Кафедра факультетской хирургии СЗГМУ им . И.И.Мечникова
15 Павильон.
Зав. кафедрой проф. Земляной В.П.
Преподаватель - ________________
СХЕМА АКАДЕМИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Паспортная часть: фамилия, имя, отчество больного, возраст, профессия.
Жалобы: основные, на момент сбора анамнеза, остальные в разделе анамнеза заболевания.
Опрос по системам органов.
Анамнез данного заболевания.
Анамнез жизни.
Данные объективного обследования.
Предварительный диагноз (формулировка), Основное заболевание. Сопутствующее. Осложнения.
План обследования.
Данные лабораторных и инструментальных исследований, заключения консультантов.
Клинический диагноз (формулировка). Основное заболевание. Сопутствующие. Осложнения.
Обоснование клинического диагноза и дифференциальный диагноз.
Этиология и патогенез (с учетом конкретных факторов, вызвавших заболевание у данного больного).
Варианты лечения (хирургического или консервативного) и его обоснование
Предоперационный эпикриз
Протокол операции
Патологоанатомические изменения в органах (предполагаемые у больного по клиническим данным).
Прогноз.
Профилактика (возникновения и рецидивов болезни).
Эпикриз.
Литература; использованная для написания истории болезни.
ПЛАН КЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
1. Жалобы
После вопроса больному о его жалобах, ему предоставляется возможность самостоятельно изложить все свои ощущения и переживания. Далее куратором задаются отдельные вопросы, при помощи которых подробнее выясняются и детализируются отдельные жалобы больного.
Расспрос ведется по следующей схеме: характер и время появления патологических ощущений, их продолжительность. При жалобах на боли соответствующими вопросами выясняется:
1) локализация боли, место отражения боли (иррадиация),
2) время появления болей (днем, ночью), их длительность (постоянные, приступообразные),
3) интенсивность боли (сильная, слабая, острая, тупая, мешает или не мешает сну, работе и т. д.)
4) характер боли (колющая, режущая, пульсирующая и т. д.)
5) причина, вызывающая боль (движение, определенное положение тела, дыхание, прием пищи, нервное состояние и т. п.),
6) сопутствующие явления (ощущение нехватки воздуха, сердцебиение, тошнота, полиурия и т. д.),
7) нарушение общего состояния (слабость, понижение работоспособности, потеря сна, раздражительность и т. д.)
Далее, независимо от характера основных жалоб, с помощью наводящих вопросов следует провести детальный опрос о состоянии остальных систем организма (исключая систему, состояние которой описано в основных жалобах).
При отсутствии у больного жалоб в момент опроса излагаются жалобы, с которыми больной поступил в клинику.
2 . Опрос по системам органов
1. Сердечно-сосудистая система: одышка, сердцебиение, отеки, боли в левой половине грудной клетки и пр.
2. Дыхательная система: одышка, кашель, боли в грудной клетке, характер мокроты.
3. Система пищеварения: нарушение аппетита, диспепсические явления, характер стула, боли и животе, их локализация, иррадиация, длительность.
4. Мочевыделительная система: дизурические явления, боли в поясничной области, изменения характера мочи.
5. Нервная система: работоспособность, уравновешенность нервных процессов, раздражительность, поведение в трудовой обстановке, характер сна (легко ли засыпает, глубина сна, сколько часов спит подряд, легко ли просыпается, прибегает ли к снотворным и наркотикам).
Примечание: записываются только патологические отклонения.
Анамнез данного заболевания
Начало болезни: когда и как началось заболевание, внезапно или постепенно, каковы боли его первые проявления, значение условий внешней среды (профессиональных, бытовых, климатических факторов).
Состояние больного непосредственно перед заболеванием: имелись ли психические травмы, переутомление, термические влияния, погрешности в диете, возможности заражения, предполагаемая причина заболевания.
Течение заболевания, последовательность проявления и развития различных симптомов, периоды обострения и ремиссии.
Результаты проведенных ранее исследований: лабораторные анализы, рентгенологические и ЭКГ-данные и т. д.
Способы лечения, применявшиеся до поступления в клинику: медикаментозные, хирургические, физиотерапевтические, санаторно-курортные, диетические и их эффективность.
Непосредственные причины данной госпитализации: ухудшение состояния, безуспешность предыдущего лечения, поступление в порядке неотложной помощи, уточнение диагноза.
Изменение в самочувствии больного за время пребывания в клинике.