуллярном веществе являются Е. coli, Klebsiella spp., Proteus spp.

Этиологическая структура пиелонефрита (в %)

Микроорганизм	Условия возникновения заболевания
	вне стационара	в стационаре вне ОРИТ	ОРИТ
Escherichia coli	75	42	24
Proteus spp.	8	6	5
Klebsiella, Enterobacter	6	15	16
Enterococcus spp.	3	15	23
Staphylococcus spp.	3	7	5
Streptococcus spp.	<1	<1	<1
Pseudomonas aeruginosa	<1	7	17
Другие грамотрицательные	5	8	10

 Факторы риска

• Пол и половая жизнь.

• Беременность.

• Обструкция мочевых путей. Любое препятствие отоку мочи - опухоль, стриктура, камень, аденома предстательной железы - провоцирует инфекции мочевых путей и спocобны привести к гидронефрозу.

• Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря. Нарушение иннервации мочевого пузыря, например, при травме спинногo мозга, спинной сухотке, рассеянном склерозе и caxapном диабете может сочетаться с инфекцией мочевых путей. Риск инфекции особенно высок при наличии мочевого катетера и длительном застое мочи в мочевом пузыре.

• Пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Под пузырно-мочеточниковым рефлюксом понимают заброс мочи из мочевогo пузыря в мочеточники и, реже, в почечную лоханку. Анатомические дефекты устьев мочеточников облегчают проникновение бактерий в верхние мочевые пути.

• Вирулентность возбудителя. Вероятность развития инфекции до и после проникновения в мочевой пузырь микроорганизмов зависит от факторов вирулентности последнего. Например у Escherichia соli лишь штаммы определенных О-, Н- и К серогрупп обладают факторами вирулентности, необходимыми для возникновения внебольничных инфекций мочевых путей. Все они продуцируют гемолизин и обладают рядом других уропатогенных свойств.

• Генетические факторы. Появляется все больше данных о наслeдственной предрасположенности к инфекциям мочевых путей. Число и тип рецепторов эпителиальных клеток, к которым прикрепляются бактерии, определены генетически, по крайне мере, отчасти. Многие рецепторы представляют собой антигены эритроцитов, которые экспрессируются на клетках эпителия мочевых путей.

Основные патогенетические факторы:

• проникновение инфекции в почку

Инфекция проникает в почку тремя путями: •гематогенным; •восходящим или уриногенным путем; •восходящим по стенке мочевых путей. Вероятность развития заболевания  определяется вирулентностью возбудителя, числом проникших бактерий и состоянием местных и общих защитных механизмов. Мочевые пути - это единая структура, заполненная мочой от почечной лоханки до мочеиспускательного канала. Чаще всего возбудители попадают в мочевой пузырь восходящим путем из мочеиспускательного канала. Далее они могут попадать в верхние мочевые пути, и, вероятно, именно так возникает большинство случаев острого пиелонефрита. Восходящий или уриногенный путь инфицирования почки по просвету мочеточника из мочевого пузыря возможен при наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса, а также при пиелоинтерстициальном рефлюксе, когда инфекция проникает уриногенно из лоханки в паренхиму почки. Кроме того, инфекция из лоханки может проникать в ткань почки через поврежденную форникальную зону (форникальный рефлюкс) или по мочевыводящим канальцам (тубулярный рефлюкс). В норме проникшие в мочевой пузырь бактерии быстро исчезают - отчасти из-за разведения и вымывания с мочой, отчасти благодаря антимикробным свойствам мочи и слизистой мочевого пузыря. Моча обладает бактериостатическим и бактерицидным действием из-за высокого уровня мочевины и высокой осмолярности. Антимикробные свойства присущи и секрету предстательной железы. Кроме того, в стенке мочевого пузыря содержатся нейтрофилы, способные к фагоцитозу. Роль антител, которые образуются в стенке мочевого пузыря, пока неизвестна. К пиелонефриту может привести и гематогенное распространение инфекции. Это чаще случается у ослабленных больных - либо на фоне иммуносупрессивной терапии, либо на фоне хронических заболеваний. Staphylococcus spp. и Candida spp. могут проникнуть в почку с кровью из первичного очага инфекции, расположенного в костях, коже, эндотелии или где-то еще.

• Непосредственное влияние возбудителей на почку

 Возбудители пиелонефрита, в частности, кишечная палочка, выделяют активные эндотоксины, оказывающие общее и местное токсическое действие. Имеет значение и непосредственное внедрение инфекционного агента в ткань почки. Микроорганизмы, осевшие в сосудистых петлях почечных клубочков, вызывают дегенеративные изменения эндотелия капилляров клубочков с нарушением проницаемости, воспалительный процесс с образованием лейкоцитарных инфильтратов в межуточной ткани, при этом происходят дегенеративные и деструктивные изменения стенок канальцев, проходящих в зоне воспалительной инфильтрации, через которые лейкоциты попадают в просвет канальцев и далее в мочу. При длительном течении воспалительного процесса разрастается соединительная ткань, развитие фиброза со временем приводит к развитию сморщенной почки. Вирулентность грамотрицательной флоры, в первую очередь кишечной палочки и протея, обусловлена их способностью прилипать к эпителию мочевыводящих путей и продвигаться по ним вверх против тока мочи, противодействовать фагоцитозу и выделять эндотоксин. Способность флоры к адгезии зависит от гликопротеидных ворсинок (фимбрий) бактерий и Х-адгезина (нефимбриального фактора адгезии). Фимбрии представляют собой отростки, состоящие из повторяющихся белковых молекул. Эти белки выполняют функции специфических рецеп­торов к клеткам уроэпителия. Высокой чувствительностью и тропизмом к клеткам мочевого пузыря обладают фимбрии I типа, к клеткам мочеточников и почечных лоханок — Р-фимбрии. Функция Х-адгезина заключается в замещении Р-фимбрий при их отсутствии.

• Нарушение уродинамики и лимфооттока

Все процессы, препятствующие свободному оттоку мочи, способствуют задержке мочи, повышению давления в мочевых путях и развитию хронического пиелонефрита. При нарушении оттока мочи повышается гидростатическое давление в чашечно-лоханочной системе и канальцах почки, и развиваются лоханочно-почечные рефлюксы. При повышении давления в лоханке (при переполнении ее мочой) происходит сдавление тонкостенных почечных вен, в свою очередь это приводит к венозному стазу и далее к расстройству крово- и лимфообращения в почке. В конечном итоге развивается венозное полнокровие, возникает отек стромы, повышается внутрипочечное давление, нарушается трофика тканей почек, снижается сопротивляемость ткани почки инфекции. Таким образом, нарушение оттока мочи с последующим развитием рефлюксов (пузырно-мочеточникового, мочеточниково-лоханочного, лоханочно-почечного) способствует проникновению инфекции в почку, размножению в почечной ткани бактерий.

• Роль иммунных механизмов в развитии хронического пиелонефрита

В настоящее время имеется ряд доказательств роли иммунных механизмов в патогенезе хронического пиелонефрита: •связь развития хронического пиелонефрита с носительством антигенов локуса А1, A3 системы HLA-антигенов, которая, как известно, тесно взаимодействует с иммунной системой; •у 86% больных с морфологически подтвержденным пиелонефритом и у 100% больных в активной фазе обнаруживаются бактерии, покрытые антителами к ним; •антигенная общность кишечной палочки и белков почки, это создает условия для развития аутоиммунных реакций; •обнаружена способность кишечной палочки экспрессировать специфические рецепторы, которые в свою очередь определяют уровень воспалительного ответа; •наличие антител к Р-фимбриям кишечной палочки в крови больных.

• Генетическая предрасположенность

Хронический пиелонефрит — заболевание с генетической предрасположенностью. Генетический дефект проявляется большей плотностью рецепторов слизистой оболочки мочевыводящих путей к микробному агенту — возбудителю пиелонефрита (чаще всего к кишечной палочке), а также наличием типов HLA-антигенов локуса А, предрасполагающих к развитию хронического пиелонефрита. В условиях генетической предрасположенности при наличии нарушений уродинамики, рефлюксов и мочевой инфекции развивается застой мочи и проникновение в почечную ткань, как инфекционного агента, так и иммунных комплексов, содержащих антитела к нему. Под влиянием поступления в почечную ткань инфекционного агента и иммунных комплексов развивается хронический пиелонефрит как иммунное воспаление почечной ткани, формируется воспалительный инфильтрат, клетки которого продуцируют провоспалительные цитокины, что способствует развитию хронического воспаления в тубуло-интерстициальной зоне и чашечно-лоханочной системе.