3. Анамнез жизни

Место рождения. Климатические факторы и их изменение в течение жизни. Особенности физического и умственного развития. Образование. Когда начал самостоятельный труд. Профессия и профессионально-производственные условия. Основная профессия, се изменения. Продолжительность рабочего дня. Рабочее помещение: освещение, особенности воздуха, термические влияния и т. д. Продолжительность действия неблагоприятных профессиональных факторов, положение во время работы (рабочая поза), чрезмерное физическое или умственное напряжение. Материальная обеспеченность.

Жилищные условия (метраж, освещенность, наличие коммунальных удобств и т. п.). Режим питания и характеристика его (домашнее, в столовой и т. д.). Личный гигиенический режим (утренняя и производственная гимнастика, прогулки, спорт). Особенности отдыха.

Перенесенные заболевание и травмы (контузия, ранение) и особенности их течения. Следует отметить и нервно-психические травмы. Особого внимания заслуживает период войны (военная служба, участие в боях, обстрелах, голодание).

Привычные интоксикации: злоупотребление табаком и алкоголем, как часто и с какого возраста, употребление наркотиков.

Семейная жизнь: время женитьбы (замужества), здоровье детей.

Гинекологический анамнез. Для женщин — начало менструаций, их регулярность и продолжительность, число беременностей, родов, абортов. При наличии климакса —его проявления.

Наследственность. Здоровье и причина смерти родителей, братьев, сестер (особое внимание, обратить на патологию, имеющую значение для заболевания больного).

Аллергологический анамнез: переносимость лекарств, наличие аллергических реакций (вазомоторного ринита, крапивницы, отека Квинке и др.) и причины, их вызывающие.

Эпиданамнез: перенесенные желтухи, гемотрансфузии, инъекции лекарств, выезд за пределы города в течение последних 6 месяцев, контакт с инфекционными больными характер стула, инфекции кишечные, ВИЧ, венерические заболевания, туберкулез.

Страховой анамнез: длительность последнего больничного листка, общая продолжительность больничных листков по данному заболеванию за календарный год. Наличие и группа инвалидности.

4. Данные объективного исследования больного

Оценка тяжести состояния Общий вид больного. Сознание. Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное, с его особенностями). Телосложение (правильное, наличие сколиоза или других деформаций грудной клетки, особенности строения черепа и т. д.). Рост. Вес. Тип конституции (нормостеник, астеник, гиперстеник).

Кожа и слизистые оболочки: окраска (бледность, синюшность, желтушность, пигментация), сыпи, рубцы, изъязвления, сосудистый рисунок, волосяной покров (выпадение волос, недостаточное или чрезмерное оволосение и его распределение), исхудание, ожирение, отеки.

Лимфатические узлы: их величина, консистенция, болезненность, подвижность, спаянность с кожей, зев, миндалины.

Опорно-двигательный аппарат: степень развития мышц, их тонус, активная и пассивная подвижность суставов, их деформа­ция, припухлость, болезненность, ограничение функции.

Исследование щитовидной железы: величина, наличие узлов, консистенция, пульсация. Глазные симптомы (экзофтальм, симптомы Грефе и Мебиуса),

Система органов кровообращения: пульс, его частота, ритм, напряжение, наполнение, высота пульсовой волны. Сравнение пульса правой и левой руки.

Осмотр и ощупывание доступных пальпации артерий в различных областях тела (височных, сонных артерий и артерий верхних и нижних конечностей).

Артериальное давление. Состояние вен, осмотр и ощупывание вен, пульсация яремных вен (венный пульс), венозные коллатерали брюшной и грудной стенки. Варикозное расширение вен.

Осмотр и ощупывание сердечной области. Выпячивание области сердца (сердечный горб).

Верхушечный толчок, его локализация, сила и протяженность, сердечный толчок, надчревная пульсация. Перкуссия границ относительной и абсолютной сердечной тупости (по межреберьям). Аускультация во всех пяти точках выслушивания сердца. Сила, характер, ритм, расщепление и раздвоение тонов, акценты. Шумы: их характер (систолический, пресистолический, диастолический), локализация, сила, тембр, проведение шумов. Изменение шумов после физического напряжения и при перемене положения тела. Шум трения перикарда.

Система органов дыхания: форма грудной клетки, ее деформация или асимметрия. Состояние межреберий, западение отдельных частей грудной клетки. Состояние дыхания (равномерность движения грудной клетки при дыхании, отставание той или иной половины). Глубина, ритм, частота дыхания в минуту. Одышка и ее характер.

Ощупывание ребер, грудины, межреберных промежутков (припухлость, деформация, болезненность). Определение голосового дрожания.

Сравнительная перкуссия легких, характер перкуторного тона в различных симметричных отделах легкого. Перкуторное определение нижней границы легочного звука слева и справа по опознавательным линиям. Определение активности экскурсии нижнего края легких при максимальном вдохе и максимальном выдохе (в сантиметрах). Ширина легочных полей по Кренигу.

Аускультация легких: характер дыхательных шумов, хрипы, их локализация, количество, характер (сухие и влажные), крепитация, шум трения плевры.

Система органов пищеварения и брюшной полости. Осмотр полости рта и зева (язык, зубы, десны, нёбо).

Живот—участие в акте дыхания, форма, симметричность, особенности кожи живота, выбухание брюшной стенки в отдельных областях, вздутие, грыжи, расхождение прямых мышц, состояние пупка. Видимая перистальтика.

Поверхностная пальпация живота: в подложечной области, в подреберьях, в боковых и центрально-нижних отделах. Определение болезненности: общей, в различных отделах и точках живота, а также зон повышенной чувствительности. Определение наличия свободной жидкости в брюшной полости в различных положениях больного: феномен флюктуации. Глубокая паль­пация кишечника и желудка (контуры, подвижность, уплотне­ние, плеск, урчание).Симптом Щеткина-Блюмберга.

Пальпация печени и определение степени ее выступания из-под ребер, консистенция, болезненность, характер края, определение размеров печени по Курлову, Наличие пульсации печени.

Пальпация желчного пузыря. Симптомы Мерфи, Ортнера, Мюсси.

Селезенка: перкуторное определение ее границ по Курлову. Пальпация селезенки (выстояние нижнего полюса из-под реберной дуги, плотность, болезненность, характер края).

При исследовании поджелудочной железы проводится глубокая пальпация в холедохо-панкреатико-дуоденальной зоне и в области между пупком и левым подреберьем (по Гротту).

Система мочевыделения: пальпация почек, их форма, величина, поколачивание по поясничной области, смещаемость.

Нервная система: психическое состояние. Вегетативная нервная система (побледнение кожи или покраснение, похолодание конечностей, акроцианоз, слюнотечение, потливость).

Особенности походки. Зрачковые, сухожильные и кожные рефлексы. Патологические рефлексы. Тремор.

5. Предварительный диагноз

После изложения анамнеза и данных объективного исследования формулируется предварительный диагноз. Он должен логически вытекать из уже известных фактов, полученных при сборе анамнеза и объективных проявлений болезни.

В формулировке предварительного диагноза должны быть выделены: основное заболевание, сопутствующие и осложнения.

6. План обследования больного

Для установления окончательного диагноза и проведения дифференциального диагноза составляется подробный план обследования (указывается перечень необходимых лабораторных и инструментальных исследований, хирургических манипуляций).

7. Данные лабораторных и инструментальных исследований и заключения консультантов

8. Формулировка окончательного клинического диагноза

Основное заболевание.

Сопутствующие.

Осложнения.

9. Дифференциальный диагноз и обоснование клинического диагноза

Этот раздел истории болезни является наиболее важным, так как в нем студент должен показать ход клинического мыш­ления.

Анализу и синтезу должны подвергаться не только жалобы, анамнез и объективные данные, но и результаты лабораторного и инструментального исследований. За основу берется один из ведущих симптомов, обнаруженный у данного больного, и затем последовательно сопоставляются все заболевания, при которых встречается данный симптом. Сравнивая клиническую картину сходных заболеваний с проявлениями болезни у курируемого больного, путем исключения студент приходит к определенному выводу о характере заболевания. Затем, используя метод доказательства, опираясь на результаты полного обследования, формулируется окончательный диагноз.

Окончательный диагноз излагается как можно полнее, он должен быть построен по этиопатогенетическому принципу, отражать органопатологию и функциональные изменения. Например, диагноз больного с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей может быть сформулирован так: «Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Окклюзия левой поверхностной бедренной артерии. Хроническая ишемия 2 Б стадии».